論構建以熱病統寒溫的分級診治體系*

張相鵬 王紅霞 張培紅 武 寧 曹東義(石家莊050091)

河北中醫學院

論構建以熱病統寒溫的分級診治體系*

張相鵬 王紅霞Δ張培紅Δ武 寧 曹東義(石家莊050091)

河北中醫學院

經歷過非典型肺炎(SARS)和禽流感新瘟疫的考驗，深刻地檢驗了中醫傷寒與溫病學說，其中暴露的問題，提示我們構建寒溫統一的中醫外感熱病分級診治體系，不僅是一項基礎理論研究的課題，更是為解決臨床診治感染性疾病有無統一指導理論的關鍵課題。本文通過研究曹東義教授中醫外感熱病學術思想，論述怎樣構建寒溫統一的中醫外感熱病分級診治體系，以及它的現實意義和未來價值。

傷寒；溫病；寒溫統一；外感熱病；分級診治；河舟碼頭學說；SARS；瘟疫

學以致用、普救眾生是醫學研究的目的，探索寒溫統一的話題，是一項歷史任務，也是未來診治傳染病的緊迫任務，它曾困惑中醫臨床多年，在非典型肺炎(SARS)爆發的危急關頭，這一問題更加突出了。

中醫學派林立，學派之間的學術之爭鳴常有發生，其中傷寒學派與溫病學派之間的“寒溫之爭”可謂歷史最久，影響最大。[1]現在，傷寒學派與溫病學派之間“寒溫之爭”已經由學術論爭，逐漸演變為兩個學派之間的爭論，并由教材強化為互相對立的兩大學科，都站在自身立場上，維護其學派的主張，觀點互不包容、相互排斥。因為，按照現行中醫院校教材分，傷寒學、溫病學在病因、病機、病證、治法、方藥等方面都是不能調和的不同學科。傷寒六經辨證體系，難以容納解毒滋陰、息風開竅、存陰為上的治法；溫病衛氣營血、三焦辨證，也沒有為傷寒三陰病證留下可以立足的空間。面對新的瘟疫流行，如何讓傷寒與溫病學家坐在一起，建立學術協作的聯系，怎么納入一個共同的辨證體系，是急需解決的大問題。但是，目前中醫界還沒有形成共識，建成統一的中醫外感熱學理論。

諸如像SARS傳染性疾病，中醫應該用傷寒，還是溫病做指導？新研制的中藥注射液按照什么理論進入中醫臨床治療？這些問題都關系到疾病診斷與治療，往往造成一線醫生困惑與混亂，也會影響療效提高。比如，SARS一般被認為是溫病，它在疾病后期出現的陽氣虛衰，亡陽危候，溫病學如何解釋？如何借用傷寒溫陽益氣治法？“突變虛寒，轉為內傷”，應該如何解釋？這些現實疑惑，是不得不去思考和研究寒溫之間的學術問題。

SARS之后的甲流感、禽流感等新瘟疫的出現，充分印證了“外感熱病診治規律研究”的緊迫性和重要性。釋疑解惑、明辨醫理，指導未來，曹東義教授對這些疑惑進行了專門研究，提出了寒溫統一的中醫外感熱病診治體系來破解這些難點和困惑。

1 熱病統寒溫

寒溫統一的愿望和呼聲，在學術界討論已久，出現了很多觀點。例如，楊麥青教授著《傷寒論現代臨床研究》提出因為仲景傷寒為百病立法，主張以六經辨證為基礎；萬友生教授《寒溫統一論》主張用八綱辨證進行統一，因為八綱辨證是一切辨證的綱領。植根于整個中醫外感熱病學史和中醫臨床實踐的研究，曹東義教授提出了以熱病統一寒溫的觀點和思路。[2]

1.1 《黃帝內經》論熱病 《黃帝內經》中豐富的外感熱病思想，總結了漢之前的外感熱病成就，為后世發展奠定了理論基礎，書中有“熱論”“熱病”“刺熱論”“評熱論”，對于熱病的病因病機、發展傳變、治則治法做了論述。[2]《黃帝內經》提出“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，對后世廣義傷寒病因學說打下了基礎。因為發熱既是患者的主觀感受，同時醫生也容易客觀察知，所以“熱病”是較早被古人了解和認識，但是詳細了解引起發熱的病因，是逐漸被認識并達成共識的發展過程，所以《黃帝內經》沒有一篇是以傷寒命名的專論，而只是以熱病為名專論。在證候描述比較完整的《素問·熱論》中，也沒有“惡寒”的記載與描述。這一特點，反映出“熱病”名稱的古老和雅正。

1.2 《難經》論廣義傷寒啟發溫病探索 西漢初年倉公淳于意的《診籍》中也是只呼熱病，不稱傷寒。這種“只稱熱病，不云傷寒”的學術特點，直到《難經》的出現，發生了深刻學術的變化，就是對于傷寒的重視。《難經》五十八難，明確指出了“傷寒有五，有中風、傷寒、熱病、溫病、濕溫”。[3]《難經》外感熱病的最大的特點，就是將各種外感熱病總稱為傷寒，不再全部列屬在“熱病”之下，這種“學術模式的轉化”影響了幾千年，同時也引起了寒溫之間關系的復雜化。

張仲景吸收《黃帝內經》、《八十一難》的思想撰寫了治療外感熱病集大成的《傷寒雜病論》，奠定了治療外感熱病的理法方藥的六經辨證理論體系、突出了傷于寒、感于寒而發病的危害性，將其作為一切外感熱病的總稱，不再主張熱病的名稱，“熱病”一詞幾乎成了絕學。

此后《小品方》、《肘后方》討論外感病的復雜性，孫思邈批評太醫療傷寒，《外臺秘要》按日期用藥，學術爭鳴此起彼伏，傷寒學術到了宋金元時期發展迅速，新的學術主張不斷涌現，劉河間主張火熱論，應用表里雙解治法，已有辛涼解表趨勢；王安道提出：“法也，方也，仲景只為即病之傷寒設，不兼為不即病之溫署設。”在寒溫的爭論中限制溫熱藥使用，促使溫病學派的產生；吳又可《瘟疫論》、葉天士《溫熱論》、薛生白《濕熱條辨》、吳鞠通《溫病條辨》、王孟英《溫熱經緯》諸醫家著作的問世，使溫病學著作蔚為壯觀，成了與傷寒不同辨證體系的溫病學派。[4]在寒溫爭論之中，完善了中醫外感熱病的辨證體系、治療法則、處方用藥逐漸豐富起來。

1.3 曹東義教授熱病統一傷寒溫病 學術的發展是由源及流的動態發展過程,研究過程由流溯源。傷寒與溫病都是中醫外感熱病的辨證治療體系，從某種意義上說，都在解決以發熱為主的疾病，是對臨床表現傳變演化的規律總結。

國醫大師鄧鐵濤教授主張用發展的眼光，看待傷寒與溫病的關系，知其長，也識其短，鄧鐵濤先生于 1989 年，在《新中醫》第 3 期，發表了《傷寒與溫病》一文，他說：“溫病學說是仲景學說的發展，大大補充了仲景的《傷寒論》，兩者合起來才成為比較完整的外感熱病學說，分開則均有所偏，各有所不足。[5]他概括為“把傷寒與溫病逐漸融合起來”的戰略構想，也就是走出傷寒與溫病“以誰為主”進行統一的爭論，走向一個便于臨床診治的體系。[6]因此，鄧老主張將傷寒與溫病統一起來，而且不斷探索統一的途徑，尋求統一的具體方案，并發表在《鄧鐵濤醫集》和《使用中醫診斷學》等著作之中，在學術界有很大的影響。

曹東義教授作為國醫大師鄧鐵濤教授的徒弟，繼續深入研究提出以熱病統寒溫，在熱病的一級病名之下，把傷寒、瘟疫、溫病作為二級名稱，建立寒溫統一的分級診治體系。傷寒與溫病融合為熱病的分級診療體系，是一個升級版的“模式轉化”，可以包容古今，并為未來新藥研制，預留足夠空間，是具有戰略意義的構想，將會有力地推動中醫學術的進步、更有利于學習理解中醫經典理論、有助于中醫外感熱病學理論體系的成熟發展。

2 寒溫統一病證結合的分級診治體系

2.1 “河舟碼頭”學說 曹東義教授先后在著作《中醫外感熱病學史》、《熱病新論》、《寒溫統一辨治外感病》提出了“病似河流，證像舟，系列方藥像碼頭”的假說，提供一個解決寒溫之爭的模型化設想，以此建立寒溫統一的外感熱病分級診療體系。外感熱病是一個過程的描述，有開始與終結，中間變化迅速而復雜，《素問》用日傳一經來描述，張仲景不同意這樣表述，才誕生了六經辨證，后世溫病學衛氣營血也屬于過程描述，它們都是探索共同的發展變化規律，《素問·熱論》、張仲景、葉天士、吳鞠通都有很多成就，應該用一個體系容納它們。六經、衛氣營血、三焦辨證，都是分階段治療，實際上，熱病既有階段，也有瞬間的狀態，這瞬間的狀態就是證候。階段是有限的，而瞬間的狀態是無限的,這就如同線段與點的關系，線段是由無數個點組成的。

這些點是不停變化的，像九曲黃河水流上的小舟，不能刻舟求劍式地希望舟不動，證不變。那么醫生的治療，都是對應這個移動的相對點,也就是病人現階段的證候，點位找得越準確，治療效果就越好。比如某患者夏日發病，初期只因偶感傷風但疏于診治，又受大寒侵襲，寒邪直中三陰發熱劇、惡寒重，被覆加衣不減，這時的治療就不能固守太陽表證或衛分證，不是執一念、守一法一方，而是觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。

所以病是一個階段的描述，證永遠是一個動態發展過程，就像河流上的小船一樣，為解救這個癥候(船)就需要相對應的碼頭方藥。所以歷代醫家，都在總結，都在找點(船與碼頭)，這就是辨證論治的思想，也是傷寒溫病統一辨證的基礎。

2.2 外感熱病五級診治體系 《傷寒論》、《溫病學》的六經辨證、衛氣營血、三焦辨證都體現了中醫辨證論治的整體性，寒溫分家不利于中醫學的向前發展，并且容易使中醫辨證體系各說各理、互不包容、爭論不休，探索以熱病統一寒溫，建立中醫外感熱病的的診療體系，充分發揮傷寒和溫病的各自優勢特點，揚長補短、互相補充，才能使中醫學平穩地向前發展。

曹東義教授認為，外感發熱類疾病統一辨證，可以分為5級病證結合的診治體系，第1級的病就是熱病，它包括所有以發熱為主要表現的疾病；第2級的病，根據古人的認識的不同，分成廣義傷寒、廣義瘟疫、廣義溫病3大體系；第3級體系的病，包括以六經、三焦、衛氣營血和邪伏膜原概括出來的病；第4級是用治法概括的病證；第5級是古人有效方劑認識、概括的疾病；曹東義教授試圖用這樣1個大筐子，囊括所有符合體系的古今認識，比如清開靈、參麥注射液、丹參注射液等，也可以在各個不同的階段發揮作用，不能從頭到尾都用1個方劑治療，這就為理論發展、技術創新，開辟了思路。[7]

有了這樣的外感熱病分級診治體系，既充分吸收歷代醫家的成就，也避免和擯棄其不足，不過分強調證型方藥的相互差異，不把推出來的“病因”作為前置條件，打破限制思維的人為劃界，充分融合古今，便于和西醫交流，也便于向世界展示中醫成就，用客觀辯證發展的思維，為臨床醫生診治外感病開辟思路，也為后世發展留足了空間，是一個包容古今的開放體系。

3 寒溫統一分級診治體系的必要性和可行性

3.1 寒溫統一分級診治的現實需要 熱病統寒溫的統一分級診治體系，突出了中醫病與證的有機結合，重點解決的是疾病過程中，分階段診治，淡化醫生執于傷寒還是溫病的“務虛之爭”，避免因一偏之見而貽誤戰機。因為過去中醫面對各種發熱性疾病，無論是突發的大面積疫情，還是散發的以發熱為突出證候的病例，都面臨著一個抉擇：這是熱病，還是傷寒？或這就是瘟疫？應該用什么理論作指導？例如，2003年以來發生的SARS、甲流感等疾病，就使臨床醫生面臨很多困惑：如果非典屬于溫病、瘟疫，那么，是不是傷寒學家就不能問津，不能參與診療。即變參與救治的醫生是溫病、傷寒都學習過的人員也有困惑：SARS這個傳染病，果真屬于瘟疫、溫病，后期病人發熱癥狀消失后，沒有出現熱入營血、肝風內動、邪陷心包的癥狀表現，而是氣短、汗出、乏力、腹瀉、呼吸困難，一派陽氣虛衰征象，在這種情況下，能使用急救回陽、溫陽益氣的方藥嗎？在歷史上溫病后期有這樣的用藥法則嗎？創立衛氣營血辨證的葉天士就明確告誡大家：“熱減身寒者，不可就云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也。”[8]

溫病學的衛氣營血、三焦辨證的體系里，找不到陽氣衰竭的虛寒證候的治則治法，認為這是傷寒學家研究的問題。假如說，SARS屬于傷寒，初期必須用辛溫解表嗎？是否非辛溫以開其閉，非溫熱之藥散其寒嗎？醫圣是這樣制定法則、囑咐人們的嗎？《傷寒論》是為廣義傷寒，還是僅僅論述狹義傷寒？如果只為冬季俠義傷寒論述，那么春夏秋冬出現的許多溫熱病還能指導治療，指導意義何在呢？其學術地位有這么高嗎？如果《傷寒論》論述的是廣義傷寒，那么麻黃湯、桂枝湯能治療溫熱病嗎？所以，不理論廓清，就難以在臨床上放膽治療，更不便于提高臨床療效。更重要的是，中醫藥治療SARS等傳染性疾病效果好，全世界西醫們如何了解中醫藥診治經驗？有沒有統一指導思想？面對這些諸多矛盾與困惑、難點與障礙，中醫界有必要理清傷寒和溫病關系，構建寒溫統一的診治理論體系。

3.2 寒溫統一分級診治的可行性 傷寒溫病如何統一？過去提出過幾種方案，或以六經為統一綱目，或以衛氣營血為統一綱目，或以表里寒熱虛實為統一綱目，一直未能取得學術界的共識，而臨床診治傳染病、感染性疾病需要一個系統可操作的理論體系指導。

如果構建一個能夠包容古今外感熱病學說的新理論體系，把傷寒、溫病、瘟疫理論的精華盡收其中，建立新說，將形成統一合力共克頑疾；以熱病作為第一級病名，這就抓住了最主要的臨床特征與主要矛盾，兼顧了病人主訴和醫生的客觀指征兩方面要素，為辨證論治奠定了堅實的基礎，既利于中醫理論走向世界，也利于向世人介紹中醫的診治思想；統一的外感熱病理論，促使外感熱病不斷發展，已不只限于傷寒、溫病、瘟疫理論，而且使中醫外感熱病學變成開放的體系，能不斷容入新的學術內容。

統一的外感熱病理論，能夠更有效地指導廣大中醫藥人員臨床治療，能夠形成比較統一的認識，而不至于眾說紛紜，不必再從頭研究各種學說的起源，比較各個辨證理論的優劣，起到執簡馭繁的作用。新的外感熱病理論在病名、病因、辨證、治療等方面充分吸收經典中醫理論和現代醫學成果，以利于和西醫溝通，便于中醫外感熱病學走向世界。

中醫重視的是疾病過程，而不是疾病的具體結構形態。整個外感熱病是一個由發病、變化、痊愈或死亡不斷發展的動態變化過程，在這個過程可以命名為“熱病”，是對整個疾病過程的總概括，因此，可以作為第1級的疾病名稱。外感熱病的總過程，又根據其不同階段，劃分出六經、三焦、衛氣營血不同階段名稱，作為第2級名稱。又根據不同階段的不同差距，進一步細化，劃分出不同的病證類型。因此，在疾病的過程里，證候是中醫描述的基本臨床單位，也是病人最需要解決的關鍵問題，是進行治療的重點，也是中醫抓住的“瞬間狀態”——病與證結合的統一。

中醫外感熱病學理論就是通過調整疾病瞬間狀態，來影響整個疾病的過程；中醫所倡導的病與證的結合，正是過程與瞬間的結合。所以建立寒溫統一的中醫外感熱病分級診治體系，既突出了中醫的病也重視了中醫的證，是病證結合統一的分級診治體系。通過治療，幫助患者順利度過疾病過程和階段性的痛苦，恢復健康狀態。

3 小結

筆者重點論述了曹東義教授多年來研究中醫外感熱病學術的主要成果，分析了以熱病統寒溫，借用“河、舟、碼頭”學說，構建寒溫統一外感熱病分級診療體系的思路和意義。為此，曹東義教授用“外感發熱類疾病5級病證結合的診治體系”，來包容古人寶貴的辨證論治經驗，而且也為后來探索研究留下無限空間，讓人類對于外感熱病學的認識不斷深化、治療方法不斷完善豐富，而不是永遠停留在某一固定水平。所以，新的外感熱病學理論體系，是一個開放系統，是一個不斷充實發展的系統。它即不是取消經典，而是醫生站在一個全新的視野上，重新認識經典、發展經典、指導臨床、開創未來。

[1] 鐘明珍，陸躍，連建偉，等.寒溫統一芻議[J].中華中醫藥雜志，2017，32(3):929

[2] 曹東義.熱病新論—從熱病診治沿革看中醫的法展[M].北京：中國中醫藥出版社，2008.78

[3] 張再良.關于傷寒的廣義和狹義[J].上海中醫藥大學學報，2009，23(4):14-17

[4] 曹東義.中醫外感熱病學史[M].北京：中醫古籍出版社，2004.118-149

[5] 陳堅雄，邱仕君，劉成麗. 鄧鐵濤中醫發熱病學學術構想分析[J].廣州中醫藥大學學報，2012，29(6):716

[6] 鄧鐵濤 . 溫病專題講座第二講傷寒與溫病[J].新中醫，1989 (3): 40

[7] 曹東義，方朝義.寒溫統一辨治外感病[M].北京：中國中醫藥出版社，2017.248

[8] 曹東義.中醫群英戰SARS[M].北京：中醫古籍出版社，2006.23-25

R254.2

A

1007-5615(2017)06-0013-04

* 國家中醫藥管理局中醫藥科研專項資助項目：No. 2014ZXA03

Δ 河北省中醫藥科學院(石家莊050031)

曹東義，男，碩士，主任中醫師，碩士生導師。

(2017-11-17 收稿)