鼻咽癌放化療后營養不良病人的生活質量及護理研究進展

郭明娟,楊 麗

·科研綜述·

鼻咽癌放化療后營養不良病人的生活質量及護理研究進展

郭明娟,楊 麗

鼻咽癌放化療后對病人生活質量的影響主要表現在生理、心理、社會3個方面;對住院的鼻咽癌病人進行營養篩查,可以早期識別存在營養風險和營養不良的病人，綜合、合理的護理措施可以改善鼻咽癌放化療后營養不良對病人生活質量的影響,減緩并發癥的發生。

鼻咽癌;營養不良;生活質量;放化療；護理干預

鼻咽癌是指發生于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤,發病率以中國的南方較高[1],如廣東、廣西、湖南等省。由于鼻咽癌早期癥狀的非特異性及生物學特征,臨床病人以中晚期為主,近年來同步放化療已成為最優治療手段[2],但同時也增加了相應的毒副反應,加重了病人的痛苦[3]。治療期間由于放化療的作用致使病人出現食欲下降、惡心、嘔吐、口腔疼痛等影響進食和其他全身反應[4],病人可因吞咽困難、飲食嗆咳而拒絕飲食,從而引起低蛋白血癥及營養不良,也可因食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎甚至窒息而危及生命,其生活質量(quality of life,QOL)也因此受到了嚴重的影響[5]。本研究就鼻咽癌病人治療后營養不良對病人生活質量的影響和護理干預情況綜述如下。

1 營養不良對鼻咽癌放化療病人生活質量的影響

生活質量又稱為生存質量或生命質量,目前對生活質量的概念國內外還未達成共識,但以下觀點是比較公認的:生活質量是一個多維的概念,包括身體機能、心理功能、社會功能等。生活質量是主觀的評價指標(主觀體驗),應由被測者自己評價。生活質量是有文化依賴性的,必須建立在一定的文化價值體系下[6]。生活質量包括生理、心理和社會等方面,是反映內外部環境對生理機能、精神心理、社會活動以及生活滿意度的綜合指標,腫瘤本身及治療對生活質量可產生負面影響。

隨著現代醫學模式的轉變及人們對健康的認識程度不斷提高,鼻咽癌病人不僅僅尋求控制癥狀,延長生存時間,更重要的是追求更高的生活質量。傳統的腫瘤治療效果對病人的主觀感受考慮的比較少,主要從病人的生存率、生存時間、緩解期或者是腫瘤的縮小程度等方面來判斷。因此,在有同樣的生存率的不同治療方式下,評估生活質量將對病人的治療和疾病的康復更有意義。以下是營養不良對病人生理、心理和社會功能3個方面的影響。

1.1 營養不良對病人生理的影響 鼻咽癌主要治療是放射治療,照射時鼻咽周圍正常組織不可避免地受到高劑量照射，口腔黏膜下層、舌下的唾液腺體受高劑量射線的影響發生損傷,并隨著劑量的增加更加嚴重,唾液分泌越來越少甚至枯竭,口腔黏膜出現干燥、疼痛、水腫、皸裂,可導致病人進食困難,甚至吞咽障礙引起水、電解質及營養物質攝入不足導致營養不良[7]。營養不足還可加重機體免疫力低下和口腔內病原菌定植,嚴重者還可引發全身性感染[8]。營養不良是一種不利于腫瘤治療、降低病人生活質量甚至影響預后的惡性腫瘤病人常見伴發疾病[9]。因此,在臨床治療過程中,醫務人員應該重視病人的營養狀況和生活質量之間的關系,根據病人具體情況,及時準確地發現營養狀況的改變,采取針對性的措施進行干預,改善病人的生活質量,緩解營養不良的癥狀。

1.2 營養不良對病人心理的影響 診斷為頭頸部腫瘤的病人面臨著許多挑戰,放化療產生的不良反應對病人的身心造成消極的影響[10]。有研究提出：頭頸腫瘤病人是容易患抑郁癥的高危人群之一,因其與進食、呼吸、語音等日常生活活動密切相關,其發生率可達44%[11]。汪雪梅等[12]報道,96.4%的鼻咽癌病人存在著焦慮、緊張、恐懼心理,個別病人甚至出現過絕望心理。吳碧娟等[13]研究發現：鼻咽癌病人心理狀況與生活質量呈負相關,抑郁、焦慮得分越高,病人生活質量越低。因此,應該高度重視鼻咽癌病人的心理變化,加強心理護理,給予針對性的干預措施,提高病人的生活質量。

1.3 營養不良對病人社會功能的影響 鼻咽癌病人以中青年為主,處于學業、事業、家庭等多重角色時期,鼻咽腫瘤治療的副反應及患病后生活空間的局限等擾亂了病人正常的工作和家庭生活,病人的活動能力、社會參與能力等明顯低于普通人[12]。鼻咽癌治療帶來的毒副反應導致飲食的改變和生活質量的下降,使病人的自尊受到了一定程度上的損傷,從而產生抑郁、自卑等心理,病人因此而暫停工作甚至提前退休。配偶是鼻咽癌病人的主要社會支持者,對病人的康復起著重要的作用。但是,鼻咽癌病人的配偶由于目睹放療引起的不良反應,極度擔憂病人治療效果和預后,使病人的配偶易發生焦慮和抑郁[14]。因此,醫護人員在關注病人護理的同時,也應注意到對主要照顧者進行有效的心理干預,提供疾病的相關信息,也可有效提高病人的生活質量。

2 鼻咽癌病人的營養狀態評估

在鼻咽癌放化療的過程中,病人發生營養風險或者營養不良的問題比較普遍,選擇合適的營養篩查工具,及時發現可能存在營養風險和營養不良的病人,早期進行營養干預,有利于病人順利地完成治療,提高其生活質量。

目前,常用的營養篩查工具包括:營養風險篩查量表2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)、主觀全面評定量表(Subjective Globe Assessment,SAG)、病人自評主觀全面評定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、微型營養評定量表(Mini Nutritional Assessment,MNA)和營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)。

《惡性腫瘤病人的營養治療專家共識》[15]推薦現階段應用最廣泛的惡性腫瘤營養篩查工具為PG-SGA)及NRS2002(Ⅰ類推薦)。PG-SGA是根據SGA修改而成的一種使用較廣泛的粗篩查量表,是美國營養師協會所推薦的應用于腫瘤病人營養篩查的首選方法[16]。NRS2002[17]由丹麥腸外腸內營養協會于2003年發表,為歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)推薦,適用于住院病人營養風險篩查。NRS2002主要內容:①營養狀況受損評分(0分～3分);②疾病的嚴重程度評分(0分～3分);③年齡評分,在以上評分基礎上年齡≥70歲者加1分。NRS總分為0分～7分。NRS評分≥3分為具有營養風險,需要根據病人的臨床情況,制定基于個體化的營養計劃,給予營養干預;而NRS<3分者雖然沒有營養風險,但應在其住院期間每周篩查1次[18]。中華醫學會腸外腸內營養學分會根據以下原則:①以住院病人為對象;②具有循證基礎;③相對簡單易用,選擇和推薦NRS2002作為判斷病人是否需要營養治療的篩查工具[19]。但NRS2002對于無法站立或不能準確測量體重指數的癌癥病人使用受限[20]。

3 鼻咽癌病人放化療期間的護理干預

3.1 營養支持 營養對癌癥的治療起著重要的作用,它決定著病人的功能狀態,對治療的耐受度和整體的預后;營養不良將增加癌癥病人感染的機會,治療的毒副作用和治療的費用[21]。營養干預的方式主要包括:飲食指導、膳食中添加蛋白質及其他營養物質、經鼻導管鼻飼營養物質或者經皮置管腸內營養、全靜脈腸外營養。但是關于鼻咽癌放化療病人營養改善的具體方案報道并不多,對于營養干預的時機、指證尚無定論。余意等[22]對67例鼻咽癌放療病人營養干預時機的研究顯示：早期腸內營養干預要優于進食受限后進行的營養干預,有利于減少體重變化,降低3級黏膜炎的發生率,縮短腸外營養輔助治療的時間。唐媛媛等[23]在鼻飼對鼻咽癌病人放療期間營養狀態及放療毒副反應的研究中顯示,鼻咽癌病人放療期間多出現營養不足,鼻飼可有效減輕營養不良程度,提高生活質量,保證放療順利完成。郭宏興等[24]研究顯示：經皮內鏡下胃造瘺腸內營養(PEG)與經鼻胃管腸內營養(NGT)相比,PEG組病人營養指標高于NGT組(P<0.01),同時PEG術后病人肺部感染、反流性食管炎、消化道出血的發生率低于NGT組(P<0.01)。趙翠等[25]對120例鼻咽癌放療病人的完全隨機對照實驗研究中,觀察組病人在常規飲食基礎上加用藥膳食療干預,觀察組的營養指標體重、肱三頭肌皮皺厚度、血清白蛋白、轉鐵蛋白等明顯高于對照組(P<0.05)。另有研究報道：鼻咽癌病人的生活方式,特別是不飲酒和適量水果的攝入對鼻咽癌的預后有著積極作用[26]。

3.2 口腔護理 王麗等[27]研究顯示：放射線可對口腔黏膜及唾液腺造成損傷,引起口干癥狀可持續到放療、化療結束后,為晚期影響病人生活質量的主要癥狀,故對采用放療聯合化療的病人應加強口腔護理。醫護人員應幫助病人養成良好的衛生習慣,睡前、餐前以及餐后應注意漱口;保持口腔濕潤,每日飲水量3 000 mL以上。告知病人食用維生素和蛋白質豐富易消化的食物,忌辛辣食物,以防對口腔黏膜創面產生刺激。放射性口腔炎的主要癥狀為口咽疼痛,影響進食,吳瑩嘉等[28]的研究顯示：使用芬太尼透皮貼劑的同時進行護理干預,可提高止痛效果及降低不良反應的發生。朱蓉等[29]研究顯示：氦氖激光口腔照射能夠有效地減輕鼻咽癌病人放射性口腔黏膜炎發生率及嚴重程度,減少放射性張口困難的發生,值得在臨床推廣。

3.3 心理護理 首先,建立良好的護患關系,及時準確地評估病人的心理狀況,取得病人以及家屬的信任;其次,在工作中引導病人表達對診斷、治療、護理和疾病預后的看法,耐心解答病人的問題,幫助病人以積極的態度面對疾病。加強健康宣教,包括鼻咽癌的發生、發展、治療以及治療過程中可能出現的不良反應和應對策略,使病人認識到不良反應是暫時的,從而堅定信念,主動配合治療和護理。通過有效的護理措施,消除病人的心理障礙,增強病人戰勝疾病的信心,可以有效預防或者減少心理問題的發生,從而提高治療的依從性和生活質量。李艷[30]在對鼻咽癌病人普通放療和調強放療期間的心理狀態調查及其放療反應的研究顯示：調強放療可有效減輕病人負面心理,短期不良反應相對較輕,利于病人堅持治療,可有效提高治療成效。駱惠玉等[31]研究表明：焦點解決療法團體心理輔導可有效提升鼻咽癌病人的積極情緒,重塑對癌癥積極應對的認知狀況。醫務人員應重視鼻咽癌病人的心理健康狀況,根據不同情況提供針對性的護理對策和相關知識,維持病人最好的心理健康狀況,提高鼻咽癌病人的生活質量。

3.4 加強對醫護人員的培訓 柴建淑等[32]在醫護人員對營養風險篩查認知度與規范營養支持的應用研究結果顯示：僅4.25%醫務人員知曉并在臨床實踐中應用營養篩查作為輔助治療的一種手段。醫護人員在意識上的不重視直接阻礙著營養篩查在臨床中的應用。醫護人員對于病人營養的關注度不夠,不能進行良好的營養宣教工作,將使病人無法在飲食方面很好地配合治療。因此,醫護人員有義務提高對營養支持的認知度,掌握營養篩查方法和知識,而最好最有效的方法就是培訓[33]。建立合理的營養風險篩查管理機制,普及營養篩查方法,明確醫護人員在營養評估中的責任,開設營養培訓的課程,有效地推廣規范營養支持,提高醫護人員對營養支持的認識度。

4 小結

鼻咽癌病人的生活質量受到多種因素的影響,營養不良等不良反應給病人的生理、心理以及社會功能等多方面帶來嚴重影響,降低了病人的生活質量。選擇合適的營養篩查工具,及時發現營養風險和營養不良,給予綜合有效的護理干預措施,減輕放療、化療的不良反應,從而增強病人戰勝疾病的信心,提高病人的生活質量,改善預后。

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(本文編輯孫玉梅)

Quality of life and nursing care of nasopharyngeal carcinoma patients with malnutrition after radiochemotherapy

Guo Mingjuan,Yang Li
(Graduate School of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

Patients’ quality of life will be influenced from physical,psychological and social aspects after radiochemotherapy of nasopharyngeal carcinoma.With nutritional screening,the nasopharyngeal carcinoma patients with nutritional risk and malnutrition could be identified at the early stage.This article suggested that comprehensive and reasonable nursing measures can improve the quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma after radiochemotherapy and reduce the incidence of complications.

nasopharyngeal carcinoma;malnutrition;quality of life;radiochemotherapy；nursing intervention

廣西醫療衛生適宜技術研究與開發課題,編號:S201413-02。

郭明娟,碩士研究生在讀,單位:530021,廣西醫科大學研究生學院;楊麗(通訊作者)單位:530021,廣西醫科大學第一附屬醫院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.001

1009-6493(2017)04-0385-04

2016-03-31;

2017-01-09)

引用信息 郭明娟，楊麗.鼻咽癌放化療后營養不良病人的生活質量及護理研究進展[J].護理研究，2017，31(4)：385-388.