“互聯網+”背景下老年骨折病人康復訓練研究進展

賴榕霏，江智霞，袁曉麗，何 英，張晶晶

“互聯網+”背景下老年骨折病人康復訓練研究進展

賴榕霏，江智霞，袁曉麗，何 英，張晶晶

從老年骨折發生現狀、康復現狀以及移動醫療發展現狀3個方面進行綜述，以期為我國老年骨折病人的康復研究提供新的思路。

互聯網+；移動醫療；骨折；康復訓練；老年人

隨著年齡增長，骨組織微結構發生退變，骨骼物理強度與韌性下降，輕微碰撞都可能發生骨折。有研究表明，適當的間斷性應力刺激能夠促進骨痂快速形成[1]，幫助骨愈合，主動正確的康復訓練是骨折治療過程中的關鍵環節。與此同時，隨著互聯網技術的高速發展，利用網絡進行遠程醫療咨詢服務和健康教育已成為發達國家的普遍手段，Wantlantd等[2]通過Meta分析發現基于網絡的健康行為干預相對于其他非網絡的干預方式，對病人知識和行為的改變更加有效。我國也在2015年政府工作報告中提出“互聯網+”的行動計劃，內容涵蓋醫療、健康、養老等多個方面，從國家層面肯定了互聯網在未來醫療改革發展過程中的導向作用。

1 老年骨折發生現狀

骨折是老年人最常見的創傷性疾病。由于老年人骨骼脆弱，身體機能下降，老年骨折具有發生率高、死亡率高、治療費用高和康復周期長的疾病特征。近期研究顯示，美國每年大約發生150多萬例的骨質疏松性骨折，其中約76%是老年人口；歐洲50歲以上人群發生骨盆骨折的概率是青壯年的20倍[3-5]；英國約50%的腕部骨折病人為65歲以上女性。老年人骨折后易發生并發癥。臨床病例分析顯示，老年髖部骨折的死亡率高達40%，脊柱骨折5年生存率僅32%[6-7]；60歲以上骨盆骨折病人5年死亡率高達50%。老年病人的骨折預后情況也不容樂觀[8-9]。約7%的骨折后存活者患有慢性疾病，8%的病人需要長期護理，13%的50歲以上白人女性伴有骨折后的功能減退,14%的50歲～55歲髖部骨折病人出院后需進行家庭護理。瑞士每年因老年骨折而產生的直接和間接經濟費用高達7億美元，預計到2040年全球用于老年髖部骨折的治療費用將高達2 400億美元[10]。與此同時，隨著社會經濟與醫療條件的進步，全球人均壽命不斷延長，世界性老齡化程度逐漸加深。保守估計，到2040年全球至少有6．1億65歲以上人群，老年骨折病人數量將隨著老年人口的增加呈指數性增長。

2 老年骨折康復現狀

康復訓練是骨折治療原則之一。正確主動的功能鍛煉會使骨折端產生良性應力,有效促進骨折愈合，但不正確的功能鍛煉會產生剪切力、扭轉力等不良應力,導致骨錯位或骨不連。相關報道長骨骨折后因康復時機過早導致內固定器材斷裂，過度康復活動使病人發生骨化性肌炎，脊髓骨折病人發生雙足跟壓瘡等不當鍛煉導致的不良后果[11-13]。因此，準確有效地進行康復訓練是骨折后恢復正常功能的關鍵。

國外康復醫學在第二次世界大戰之后發展迅速，已經形成統一成熟的康復指南和流程。80年代中期，在綜合循證醫學方法及康復科理療師臨床經驗的基礎上，美國康復界制定出一整套系統完整的術后康復指導原則，形成分階段式的康復訓練指導框架[14]。1994年，美國外科專科醫院[15]通過功能要點記錄表收集的數據及手術醫生、多學科性治療小組成員間的合作，制定了“多學科性關節形成術術前培訓計劃”，病人結束在臨床醫院的治療后，可進入康復中心或要求理療師上門康復訓練。在歐洲，配套的院外康復服務完善，“人人享有康復服務”的現代康復理念已深入人心[16]。英國通過立法制定了醫療康復、教育康復、職業康復、社區康復、生活扶持方面相關法律規定，并在財政方面給予各級機構和民間組織實質性幫助；荷蘭自2002年至今，已在全境構建了全面專業的康復服務和社會服務網絡。通過發達的社會服務網絡，眾多的康復服務組織能夠為骨折病人提供專業的康復技術和科學的評估體系，以保障病人康復服務需求的滿足。康復理念先進，由單純地追求功能恢復到醫療、康復教育和社會生活的有機融合。歐美等發達國家遵循一體化、社會化、現代化原則，旨在為骨折病人提供全面的康復服務。其實施康復的主體以一體化的康復小組為主，由骨科、神經科的醫生及護士、康復理療師、社會心理醫師等組成，小組任務是依據病人病情階段調整康復計劃，每個病人從入院到出院均由同一個小組負責，以保持治療康復的連續性[17]。現行倡導康復從醫院走入社區，社區醫療按照職能不同，分為社區保健診所、醫生服務系統、作業治療師(OT)服務系統、精細物理治療師(PT)服務系統、言語治療師(ST)服務系統等。除政府服務系統外，還有許多民間機構設施和服務系統 ，如已經形成網絡化服務的最大民間組織廣袤(SCOPE)、各類私人資金支持的引導式教育中心及其分中心等。同時，國外重視康復類人才的培養，并根據功能將其細分為物理治療師、作業治療師、言語治療師進行專門培養。美國在康復治療師培養中以碩士層次培養為主。在亞洲，日本物理治療師培養以4年制大學為主要形式，在我國香港地區康復治療師培養已有20多年歷史，各層次人才儲備均衡，以5年制本科為主。

我國骨科學界將重點優先放在骨科治療技術的發展上。各醫院功能鍛煉的內容和標準各有差異，尚無統一康復指南和漸進標準。人才培養起步較晚，層次不一，尚未細化進行分類培養。在形式上，盡管從2009年起國家衛生和計劃生育委員會已將醫院延伸服務作為公立醫院改革的目標之一，但是目前我國對病人的關注重心仍然在病人住院期間的治療，院外的延伸康復和服務并未得到重視。疾病的康復是循序漸進的過程，需要醫務人員根據病人實際情況，分階段調整康復內容與方法，對病人進行動態、系統的康復評估與管理。針對骨折病人，醫院開展了圖片式功能鍛煉指導[18]，制作 “老年骨折健康宣教冊子”[19]，自制功能鍛煉視頻[20]，編制康復音樂操[21]；此外還有授課式、家屬同步施教等多種康復形式，但缺乏由院內到院外的延續性，骨折病人預后與國外相比仍然存在較大差距。針對此問題多篇報道指出：病人害怕疼痛、相關知識缺乏、功能訓練方法不當、缺乏系統培訓以及自我行為管理能力較差是我國老年骨折病人康復訓練較為滯后的主要原因[22-24]。

3 移動醫療發展現狀

近年來，隨著網絡技術和智能設備的不斷發展普及，移動終端因其便捷性、實時性、可及性和互動性等優勢，已成為醫療服務管理的重要載體。2011年，世界衛生組織(WHO)正式提出移動健康的概念，確立并將其定義為通過移動設備，如移動電話、掌上電腦(PDA)、病人監護設備及其他移動無線設備提供醫療和健康管理[25]。2014年，國際醫療衛生會員組織(HIMSS)進一步精確了移動醫療的概念，稱其為通過使用移動通信技術——例如PDA、移動電話和衛星通信來提供醫療服務和信息；具體到移動互聯網領域，則以基于安卓和IOS等移動終端系統的醫療健康類APP應用為主。APP是互聯網應用與服務(Application)的簡稱，通常指能夠在智能手機、平板電腦及其他移動設備上運行的程序。作為移動健康技術的一種重要媒介，智能手機應用程序可以將醫學信息和健康促進策略遠程接入服務對象，對于疾病預防監控、癥狀管理控制、提高治療依從性和健康知識獲取等方面有著積極作用。國外移動醫療APP市場較為發達，至今已有超過10萬種的移動醫療APP通過審核，很多已進入商業化階段。國外用戶量最大的是健身類APP，盈利能力最強的是醫療服務類APP，而目標用戶主要集中在慢性病病人身上。如 Harris等[26]開發設計了用于記錄糖尿病病人每日血糖的手機應用程序“Health Reach Mobile”，以幫助糖尿病病人進行自我監測和管理。Kearney等[27]帶領團隊以多年臨床經驗為基礎，研發了以手機為載體的化療后癥狀管理系統，該系統以癥狀測評問卷和風險評估工具為主要內容，用于居家化療期病人的不良癥狀早期發現和識別。Pellegrini等[28]對96例超重病人應用智能手機應用程序進行干預的隨機對照實驗結果顯示:干預組的體重下降更多，病人依從性更好。移動醫療作為一種新的模式和工具將改變人們傳統醫療保健方式，形成完整的院內-院外服務鏈條。Ritterband等[29]通過鼓勵癌癥病人應用SHVTI程序書寫睡眠日志，并根據程序提供的行為認知療法如限時睡眠、認知重建、睡眠保健等幫助癌癥病人改善睡眠質量。英國Weaver等[30]以癌癥病人為研究對象，通過移動智能軟件Datecap進行干預，發現干預組疲勞感減輕，證明該軟件可幫助病人居家進行癥狀管理。在骨關節領域，一款名為BlueJay PT的軟件提供治療師定制個人家庭運動計劃，并通過視頻庫內920個視頻教會用戶如何擴展或加強肌肉，PT and OT helper主要適用于膝關節損傷病人，它將通過同步練習進度表使治療師了解鍛煉進度，從而制訂下一步的康復計劃。iOrtho+?將用戶定位為康復治療師，通過不斷實時更新以循證為基礎的臨床知識來輔助臨床康復，臨床案例討論和疑難病例探討將幫助治療師更好地實踐于臨床。其他諸如MeduFit、Physiotherapy Exercises等的軟件，都提供了動畫或視頻類的教學計劃，以幫助使用者監控疼痛和掌握活動。國外在不同疾病領域的大量研究證明了移動醫療技術的可行性和有效性，并獲得家屬及病人的認可。2013年，國際非營利性組織一項調研中指出[31]，歐美地區非住院病人在就醫形式選擇上，前3位分別是醫患雙向視頻、影音傳輸和遠程病人追蹤。為滿足術后與院外病人進行聯絡并提供監督指導的目的，美國與北歐部分醫院共同成立了遠程回訪康復系統，該系統通過即時視頻軟件SKYPE對病人進行網絡會議，按照每周1次的頻率評估病人功能恢復情況，目前已覆蓋約60%的歐盟成員國[32]。

反觀我國，面對醫療剛性需求的不斷擴大，人口老齡化進程加快，醫療資源供需嚴重失衡等現實問題，國家嘗試將互聯網與醫療相結合。2011年以來，各部門相繼出臺一系列文件和政策鼓勵支持互聯網醫療發展，其中遠程醫療、健康數據采集、可穿戴設備、移動醫療方案等被列為發展重點[33]。2014年發布的《中國移動互聯網發展報告》藍皮書指出，我國移動互聯網用戶總數達8.38億戶，手機網民占總網民數的一半以上，手機已成為第一大上網終端。2015年國務院政府工作報告將“互聯網+”行動計劃提升到國家戰略層面，大多數居民的就醫意識在信息時代與國家政策的雙重引導下發生改變，隨時隨地檢測自身健康狀態已成為新的健康管理態勢，移動健康醫療類APP呈高速發展。2014年有機構調查數據顯示，國內目前移動醫療APP已達2 000多款，按其性質作用大體可分為尋醫問診類、預約掛號類、醫藥產品類、專業醫學信息類4種。按照醫療服務鏈條分布情況來看，服務于診療后的APP數量遠少于診療前，專業人群的需求無法得到滿足。我國APP市場仍處于初級發展階段，其現階段目標多數停留在獲取流量和培養用戶群忠實度上，使目標群體享受健康管理或康復服務上多有不足。第23次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》顯示：截至2008年底，中國網民規模已經達到2.98億人，其中 60歲以上的網民占總網民數的1.15%，且網民中的高齡群體比例還在不斷上升，其增長率超過了網民總體的增長速度[34]。中國老年學會一次調查顯示：70%的老年人想上網[35]。上海市從2003年起啟動“扶老上網”工程，山東省煙臺市2007年啟動“中老年無障礙上網”免費培訓計劃，旨在從宏觀上對老年人網絡行為進行引導。互聯網在老年人生活中扮演著越來越重要的角色。目前，有學者已開發設計了基于智能移動終端的醫療服務系統和管理軟件，針對糖尿病、腦卒中的延續性網絡平臺和遠程監護體系也已見諸報端[36]。2015年上海復旦大學與宜云健康管理公司合作推出“康復助手”，旨在為院外病人提供專業健康指南，其內容涉及心血管系統、呼吸系統、基礎疾病等多疾病的院外指南和康復指導，預計將覆蓋將近1.9億目標病人；青藍康復醫師、醫數、康復大師等多個軟件均以實體醫院作為推廣平臺，在為住院病人提供相應的院內和院外指導方面有積極作用。浙江佳育康健康管理股份有限公司推出壹康復軟件，旨在為亞健康及有特定癥狀人群提供上門推拿理療的標準化服務。用戶通過該平臺選擇服務項目，如推拿、理療、康護，理療師接到訂單后提供上門服務。該軟件目前已覆蓋深圳、杭州的部分地區，其最終目標在于以健康技術研發、專門人才培訓為核心基礎，移動互聯網及社區理療中心為終端輸出，打造更完善的從線上到線下(online to offline,O2O)健康服務模式。

4 小結

老年人骨折具有發生率高、死亡率高、治療費用高等特點，對病人、家人或社會醫療都造成沉重的負擔。康復鍛煉是幫助骨折病人恢復肢體功能的關鍵環節。目前，我國缺乏較完善的康復訓練指南和漸進指標，病人自我行為管理能力較差，主動鍛煉意識薄弱，因缺乏相關知識、鍛煉方法不當等，易造成二次骨折、生存質量下降等不良后果。所以，借助 “互聯網+醫療健康”這一大背景，將移動互聯網作為康復醫療的重要媒介，將對延續院內到院外的護理服務，促進主動鍛煉行為起到積極作用。近年來隨著時代的不斷進步，網絡移動技術逐漸成為骨折康復發展的新趨勢，諸如微信、QQ、電子郵件等即時通訊軟件和移動醫療類智能軟件在骨折后延伸康復中的使用頻率大大增加，內容多以健康宣教、復診提醒、疑問解答、飲食指導和心理輔導為主，其優勢在于能夠為骨折病人提供多維度的信息指導，優化復診流程，進一步鞏固了認知水平和自我管理能力，但市場運營不夠成熟，軟件本身個性化康復注意事項不足，交互弱化，醫患互動性不強等也是移動康復需要考慮完善的部分。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on rehabilitation training of elderly patients with fracture in the background of Internet Plus

Lai Rongfei,Jiang Zhixia,Yuan Xiaoli,etal
(Zunyi Medical University,Guizhou 563003 China)

It reviewed status quo of elderly fracture from several aspects including occurrence,rehabilitation,and the development of mobile medical treatment,in order to provide a new idea for rehabilitation study of elderly patients with fracture in China.

Internet plus;mobile medical treatment;fracture；rehabilitation training;the elderly

國家臨床重點專科建設項目，編號：國衛辦醫函[2013]544號；遵義市紅花崗區科技計劃項目，編號：遵紅科合社字(2016)08號；遵義市科技計劃課題項目，編號：遵市科合社字(2014)65號。

賴榕霏，護士，碩士研究生在讀,單位：563003，遵義醫學院;江智霞(通訊作者)、袁曉麗、何英單位：563003，遵義醫學院附屬醫院；張晶晶單位：563003，遵義醫學院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.002

1009-6493(2017)04-0388-04

2016-09-19;

2017-01-09)

引用信息 賴榕霏，江智霞，袁曉麗，等.“互聯網+”背景下老年骨折病人康復訓練研究進展[J].護理研究，2017，31(4)：388-391.