中醫藥治療深靜脈血栓形成遷延期研究進展※

方汝雪 閆翠娜 劉桂珍

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院康復科，上海 200062)

中醫藥治療深靜脈血栓形成遷延期研究進展※

方汝雪 閆翠娜 劉桂珍△

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院康復科，上海 200062)

深靜脈血栓形成(DVT)是由各種原因導致的深靜脈內血液異常凝固引起管腔阻塞，靜脈血液回流受阻，從而引起局部及全身臨床癥狀的疾病，是常見的周圍血管疾病，在中醫學屬“腫脹”“脈痹”“股腫”“瘀血流注”“瘀血證”范疇。目前，DVT的預防未引起普遍重視，前期診斷不及時，且治療效果又不盡理想，易發展至遷延期。中醫藥在治療DVT急性期方面優勢不明顯，而對過了急性期的遷延期，中醫通過辨證論治，或熏洗外敷治療，或綜合治療，療效顯著，優勢明顯，能夠有效預防血栓形成后綜合征。

靜脈血栓形成；下肢；中藥療法；綜述

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是由各種原因導致的深靜脈內血液異常凝固，阻塞管腔，靜脈血液回流受阻，從而引起局部及全身癥狀的疾病，是較為常見的周圍血管疾病，近年來發病率呈上升趨勢。DVT血栓脫落可導致肺動脈栓塞，威脅患者生命；DVT如得不到及時有效地治療，后期血栓吸收機化，可發生血栓形成后綜合征，顯著影響患者生活質量甚至導致死亡。DVT屬中醫學“股腫”“脈痹”等范疇?，F代醫學研究表明[1]，DVT急性期血栓多為漂浮狀態的新鮮血栓，極易脫落，此階段應以溶栓、抗凝、手術取栓等方法治療，以盡量降低肺栓塞等嚴重并發癥的風險。而中藥有效成分進入血液發揮治療作用需要經過胃腸道吸收這一緩慢過程，因此，中醫藥在提高DVT急性期的治療效果方面優勢并不明顯[2]。而DVT發展至遷延期，即急性期3周之后到血栓形成后綜合征出現前的數月或數年這一段時間，血栓形成超過3 d，已經機化，溶栓、取栓治療無意義，而抗凝治療面臨的風險又難以掌控，其優勢不再，此時采用中醫藥治療可減輕臨床癥狀，進一步改善病情，預防DVT復發及血栓形成后綜合征，而且越來越多的臨床研究報道驗證了中醫藥在這一時期的療效及優勢[3]。本研究將近年來中醫藥治療DVT遷延期的相關報道進行整理、綜述，為臨床尋求更有效的治療方法提供借鑒和參考。

1 病因病機

中醫典籍中并無DVT這一明確的病名，但對其癥狀的描述可散見于“腫脹”“脈痹”“股腫”“瘀血流注”“瘀血證”等，1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》將DVT明確命名為“股腫”[4]?！秲冉洝份d“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”，并載有“脈痹”之名，認為此病是以血脈為主的痹證?！端貑枴て饺藲庀笳摗贰懊}澀曰痹”是對此病脈道不通病機的描述。《千金備急要方》載：“久勞，熱氣盛，為濕熱所折，氣結筋中。氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱?！苯顬椴∷l為疼痛、腫脹等，與DVT臨床表現相符，且濕、熱、瘀既為致病因素又是病理產物，濕熱內蘊、脈絡不通與DVT的發病有關?！吨T病源候論·四肢病諸候》中述及“尰病者，自膝以下至踝及趾，俱腫直是也。皆由血氣虛弱，風邪傷之，經絡痞澀而成也”，指出了氣血虛弱不敵外邪也是DVT的病因，為后世從虛辨證奠定了基礎?！蹲C治準繩》指出瘀血“流注四肢，或注股內，痛如錐刺,或兩股腫痛”，《血證論·腫脹》中指出“瘀血流注，亦發腫脹，乃血變成水之證”，《醫宗金鑒》曰“產后閃挫，瘀血作腫者，瘀血久滯于經絡，忽發則木硬不紅微熱”，皆表明血瘀與DVT的發生密切相關。

縱觀歷代醫家之論述，DVT的致病因素不外乎濕、熱、瘀、虛，其中以瘀為主要病理因素，概括其病因病機主要有以下4點：①跌仆損傷，筋脈受損，導致機體局部氣血凝滯，瘀血阻于脈絡，脈絡不通，營血回流受阻，流注下肢而發??；②創傷、產后、惡性腫瘤等長期臥床而耗傷機體正氣，或年老體衰，正氣虧虛，肢體氣機不利，則血行不暢，瘀血阻于脈中，營血回流不暢，而發為DVT；③榮衛不和，外邪侵襲，導致氣機郁滯，氣血運行受阻，血行緩慢，脈絡血瘀；④飲食不節，貪食膏粱厚味，致濕熱內生，流注血脈，濕熱瘀血互結，阻于脈道。由此可見，DVT是由各種內外因素導致血脈瘀阻，氣血不通，不通則痛；血瘀阻絡，營血回流不暢，水津外溢，聚而為濕，停滯肌膚則腫，瘀久化熱，故有患肢溫度升高。

DVT為本虛標實之證，本虛主要是氣血不足，標實主要是濕瘀痹阻，血瘀貫穿始終，而DVT遷延期瘀證更傾向于因虛致瘀。奚九一等[5]將該病病機總結為“因虛致邪，因邪致瘀”。王雁南[6]對DVT非急性期(包括遷延期)的證候基本要素進行數據分析顯示，“血瘀”這一證候要素占87.5%，其次為“濕”“脾陽虛”“腎陽虛”“氣虛”，“熱”象較急性期明顯減退。侯玉芬認為，DVT急性期和遷延期患者多“瘀”“濕”“熱”三者互結為患[7]。李令根認為，下肢DVT遷延期熱邪已去，濕濁困脾，脾失健運，水濕不化，此外久病必虛，因此此期脾虛為本，濕阻為標[8]。李紅哲等[9]結合現代病理生理學認為，DVT遷延期患者血液為高凝狀態，血流滯緩，血管壁受損，與中醫學認為該病的病理因素以濕、瘀為主有相通之處?？梢姸鄶滇t者對DVT遷延期的認識是[10]：以“瘀”“濕”“虛”為主要矛盾，臨床多見患肢腫脹，沉重，脹痛，身體倦怠無力，腰痠畏寒,舌淡，苔薄白,脈沉細等證候。

2 臨床治療

綜合以上觀點，臨床多將DVT遷延期辨證為血瘀濕重型、脾虛濕阻型、氣虛血瘀型3種證型進行治療。

2.1 中藥內服 DVT遷延期的致病因素為濕、瘀、虛，其中“瘀”貫穿病程始終，脈絡瘀阻是本病預防及治療中待以解決的主要矛盾。權衡濕、瘀、虛的主次輕重緩急是選用方藥的基礎，這種思路充分體現了中醫治療的整體觀和辨證論治觀。血瘀濕重型宜活血化瘀，利濕通絡；脾虛濕阻型宜健脾利濕，活血通絡；氣虛血瘀型宜益氣活血，化瘀通絡。準確的辨證施治可有效縮短療程，減少血栓形成后綜合征的發生。

2.1.1 血瘀濕重型 劉家志等[11]運用活血通脈方治療血瘀濕重型下肢DVT 30例，其方中以紅花、赤芍、桃仁等活血化瘀藥為主，澤瀉、川芎、黃柏、穿山甲等祛濕消腫藥為輔，總有效率達100%。蒙繁華[12]以自擬利濕逐瘀湯[藥物組成：丹參、當歸、黃芪、忍冬藤、川牛膝各30 g，赤芍、玄參、地龍各20 g，乳香、沒藥、澤蘭、大黃、連翹、王不留行各15 g，炒穿山甲(研沖)10 g，水蛭(研沖)1 g]為主治療下肢DVT 54例，急性期過后加用豬苓、澤瀉、三棱、莪術以加強化瘀利濕之力，痊愈率53.7%，總有效率100%。張玉冬等[13]認為血瘀濕阻證作為DVT臨床常見的中醫證型，多見于DVT急性期炎癥消退之后，以消栓通脈湯(由赤小豆、水蛭、桃仁、紅花、茵陳、蒼術、黃柏、赤芍、梔子、金銀花、牛膝組成)治療30例，并與常規溶栓、抗凝、活血化瘀藥物靜脈滴注等基礎治療30例對照觀察。結果顯示，2組總有效率相當，但治療組痊愈率(76.7%)高于對照組(33.3%，P<0.05)，臨床癥狀積分、肢圍差、靜脈彩超再通率與對照組比較亦均有顯著性差異(P<0.01)。

2.1.2 脾虛濕阻型 李令根認為，DVT遷延期以脾虛濕阻型多見，此期熱邪逐漸消退而表現為以脾虛為主、濕阻為標的證候，治宜健脾利濕，康脈2號膠囊以蓬子菜為君藥，茯苓、黃柏、蒼術為臣藥，健脾利濕，清熱解毒，行瘀消腫，臨床治療DVT遷延期20余年，療效安全可靠[14]。陳世明等[15]報道顯示，康脈2號膠囊治療DVT遷延期臨床治愈率(93.33%)優于通塞脈片(73.33%，P<0.05)，且各項凝血指標改善更明顯(P<0.05)。提示康脈2號膠囊能增強血液纖溶活性，改善血液凝滯狀態及微循環，保護血管內皮細胞，減少血管內皮功能破壞，對DVT遷延期患者療效顯著。王艷明等[16]以真武湯加減(藥物組成：茯苓20 g，白術15 g，生姜10 g，附子20 g，淫羊藿15 g，蓬子菜20 g，黃芪20 g，苦參10 g等)治療脾虛濕阻型DVT遷延期98例，總有效率為95.2%，且肢體粗重、脹痛、Homan′s征陽性、腓腸肌壓痛陽性、股三角區壓痛陽性、Doppler檢查靜脈血栓陽性均明顯好轉，血液相關指標血纖溶酶活性、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF-1α)升高，纖溶酶原激活物抑制物(PAI)、血管性血友病因子抗原(vWFAg)、血漿內皮素(ET-1)降低。

2.1.3 氣虛血瘀型 李令根以益氣活血化瘀為主治療氣虛血瘀型DVT遷延期。針對血瘀重者加乳香、沒藥，再用牛膝、川續斷；肢體腫脹重者加三棱、莪術、水蛭；氣虛體弱者加黃芪、黨參、白術等[14]。馬文卓[17]用補陽還五湯合血府逐瘀湯加減治療術后病程超過15 d的DVT患者45例，治愈25例，顯效11例，好轉6例，無效3例，有效率93.3%。

2.2 中藥外用 《醫學源流論》曰：“外科之法，最重外治?！痹谡w辨證的同時，結合局部辨證，輔以相應的外治法治療DVT遷延期，常獲良效。而外治的方法、劑型和藥物的選擇也體現了局部辨證的思想。外治法藥物可直接作用于局部，對消除患肢腫脹疼痛療效明顯。

2.2.1 溻漬熏洗療法 侯玉芬認為，DVT遷延期較適宜使用溻漬法治療，通過借助藥物的蕩滌之力直接作用于患肢局部，取其疏通腠理、調和血脈、消腫止痛的功效。藥用活血消腫散。藥物組成：丹參30 g，赤芍30 g，紅花15 g，雞血藤15 g，蒼術15 g，延胡索9 g，木瓜9 g，冰片2 g。操作要點：將上藥混勻、粉碎，取125 g置入木桶，加沸水攪拌均勻后浸泡1 h，然后再加適量熱水，調整藥液溫度至35～37 ℃時，藥液浸到膝關節處，先淋洗患肢5～10 min，然后浸漬30～40 min[18]。王玉蘭等[19]采用活血消腫散(由劉寄奴、海桐皮、蘇木、羌活、芒硝各30 g，當歸、紅花、丹參、白芷、甘草各10 g，混勻后研制細末而成)熏洗輔助治療DVT 189例，治愈122例，顯效42例，有效25例，總有效率100%。

2.2.2 外敷療法 林雪梅等[20]采用雙柏散(藥物組成：側柏葉、澤蘭、黃柏、大黃、薄荷)外敷輔助治療下肢DVT 54例，并與常規抗凝、溶栓治療54例對照觀察。結果顯示，觀察組總有效率(100%)明顯優于對照組(90.7%，P<0.05)，患肢膝上、膝下15 cm與健側肢體周徑差改變均優于對照組(P<0.05)。林海燕等[21]報道,運用冰硝散(藥物組成：芒硝2 000 g，大黃200 g，冰片20 g)外敷配合常規療法治療DVT 40例，有效率100%，研究證實冰硝散外敷有明顯的抗炎、消腫、止痛作用，且配合大黃后效果更佳。

2.3 綜合療法 臨床上治療DVT遷延期不局限于單一的中藥口服、外用，常配合中藥針劑，或中藥內服配合藥渣外用，或熏洗、外敷相結合，或西醫療法等綜合治療，更充分地發揮了中醫藥治療的優勢，體現了中醫整體觀念。劉明等[22]認為，DVT遷延期血管內血栓尚未完全機化，針對這種病理特征以中西醫結合治療72例，即辨證服用四妙勇安湯配合尿激酶溶栓及疏血通注射液、三七皂苷靜脈滴注，外用循序壓力治療儀治療，臨床治愈率43.06%,總有效率97.22%，腘靜脈再通率100%，同時血液流變學改善明顯(P<0.05)。呂水英等[23]對50例急性期過后DVT患者采用通脈飲(藥物組成：梔子20 g，牛膝、澤瀉、赤芍各15 g，陳皮、枳殼、半夏、白術各12 g，茯苓10 g，桃仁、紅花各8 g，水蛭、生甘草、砂仁各6 g，黃芪30 g，太子參8 g)內服，消腫止痛方(由當歸、赤芍、大黃、川烏、草烏、生地黃、紅花、桃仁、丹參、馬錢子、三七等藥物組成)外敷，丹參滴注液、黃芪注射液、紅花注射液靜脈滴注治療，痊愈30例，顯效10例，有效10例，無效0例，總有效率100%。

3 討 論

目前，DVT的治療仍以非手術治療為主，因手術取栓對遠端靜脈通暢無改善，遠期療效無優勢，且有嚴格的適應證，而單純的藥物溶栓、抗凝治療對遷延期患者癥狀改善并不明顯。遷延期與急性期，尤其是與血栓形成后綜合征難以確切地劃分界限，這對于西醫治療的安全性及有效性的把握造成困難。而中醫藥以其副作用小，安全性高，能在整體辨證施治的基礎上又針對患肢局部治療，能促進側支循環的建立等優勢，對預防DVT復發及血栓形成后綜合征的發生起到至關重要的作用。

中醫學認為，DVT遷延期的致病因素不外乎濕、瘀、虛，“瘀”貫穿始終，脈絡瘀阻是病機的關鍵。在治療上要權衡濕、瘀、虛的主次輕重，辨證治療。但是，目前DVT遷延期的分期辨證并沒有一套統一可行的診斷標準體系，證候名稱各異，多數學者僅依靠臨床經驗對本病的證候變化進行歸納；分期辨證治療的方法優勢尚需要通過更多的臨床研究來證明。縱觀近年來相關研究報道，對于DVT遷延期的科研設計不甚嚴密，隨機分組方法不明確，缺乏嚴格的對照；診斷分型標準不統一，臨床療效評定標準較單一；中醫藥治療的療效標準的建立尚缺少大規模臨床及文獻研究驗證，有待進一步改善，也是未來研究的重要方向。

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R364.15；R268

A

1002-2619(2017)09-1430-04

2017-03-26)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.038

※ 項目來源：上海中醫藥大學附屬普陀醫院重點項目(編號：2013ZD193)

△ 通訊作者：上海中醫藥大學附屬普陀醫院康復科，上海 200062

方汝雪(1991—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：針灸推拿專業。