小陷胸湯加味治療不穩定性心絞痛痰熱互結證的臨床療效及對血管內皮功能的影響※

周 芳 袁慶亮 王 階

(湖北中醫藥大學2015級博士研究生，湖北 武漢 430065)

論著

小陷胸湯加味治療不穩定性心絞痛痰熱互結證的臨床療效及對血管內皮功能的影響※

周 芳 袁慶亮1王 階△

(湖北中醫藥大學2015級博士研究生，湖北 武漢 430065)

目的觀察小陷胸湯加味治療不穩定性心絞痛痰熱互結證的臨床療效及對血管內皮功能的影響。方法將56例不穩定性心絞痛痰熱互結證患者隨機分為2組，對照組28例予西醫常規治療，治療組28例在對照組治療基礎上加小陷胸湯加味治療，2組療程均為30 d。觀察2組治療前后血管內皮功能[血清一氧化氮(NO)、內皮素(ET)]變化，比較2組心絞痛療效、心電圖療效及中醫證候療效。結果治療組心絞痛總有效率92.86%，對照組心絞痛總有效率89.28%，2組心絞痛總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組心絞痛療效優于對照組。治療組心電圖總有效率92.86%，對照組心電圖總有效率85.71%，2組心電圖總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組心電圖療效相當。治療組中醫證候總有效率96.43%，對照組中醫證候總有效率78.57%，2組中醫證候總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組中醫證候療效優于對照組。2組治療后NO水平均較本組治療前升高(P<0.05)，ET水平降低(P<0.05)。治療組治療后NO水平高于對照組(P<0.05)，ET水平低于對照組(P<0.05)。結論小陷胸湯加味聯合西醫常規治療能有效改善不穩定性心絞痛痰熱互結證患者臨床癥狀和血管內皮功能。

心絞痛，不穩定型；辨證；中藥療法；小陷胸湯

冠心病不穩定性心絞痛是急性冠脈綜合征的重要組成部分，屬中醫學胸痹范疇。近年來隨著冠心病發病機制的深入探析，多項研究證實血管內皮功能障礙不僅是冠心病心絞痛發病的重要機制之一，還是冠心病主要不良事件的獨立預測因子，并且經過治療后內皮功能的恢復也與低危心血管事件密切相關[1-2]。中藥具有多組分、多靶點的獨特優勢，已在臨床心血管疾病防治中得到廣泛應用[3]。2016-10—2017-05，我們在西醫常規治療基礎上應用小陷胸湯加味治療不穩定性心絞痛痰熱互結證28例，并與西醫常規治療28例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部56例均為湖北省中西醫結合醫院老年病科住院患者，隨機分為2組。治療組28例，男15例，女13例；年齡56～68歲，平均(63.1±3.2)歲；病程5～12年，平均(7.2±2.6)年。對照組28例，男14例，女14例；年齡56～70歲，平均(62.8±2.7)歲；病程3～12年，平均(6.9±3.3)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[4]中不穩定性心絞痛的診斷標準。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中胸痹痰熱互結證診斷標準，主癥：心中灼痛；次癥：口干，煩躁，痰多黃稠，或有發熱，大便不通或干結，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

1.2.2 納入標準 ①符合中西醫診斷標準及中醫辨證標準；②年齡45～75歲；③了解本研究并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①合并心力衰竭、嚴重肝腎功能障礙或惡性腫瘤者；②精神失常，或智力及認知功能低下者；③不能堅持服用中藥或不配合治療者；④參加其他臨床研究的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。治療方法參照《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[6]，包括抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血等治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予小陷胸湯加味。藥物組成：黃連10 g，法半夏10 g，瓜蔞皮15 g，瓜蔞仁15 g，當歸10 g，丹參15 g，黃芪30 g，黨參15 g。日1劑，由湖北省中西醫結合醫院中藥房代煎，早、晚2次溫服，每次200 mL。

1.3.3 療程 2組療程均為30 d。

1.4 觀察指標及方法 ①觀察2組治療前后中醫臨床癥狀，心絞痛發作次數、持續時間及發作程度。②實驗室檢查指標：2組治療前后做12導聯心電圖檢查，記錄心絞痛發作時ST段及T波變化；硝酸還原酶法檢測血管內皮功能相關因子血清一氧化氮(NO)分泌水平，生物素雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定法(ELISA)檢測內皮素(ET)分泌水平；檢測藥物不良反應評價指標血常規、尿常規、肝腎功能等。

1.5 療效標準 心絞痛療效標準和心電圖療效標準參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[7]。顯效：治療后心絞痛發作次數減少80%以上，心電圖恢復正常；有效：治療后心絞痛發作次數減少50%～80%，心肌缺血性ST段下移減少0.5～1.0 mV以上；無效：治療后心絞痛發作次數減少<50%，心電圖與治療前期基本相同。中醫證候療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]。顯效：原有癥狀完全消失，證候積分為0或治療前后證候積分之差≥70%；有效：治療前后證候積分之差≥50%而<70%；無效：原有癥狀無明顯好轉，證候積分減少<40%；加重：治療后證候積分超過治療前。

2 結 果

2.1 2組心絞痛療效比較 見表1。

表1 2組心絞痛療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組心絞痛總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組心絞痛療效優于對照組。

2.2 2組心電圖療效比較 見表2。

表2 2組心電圖療效比較 例

與對照組比較，△P>0.05

由表2可見，2組心電圖總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組心電圖療效相當。

2.3 2組中醫證候療效比較 見表3。

表3 2組中醫證候療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組中醫證候總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組中醫證候療效優于對照組。

2.4 2組治療前后血管內皮功能比較 見表4。

治療組(n=28)治療前治療后對照組(n=28)治療前治療后NO(μmol/mL)43．54±3．454．49±2．5?△42．54±2．948．15±5．2?ET(pg/mL)98．24±5．387．36±3．6?△97．25±4．394．78±2．7?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，2組治療后NO水平均較本組治療前升高(P<0.05)，ET水平降低(P<0.05)。治療組治療后NO水平高于對照組(P<0.05)，ET水平低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組不良反應比較 治療組28例，出現胃痛1例(3.57%)，腹脹2例(7.14%)，建議飯后服用中藥。對照組28例，出現頭昏、頭痛2例(7.14%)，腹脹2例(7.14%)，未予特殊處理。

3 討 論

冠心病不穩定性心絞痛是臨床常見病，其發病機制多為動脈粥樣硬化斑塊形成后破裂、血小板聚集、血栓形成等，進而導致冠狀動脈血管發生狹窄或閉塞引起該動脈灌注區心肌需氧嚴重失衡[9]，其中“內皮損傷反應學說”在冠心病發病機制中已得到公認和證實，認為內皮功能障礙貫穿冠狀動脈粥樣硬化的始動、發展及臨床事件整個過程，是構成冠心病發生發展的重要病理基礎[10]。形態學觀察發現冠狀動脈粥樣硬化的血管內皮細胞往往脫失，損傷局部表現為內皮源性舒張因子(EDRF)和前列環素2(PGI2)含量明顯減少，促使血栓形成，并釋放大量血管收縮物質血栓素A2(TXA2)和5-羥色胺(5-HT)，進一步加重血管內皮損傷[11]，形成動脈粥樣硬化。曹磊[12]發現內皮功能損傷及血流剪切力改變可影響血小板聚集速度，加速冠心病病情進展。

血管內皮細胞是一層連續覆蓋于血管腔表面的扁平活性細胞，能通過產生和分泌多種生物活性物質維持血管內皮正常發揮作用。其分泌的NO為最主要的舒張血管活性物質，研究已證實EDRF化學本質即為NO[13]，能夠介導乙酰膽堿、緩激肽及組胺的血管舒張作用。ET是具有強烈收縮血管作用的活性物質之一，主要存在于心血管系統，尤其在冠狀動脈中具有高度敏感、作用時間持久的收縮血管功能。ET的收縮血管作用可被NO拮抗，兩者之間的平衡是機體生理狀態下調控基礎血管張力的重要條件。當各種因素包括吸煙、高血脂、高血壓、高血糖等應激損傷內皮細胞，則會引起NO分泌下調及活性降低，同時ET分泌上調，NO和ET之間的生理平衡被打破，血管收縮引發冠心病或使病情進一步加重。因此，以改善血管內皮功能作為切入點深入研究冠心病治療藥物的作用靶點具有重要的臨床意義。中藥具有多組分、多靶點的獨特功效，中西醫結合治療疾病也充分體現了對西醫“減毒增效、截斷辨證”的互補優勢，近年來研究證實中藥能從多個方面保護血管內皮細胞免受損傷和促進內皮細胞增殖，在血管內皮損傷相關疾病防治中發揮重要作用[14]。

不穩定性心絞痛屬中醫學胸痹范疇，為本虛標實，虛實夾雜，本虛是以氣虛、陽虛、氣陰兩虛為主，標實主要是痰濁、血瘀、寒凝、氣滯為主。長期臨床觀察發現，胸痹病邪常相兼為病，且以痰熱互結證多見[15]。小陷胸湯方中君以甘寒之瓜蔞，善入肺經，能理氣寬胸，通胸膈之痹；臣以苦寒之黃連，與瓜蔞相合清熱化痰之功加倍；佐以半夏，燥濕化痰，消痞散結，黃連、半夏相合，辛開苦降，既清熱化痰，又開郁除痞；三藥相合，共奏清熱化痰、寬胸散結之功。現代藥理研究表明，瓜蔞可增強骨髓內皮祖細胞(EPC)的動員干預治療冠心病[16]；半夏所含生物堿能顯著延長血栓形成的時間[17]，并且具有調節血脂功能，臨床常用于治療心血管疾病；黃連富含的小檗堿、黃連堿等能通過抑制心肌細胞增殖延緩心肌肥厚，改善心室重構[18]。臨床上常用小陷胸湯或小陷胸湯辨證化裁治療心血管疾病。前期文獻研究發現[19]，小陷胸湯及小陷胸湯加味有保護血管內皮細胞功能。

本研究中小陷胸湯加味是以小陷胸湯為主方加黃芪、黨參補氣行氣，當歸、丹參活血化瘀，臨床觀察不穩定性心絞痛痰熱互結證的療效及對血管內皮功能的影響。結果顯示小陷胸湯加味聯合常規西醫治療能明顯緩解心絞痛癥狀，減少心絞痛發作頻率和持續時間，減輕心絞痛發作程度。心電圖情況表現為下降的ST段有所回升，主要導聯倒置T波變淺，部分患者心電圖“大致正常”或為“正常心電圖”。中醫證候療效與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。小陷胸湯加味治療后NO水平上調，ET分泌下調，進一步提示本方可通過調節失衡的NO、ET發揮改善血管內皮功能的作用，進而擴張血管，增加心肌血供，改善心肌損傷。

綜上所述，小陷胸湯加味能安全、有效地改善不穩定性心絞痛痰熱互結證的臨床癥狀及血管內皮功能。本研究由于樣本量小，觀察對象相對局限及缺乏遠期的預后觀察，后期將會進一步探索小陷胸湯加味調節失衡的NO和ET作用機制及遠期臨床療效，為小陷胸湯加味的臨床應用提供理論基礎。

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CurativeefficacyofmodifiedXiaoxianxiongdecoctiononunstableanginawithintermingledphlegm-heatsyndromeanditseffectsonvascularendothelialfunction

ZHOUFang*,YUANQingliang,WANGJie.

*2015-GradeDoctoralcandidateofHubeiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hubei,Wuhan430065

ObjectiveTo observe the curative efficacy of modified Xiaoxianxiong decoction on treatment of unstable angina with intermingled phlegm-heat syndrome and its effects on vascular endothelial function.Methods56 unstable angina patients with intermingled phlegm-heat syndrome were randomly divided into two groups.28 cases in control group were treated by western routine therapy,and 28 cases in treatment group were treated by modified Xiaoxianxiong decoction on the basis of the control group.The treatment course was 30 d in two groups.The changes of vascular endothelial function including serum nitric oxide(NO)and endothelin(ET)before and after treatment were observed in two groups.The curative efficacy of angina,electrocardiogram and traditional Chinese medicine(TCM)syndrome were compared in two groups.ResultsThe total effective rate of angina in treatment group(92.86%)was superior to that in control group(89.28%),with statistical differences (P<0.05).The total effective rate of electrocardiogram in treatment group(92.86%)was higher than that in control group(85.71%)with no significant difference(P>0.05).The total effective rate of TCM syndrome in treatment group(96.43%)was superior to that in control group(78.57%),with statistical differences(P<0.05).The NO after treatment increased in two groups(P<0.05),and the ET reduced(P<0.05).The NO after treatment in treatment group was higher than that in control groups(P<0.05),and ET was lower(P<0.05).ConclusionModified Xiaoxianxiong decoction combined with western routine therapy can effectively improve the clinical symptoms and vascular endothelial function of unstable angina patients with intermingled phlegm-heat syndrome.

Angina;Unstable;Syndrome differentiation;Chinese medicine therapy;Xiaoxianxiong decoction

R289.5；R541.420.531

A

1002-2619(2017)09-1297-04

2017-06-06)

(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.005

※ 項目來源：國家自然科學基金委員會資助項目(編號：81473561)

△ 通訊作者：中國中醫科學院廣安門醫院心血管內科，中國 北京 100053

1 湖北省中西醫結合醫院老年病科，湖北 武漢 430015

周芳(1988—)，女，住院醫師，博士研究生在讀，碩士。研究方向：傷寒論辨證論治及方藥研究。