國內外院前急救管理發展綜述

趙愛娟,鄒玉敏,吳雯婷,陳 哲,朱勁松

國內外院前急救管理發展綜述

趙愛娟,鄒玉敏,吳雯婷,陳 哲,朱勁松

綜述了國內、國外院前急救的特點，提出我國成批傷員院前急救管理中存在的不足及改進的方向。

院前急救;分級救護;急救網絡信息

院前醫療急救簡稱院前急救,是指對各種遭受危及生命的急癥、創傷、中毒、災難事故的病人進入醫院前所接受的緊急救治[1]，是現代醫學一個新的重要分支。我國每年由公共安全問題造成的非正常死亡約20萬人,傷殘約 200萬人,造成的經濟損失約占國內生產總量的5%[2]。院前急救工作質量關系著急性創傷病人的生命。張連陽等[3]發現,死于原發病的急危重癥病人不到10%,多由于搶救時機延誤,早期未能實施有效處理,從而造成嚴重的繼發性損傷和并發癥而死亡。急救醫療模式是快速地把急救醫療服務送到病人的身邊,最大限度地減少病人的“無期治療”(從病人發病至獲得治療為止的時間稱為“無期治療”)。所以,發病1 h內為搶救黃金時間,6 h內為白銀時間,6 h以上稱為白布時間(死亡時間)[4]。高效快速的院前急救可以為病人贏得搶救時機,為院內后續治療奠定基礎。據世界衛生組織統計資料報告,因交通事故造成全球每年的死亡人數約有120萬人,其中20%因為沒有得到及時有效的救治而死亡[5]。國外院前急救發展較早、較成熟。歐美20多個國家已實行分類救護,在世界上多個急救指揮調度中心應用反映良好,其優越性和合理性值得我們借鑒。國內院前急救雖然發展較晚,但發展速度較快。現將國內外院前急救發展綜述如下。

1 國外院前急救特點

國外院前急救模式主要分為兩種,簡稱美英模式和歐洲模式[2]。美英模式以美國、英國為代表,歐洲模式以法國、德國為代表的。前者的特點是“將病人帶往醫院”,后者則是“將醫院帶給病人”。

1.1 英國 英國的急救模式是屬于將病人帶往醫院的模式,院前急救體系主要由地面緊急救助中心和空中緊急救護兩部分組成,并與醫院急診科、ICU構成一個完善的立體的緊急救助服務網絡[6]。英國是世界上唯一為所有人提供免費的緊急醫療救助服務的國家,急救管理是世界上最完善和先進的。呼救電話是“999”。倫敦緊急救助服務中心接電話后8 min內到達指定的地點。國家衛生服務局授予急救轉運中心的工作人員免費在醫院急診科接受各種各樣的繼續教育培訓,管理與協調急診病人或特殊病人的急診病床,因為當病人需要急診病床而求救時,急救服務中心的聯網電腦系統就能查閱到所轄地各醫院的急診病床與ICU病床使用情況,因此急救服務中心能夠合理安排病人的轉運醫院。倫敦急救服務中心是按傷員危重程度進行分層并按照分層原則派出相應的急救車輛或直升機。所有急救員均為經過3年正規院校培訓,到急救中心和醫院急診科實習1年,再參加全國急救員資格考試,考試合格后同時必須有駕駛執照,才能參加工作。在英國院前急救救護車的人員配備一般是2人,1人準備各種器械,另1人開車。1990年倫敦開始免費空中急救,要求直升機在10 min內到達現場,開展急救工作,使創傷死亡率下降50%。

1.2 美國 美國急救醫療服務體系的運作流程包括5個環節:①公民反應;②急救醫療服務;③高級院前救護;④院內救護;⑤康復。急救呼叫號碼是“911”,類似于我國的急救呼叫號碼“120”。建立了“零分鐘響應的調度模式”。美國院前急救創建急救優先分級調度系統(medical priority dispatch system,MPDS)[7],MPDS主要由40余條預案組成,包括主訴/事件類型協議,幫助受理人員快速獲得關于現場情況、病人狀況等重要的信息,根據用戶事先定義的預案來確定來電優先次序,并給予不同級別的響應與電話指導。目前,美國有4個國家級的緊急醫療調度培訓機構,并頒發證書[8]。MPDS在美國等國家實行、得到越來越多的國家認可和發展,其中包括我國一些城市。目前MPDS已在全球3 000 個指揮調度中心得到應用與推廣。美國使用飛機用于空中救援，縮短救護時間,使病人可以得到及時有效的治療。

1.3 以色列 以色列公民享有受法律保護的完全公費醫療政策[9]，公共衛生體系由以色列衛生部負責,政府每年醫療投入占財政總預算的8%～14%[10],世界銀行網統計2012 年以色列人均醫療衛生投入為2 289美元,同期我國為322美元。以色列醫療衛生體系大致分為3級:私人門診(家庭醫師)、社區門診、醫院,醫療資源分配遵循從基礎醫療衛生服務到高級衛生服務的順序,責任分明,分配合理。該模式使得醫院在大規模人員傷亡事件中有充足的醫療資源及空間應對,取得了良好的效果。既保證了普通老百姓的基本醫療衛生需求,也使急、危、重、疑難病人能夠得到及時、有效的診治。以色列有大量的家庭醫師,約每650人就有1位家庭醫師(北京約為2 000∶1)。以色列的醫療服務基本實現了計算機網絡化。所有醫療機構均可通過網絡實現資源共享及互動溝通,每個病人均有自己的醫療身份編號,只要在計算機里輸入編號,被輸入者的所有個人信息即出現在屏幕上。病人所有的住院及門診信息,包括診斷、相關檢查、治療方式均可通過網絡連接到該病人的社區服務站。救護中心的急救車上,都安裝有計算機系統及衛星定位系統,可連接國內任何一家醫院。在醫師接診病人的第一時間即可上傳數據代碼,可通過該計算機查詢路況信息,縮短運輸時間。在轉運病人的同時,急救士(paramedics)對傷者進行病情評估,并以代碼的形式通過車載計算機系統錄入信息系統內,而接診醫院相關人員可迅速地獲得該信息,提前準備救護小組，救護車接報警后,15 min內能調動30余輛車和近百人到達現場,日常急救反應時間10 min 以內。全國呼叫電話“101”，全國院前急救組織(MDA)通訊和信息聯網,同時與醫院信息、交通信息以及車載信息聯網,掌握當日各醫院最新情況。按就近原則輸送病人。救護車分為初級、中級、高級生命支持救護車及急救摩托4 種,分別負責不同的救護。以色列的院前急救模式屬獨立型任務,政府鼓勵新技術研發,頂部封閉創面閉合技術[11]可閉合大面積創面得以廣泛應用,減輕傷員的痛苦,縮短病程。

1.4 法國 法國院外急救體系被稱為“裝在輪子上的急診室”,目的是要把最有效的救治帶到危重病人的身邊,待病人生命體征平穩后,直接轉入相關科室或重癥監護[12]。急救服務系統(SAMU)是法國院外急救工作的主體,由國家統一規劃和管理,并有相關法律為依據,其全國統一急救呼叫號碼是“15”。SAMU 的救護車只搶救和轉運。危重癥病人,同時全社會共同參與急救工作的還有多個系統。消防隊救護車承擔危重癥的早期復蘇和救治、交通事故的現場搶救和轉運。在急救現場,消防隊員是急救醫生的得力助手;私人救護車服務系統能夠進行初級生命支持,為移動不便的病人提供搬運服務;全科醫生值班系統承擔著社區醫療服務和輕癥病人的救治及健康教育工作;紅十字會志愿者和軍隊市民安全保衛系統主要承擔大型集會的救護工作。SAMU系統在院外急救服務工作中處于核心地位,受理市民的急救呼叫,調動急救資源、信息匯總、指導救治，與警察消防等相關部門進行溝通。并指派不同系統的救護車出警,然后根據病人病情,通過計算機網絡,了解巴黎各大醫院急診室的情況和各專業科室床位使用情況,聯系最適合的醫院,一個適合其病情的專科病房或科室,如手術室、導管室或急診室。政府制定了《白色計劃》《紅色計劃》,針對重大突發事件發生時,如何組織和管理各種急救資源、傷員的組織管理等工作做了詳細的說明,定期開展應急演習以及防生化、核、放射性恐怖襲擊等應急演習,模擬災害時的各項救援組織協調工作。

1.5 德國 德國實行的是保險制急救醫療服務，醫療費用由 3方承擔，即政府、企業主和個人[13]。全國統一使用“110”急救電話號碼呼叫,急救中心歸屬于紅十字會組織和管理,大部分病人由紅十字會負責運送，運送方式分為陸地、海上、空中，救護效率很高。德國現有60多艘救護船,有30多個直升機救護基地,德國的領空基本全部被覆蓋,救護人員在20 min之內可到達災害或事故現場,40min內可將傷員轉送到就近醫院。

1.6 意大利 意大利院前救護體系的特點是急救指揮中心分級調度。急救指揮中心對病人病情做出初步判斷,由系統將病人病情分為4種類型：紅色為急救,立即派出生命支持的高級專業急救人員及車輛;黃色為緊急,立即派出車輛;綠色為能夠處理的救治情況;白色為不緊急,不需要“118”的幫助[14]。根據初步判斷調用不同類型的急救站點和不同類型的車輛。

1.7 日本 日本建立了菲尼克斯災害管理系統,其包含了信息網絡系統、環境信息手機發布系統、災害評估系統、應急管理系統、地圖信息系統、災情信息系統、可視信息系統、災害管理通訊支持系統、災害響應對策支持系統等[15]。

2 國內各省成批傷院前救護特點

我國成批傷院前救護模式總體上介于美英模式和歐洲模式兩者之間。我國急診醫學目前進入了體系形成時期,全國縣級以上醫院均建立了獨立的急診科,并形成了院前急救—醫院急診—急診重癥監護室(EICU)無縫鏈接的生命綠色通道,高效快速的院前急救可以為病人贏得搶救時機,為院內后續治療奠定基礎[16-18]。蔣曉陽等[18]建立了飛行保障資源調度模型,并通過Arena調用VBA事件的過程,對應急預案的資源配置和調度進行優化[19]。國內院前急救管理模式主要分為以下幾種類型。

2.1 廣州模式 急救指揮中心與各大醫院無行政的隸屬關系,急救指揮中心本身并沒有院前、院內急診,是個單純性的指揮中心,但具有全市院前救護的調度指揮權。

2.2 重慶模式 附屬于一所綜合性醫院,擁有現代化的救護車和急救設備,特點是投資少,對院前病人處理能力比較強。指揮權威性的建立有一定困難,適宜中小城市。

2.3 沈陽模式 其特點是既有院前,又有院內,同時還有重癥監護和住院部,是個“大而全”的模式。科室之間的協調比較好解決。

2.4 云南模式 云南省有獨立型、依托型和依附型院前急救模式,沒有調度型[20]。絕大多數急救中心的模式為依附型,占總數的86.5%,政府對急救中心的財政投入不足,未統一院前急救工作規范和調度系統缺陷,全省計算機調度系統的擁有率僅為3.2%。

2.5 香港模式 報警電話為“999”。日常的醫療急救任務由消防署負責[21],遇到大型事故時還有醫療輔助隊、救傷隊(均為志愿團體)等參與救援工作。

2.6 其他模式 我國還有獨立型的北京模式,聯動型的蘇州模式,上海市院前急救醫療體系為單純院前獨立型模式。蘇州、無錫等城市的急救中心已率先引進美國醫療優先分級調度系統(MPDS)。我國院前急救主要是以醫院的急診室為中心,院前強調快速轉運,通過急救電話判斷應派出普通救護車還是搶救救護車,我國的院前急救中,每輛救護車必須有醫生和護士。病人的檢傷分類、輔助檢查、診斷與鑒別等多在急診室完成,這點與美英模式類似。

2.7 移動醫院 移動醫院[22]是指將綜合醫療救護系統“完整地”搬運到救災場所附近或現場,快速實施現場急救生命。移動醫院是24 h內搭建起來的不同大小的帳篷,普通規模的移動醫院可提供120個～160個住院床位,擁有開展醫院成套的診療、化驗、手術室、藥房等工作設施場所醫務人員、救助人員均住在帳篷內。我國2014年12月26日首次在國際醫學救援印度蘇門答臘島海嘯救援中應用移動醫院模式,減少傷員轉運途中的救生時間,全面提升救援效能,贏得國際社會的高度評價,移動醫院是今后國際災害救援的一個方向。

3 我國成批傷院前急救管理不足之處

我國的院前急救模式不明確導致資源浪費,院前急救信息技術網絡不完善,法律法規缺乏使急救網絡低水平運轉,發達國家在20世紀中后期已普遍實現了急救醫療立法,而我國在這一領域相對滯后,迄今為止,國家沒有“急救法”。如全市“120”呼救電話和調派全市急救資源的工作崗位,被稱為院前醫療急救調度員[23],在《中華人民共和國職業分類大典》及《院前醫療急救管理辦法》中都沒有此職業,實際上已經存在幾十年了。我國的院前急救無固定統一模式,存在以下問題:城鄉接合部和郊區急救醫療缺乏完善的急救網絡。需要衛生行政部門組織協調,并建立規范化服務模式。在應急資源配置上,存在應急資源儲備有限或者利用不合理等現象[24],缺乏政府的經濟資助和國家法律的支持。

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(本文編輯孫玉梅)

Reriew of pre-hospital emergency management development at home in abroad

Zhao Aijuan,Zou Yumin,Wu Wenting,etal
(The First Affiliated Hospital of Jiamusi University,Heilongjiang 154002 China)

It reviewed the characteristics of pre-hospital emergency,and put forward the shortcomings and improvement methods of pre-hospital emergency management in China.

pre-hospital emergency;graded ambulance;first-aid network information

黑龍江省自然科學基金面上項目,編號:H201366；佳木斯大學基礎研究類(自然類)面上項目，編號：JMSOJCM2016-029。

趙愛娟,副主任護師,本科,單位:154002,佳木斯大學附屬第一醫院;鄒玉敏、吳雯婷、陳哲、朱勁松(通訊作者)單位:154002,佳木斯大學附屬第一醫院。

R472.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.003

1009-6493(2017)04-0392-03

2016-03-23;

2017-01-13)

引用信息 趙愛娟，鄒玉敏，吳雯婷，等.國內外院前急救管理發展綜述[J].護理研究，2017，31(4)：392-394.