王強主任中醫師平脈辨證應用黃連溫膽湯加減治療OSAHS的經驗研究*

指 導 張 晶(唐山 063210)

華北理工大學

王強主任中醫師平脈辨證應用黃連溫膽湯加減治療OSAHS的經驗研究*

指 導王強△張 晶(唐山 063210)

華北理工大學

黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》，是清熱化痰的常用方劑。王強主任中醫師應用黃連溫膽湯治療阻塞性睡眠呼吸暫停低氣綜合征(OSAHS)的經驗頗豐，研究總結王強主任中醫師應用黃連溫膽湯加減治療OSAHS的脈證標準和加減化裁方法經驗，為臨床治療OSAHS提供一有效安全的方法。

黃連溫膽湯；王強；平脈辨證；阻塞性睡眠呼吸暫停低氣綜合征；鼾癥；痰火瘀交阻

阻塞性睡眠呼吸暫停低氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時由于上氣道塌陷阻塞引起的反復呼吸暫停或通氣不足,伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀。OSAHS與心血管疾病如高血壓、冠心病、心衰，腦血管疾病如卒中、癡呆，代謝性疾病如2型糖尿病[1]等疾病密切相關。

1 OSAHS的中醫病因病機研究

OSAHS屬于中醫學“鼾癥”的范疇。《傷寒論》曰：“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”《類證治裁》云：“風溫傷肺，頭暈目瞑，舌縮無津，身痛肢厥，口干不飲，昏昧鼻鼾，語言難出，寸脈大。”與仲景相同，記錄了外感風溫導致鼾癥的出現，這里的“鼾”是風溫證的伴隨癥狀。與現代所論 “鼾癥” 含義不同。《望診遵經》的“中風，合眼鼻鼾者，不治之證也”、《傷寒廣要》中“有大汗大下之后，邪氣已退，正氣已復，身脈微，鼾息酣睡，此吉兆也”記載的“鼾”用來判斷疾病的愈后，亦不同于“鼾癥”。

《諸病源候論·鼾眠候》曰：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利，亦作聲。”論述了鼾眠的定義與發病機理，指出鼾癥的形成是因為氣血不和、迫隘喉間所致，并且首次明確地提出了“鼾癥”這一病證。

現代醫家多認為飲食不當、嗜好煙酒、外感六淫、久病體虛等均可引起鼾癥。病機為痰濕、瘀血、氣滯等標實與肺脾腎臟腑的虛損相夾雜。病機關鍵為痰瘀內阻、肺氣不利。[2]

王強教授觀察到：鼾癥病人多肥胖，癥狀多有語聲厚重、咽喉不利、咳嗽黏痰、口臭便黏、面色黧黑，舌黯苔黃厚膩，脈濡滑數有力等一系列癥狀。朱丹溪首次提出“肥人多痰濕”，《張聿青醫案》中亦提出“形體豐者多濕多痰”，故鼾癥病人肥胖黏痰，語聲厚重，舌苔厚膩，脈濡滑，此為痰濁之象；《瀕湖脈學》記載：“數脈主腑，有力實火。”鼾癥病人多脈數有力，口臭便黏，苔黃厚膩，此為痰濕火郁之象；《金匱要略·吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰：“病人胸滿唇痿，舌青口燥，但與漱水不欲咽，無寒熱脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”《靈樞》云：“肥人……肉薄厚皮而黑色……其血黑以濁，其氣澀以遲。”均描述了面色黧黑、舌黯等瘀血證的表現。又《血證論》曰：“痰亦可化為瘀”“血積既久亦能化為痰水。”及《景岳全書》中“津液血之余，行乎脈外，流行全身……若血濁氣濁則凝聚而為痰……”均闡明了痰與瘀密切相關,互為因果的關系。

王強教授綜上所論提出OSAHS病機為痰火瘀交結致病理論。

2 OSAHS論治方法研究

現代醫家治療OSAHS主要從祛痰、活血化瘀、補益臟腑等方面論治，方法有燥濕化痰、開竅醒神，通利咽喉、宣暢肺氣，活血化瘀、疏利氣機，扶正祛邪、標本兼治，即祛邪實兼補肺脾腎之不足等。[3]

王強教授從《素問·標本病傳論》的“大小不利治其標，大小利治其本”中悟出OSAHS治療重在治標理論，提出“咽喉不利治其標，咽喉利治其本”的觀點。認為此病病機為痰火瘀互結于咽喉，咽喉不利而引發鼾癥，病位在咽喉。咽喉氣機郁滯，清陽不升、氣血不暢，可致高血壓的頭暈、頭痛等癥，甚至引發中風；氣機不暢，胸陽不展，可引發胸悶、心悸、胸痛等心臟病變。該病重在治其標，即治療郁遏在咽喉的痰火瘀邪，當以化痰活血、清熱散結為法則。

3 對黃連溫膽湯方理的認識

黃連溫膽湯由黃連、半夏、枳實、陳皮、竹茹、茯苓、甘草、生姜、大棗組成，出自清代陸廷珍的《六因條辨》：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解。宜用黃連溫膽湯……”原著將其用于傷暑汗出、身不大熱、煩閉欲嘔、舌苔黃膩等中焦濕熱病證，后世醫家不斷發揮，目前應用范圍極廣，可用于治療消化性疾病，如淺表性胃炎及消化性潰瘍、功能性消化不良、膽汁反流性胃炎、胃食管反流性疾病、酒精性肝病等；代謝性疾病，如糖尿病；心腦血管系統疾病，如冠心病、高血壓、腦梗死；精神及神經系統疾病，如頑固性失眠；慢性腎臟病等[4]均獲得了較好的治療效果。但用于治療OSAHS的研究甚少。

黃連溫膽湯為清熱化痰經典方劑，方中，黃連、竹茹清熱化痰，半夏燥濕化痰，《丹溪心法》：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨之而順矣”,陳皮、枳實理氣消痰，氣順則痰自消，陳皮、茯苓、清半夏、甘草取二陳湯之意，益脾和胃滲濕消痰，以絕生痰之源。王強教授參透方理，將其應用于OSAHS的治療。

4 應用標準及化裁方法

王強教授傳承國醫大師李士懋先生平脈辨證方法，提出應用黃連溫膽湯加減治療OSAHS的脈證標準為：打鼾兼脈濡滑數者。王強教授應用黃連溫膽湯治療OSAHS，常加膽南星以加強化痰之力，黃芩助黃連清熱燥濕，加赤芍、丹參涼血活血。另外更加夏枯草、浙貝母、牡蠣，稱其為“散結組合”，其中夏枯草清熱瀉火、散結消腫，浙貝母清熱化痰、散結解毒，牡蠣化痰軟堅，三者共用，加強清火化痰散結的作用。在辨證加減方面，王強教授常依脈的細微變化進行加減：脈濡滑偏無力，此為脾虛，加黨參、黃芪；面唇黯舌底絡脈迂曲，此為血瘀甚，加桃仁、紅花；脈浮大有力，此為陽明熱盛證，加白虎湯清熱；脈沉弦燥數，此為火熱內郁，加升降散；脈弦細數，此為火熱傷陰，加玄參、麥冬，滋陰清熱。

5 病案舉隅

謝某，女，53歲，教師。主訴：頭暈頭沉、夜間睡眠打鼾10 余年。2017年1月10 日初診。患者訴夜間打鼾，鼾聲如雷，伴睡眠呼吸暫停，偶有憋醒，白天嗜睡，工作效率低，雙目有瘀黯眼圈，唇黯，喉中時有痰鳴，神疲乏力，大便溏稀，舌質黯紅，苔黃厚膩，脈濡滑數有力，舌下絡脈紫黯。既往高血壓病史10余年，最高血壓達160/94 mmHg，規律口服苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，日1次，血壓控制在120～140/75～94 mmHg。耳鼻喉科檢查已排除器質性病變。多導睡眠監測 (PSG) 示: 睡眠呼吸暫停低通氣指數 (AHI)54.63 ，夜間最低氧飽和度 ( SaO2) 63%，體質量指數 (BMI)31.6。中醫診斷: 鼾癥，證型：痰火瘀交阻。西醫診斷:1.OSAHS(重度)，阻塞型為主；2.夜間低氧血癥(重度)；3.高血壓病2級。治法: 清熱化痰，兼以活血散結。方劑: 黃連溫膽湯加減。 方藥：黃連12 g，清半夏15 g ，竹茹 12 g，枳實6 g ，膽南星10 g，炙甘草6 g，茯苓、浙貝母各10 g, 夏枯草12 g，黃芩10 g，炒白術12 g，陳皮10 g，瓜蔞9 g，牡蠣30 g(先煎)， 赤芍、丹參各10 g，葛根15 g。煎服方法：7劑，水煎服，日1劑，分2次服。2017年1月18日二診，脈象同前，患者訴打鼾癥狀好轉，白天嗜睡減少，頭腦變得清醒。患者訴口咽干燥，上方加薄荷6 g，玄參9 g，14劑，服法同前。2017年2月3日三診，脈象濡滑減，患者訴鼾聲明顯減低，咽喉不利好轉，頭腦清醒，便已不溏，血壓平穩，控制在120/80 mmHg左右。考慮患者打鼾癥狀好轉，上方繼續服14劑。2017年2月18日四診，患者訴打鼾癥狀明顯好轉，白天已不覺嗜睡，頭腦清醒，面色轉潤，仍唇黯、舌黯、雙目有瘀黯眼圈。復查多導睡眠監測 (PSG) 示: 睡眠呼吸暫停低通氣指數 (AHI)24.5，夜間最低氧飽和度 (SaO2)85% ，體質量指數 (BMI)30.9。脈仍濡滑略數，上方制成膏方，繼服調養。

按：一診，肥胖、打鼾、脈濡滑數有力、舌質紅，此為痰熱之象，脈有力為實熱。痰濕阻弊氣機不利，故夜間睡眠憋醒。《諸病源候論》曰：“氣短好眠，為諸痰之候。”宋代王懷隱云：“胸膈多痰，臟腑壅滯致使精神昏濁。”痰濕阻遏清陽不升，故白天嗜睡、神疲乏力。痰濕火熱邪下迫于大腸故大便溏，方用黃連溫膽湯加減，清熱燥濕升清。方中黃連清熱祛濕、瀉火除煩，黃芩助黃連清火瀉熱，又合葛根，取葛根芩連湯意，燥濕升清；陳皮、茯苓、枳實、清半夏理氣健脾燥濕化痰，《瀕湖脈學》：“濡主血虛之病，又為傷濕”，脈濡者常因脾虛生痰生濕，故加炒白術增強健脾化痰之力，又防芩連寒涼傷胃；膽南星、竹茹、瓜蔞清熱化痰，浙貝母、夏枯草、牡蠣祛痰散結。雙目有瘀黯眼圈、唇舌黯、舌下絡脈紫黯，此為瘀血，加丹參、赤芍涼血活血祛瘀。炙甘草調和諸藥，諸藥合用共奏清火化痰、利咽散結、活血祛瘀的功效。二診脈未變，即證未變，口咽干燥，火郁傷陰，故守前方，加薄荷利咽，玄參滋陰利咽，更有散結作用，二者共用加強清熱利咽散結功效。三診雖癥減，但脈仍未變，此為痰火瘀熱未清，故繼續服用，終獲療效，OSAHS由重度轉為中度。慮其脈仍濡滑略數，濡者痰濕、滑數有熱，唇舌黯、雙目瘀黯眼圈仍在，此瘀血未除，故前方制作成膏方繼續長期服用調養。

6 小結

王強教授提出OSAHS病機為痰火瘀交結致病理論，認為此病病機為痰火瘀互結于咽喉，咽喉不利而引發鼾癥。病位在咽喉，治療重在治其標，即治療郁遏在咽喉的痰火瘀邪。方選黃連溫膽湯，并平脈隨證加減，收到了良好的效果。

[1] 陳雪，劉燕娜.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床研究進展[J].重慶醫學，2017，46(8)：1 128-1 131

[2] 李靜敏.從痰瘀論治阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.[J].中華中醫藥學刊， 2010，28(12)：2 619-2 620

[3] 付桂玲，劉穎，劉艷驕，等.睡眠呼吸暫停綜合征中西醫治療概況[J].2016,29(6):472-475

[4] 姜 浩，劉巧巧，余仁歡.黃連溫膽湯現代研究進展[J].北京中醫藥，2014 ，33(4)：314-316

R249.8

A

1007-5615(2017)06-0053-03

* 河北省科學技術廳科研項目：No.17277788D;河北省中醫藥管理局項目：No.2016093

△ 石家莊市中醫院(石家莊050051)

王強，男，主任中醫師，碩士研究生導師。

(2017-06-27 收稿)