參麥注射液聯(lián)合生肌玉紅膏治療老年壓瘡療效觀察※

舒曉明 高芳穎 舒文銳

(上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院老年病科，上海 201100)

參麥注射液聯(lián)合生肌玉紅膏治療老年壓瘡療效觀察※

舒曉明 高芳穎 舒文銳1

(上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院老年病科，上海 201100)

目的觀察參麥注射液聯(lián)合生肌玉紅膏治療老年壓瘡的臨床療效。方法將48例老年壓瘡患者隨機分為2組。治療組24例予參麥注射液靜脈滴注聯(lián)合生肌玉紅膏外敷治療，對照組24例予重組牛堿性成纖維細胞生長因子外敷治療，2組均治療4周。檢測比較2組治療前后血清C反應蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及血漿腦鈉肽(BNP)水平變化，統(tǒng)計比較2組臨床療效。結果2組治療后CRP、LDH、CK、cTnT、CK-MB及BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。治療組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡總有效率及組總有效率均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論參麥注射液靜脈滴注聯(lián)合生肌玉紅膏外敷治療老年壓瘡，能有效減輕患者心肌損傷，提高治療效果，值得臨床推廣。

壓力性潰瘍；老年病；中藥療法；外治法；生肌玉紅膏

當今社會，老年人口不斷增多，部分老年人因臟器功能衰退，神經(jīng)反射遲鈍，皮膚及軟組織新陳代謝率降低，加之長期慢性疾病、臥床、營養(yǎng)不良等原因，使得老年人成為壓瘡的高危人群。老年人一旦發(fā)生壓瘡，一方面局部組織壞死引起劇烈疼痛；另一方面，我們分析認為液化壞死組織產(chǎn)生毒素，吸收進入血液循環(huán)系統(tǒng)可造成心肌損傷。壓瘡不僅增加了患者痛苦和經(jīng)濟負擔，造成醫(yī)療資源浪費，而且還影響疾病的康復。目前，臨床治療老年壓瘡主要以營養(yǎng)支持、去除危險因素、保持創(chuàng)面清潔、局部應用抗生素及物理療法等為主，起效緩慢。我們認為，在壓瘡的治療中加強對心肌的保護治療能夠明顯縮短病程，提高療效。2015-12—2016-12，我們采用參麥注射液聯(lián)合生肌玉紅膏治療老年壓瘡24例，并與重組牛堿性成纖維細胞生長因子外敷治療24例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 依據(jù)2014版國際《壓瘡預防及治療：快速參考指南》確診，并將壓瘡分為Ⅰ～Ⅳ期。Ⅰ期：紅潤期，紅、腫、熱、痛且伴有麻木持續(xù)不退，受損皮膚區(qū)域有疼痛、有冷熱感覺改變。Ⅱ期：炎性浸潤期，水皰、疼痛、紫紅、硬結，開放性潰瘍形成，無明顯的腐肉。Ⅲ期：潰瘍期，特征性改變?yōu)槠つw全層組織壞死，腐肉明顯，皮下組織暴露，肌腱、骨頭無明顯外露。Ⅳ期：壞死期，特征性改變?yōu)槿珜咏M織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，潰瘍面上有灰色、褐色或黃褐色腐肉或焦痂覆蓋[1]。

1.1.2 納入標準 年齡>65歲；患者全身營養(yǎng)狀態(tài)一般，基礎疾病病情穩(wěn)定，腫瘤患者病情處于穩(wěn)定期，神志無明顯異常；壓瘡面積<全身面積的5%；Ⅳ期壓瘡<3處；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 有嚴重的皮膚感染、皮膚疾患；有精神疾患；不能堅持完成療程者；患者病情惡化，出現(xiàn)嚴重的低蛋白血癥或惡病質(zhì)。

1.2 一般資料 選取上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院老年病科48例老年壓瘡住院患者，隨機分為2組。治療組24例，男12例，女12例；年齡68～94歲，平均(84±11.6)歲；病程0.5～12個月，平均(3.5±0.7)個月；單發(fā)壓瘡14例，多發(fā)壓瘡10例；部位分布：骶尾部18處，髖部7處，肩部8處，腳趾及足踝部8處，共計41處；基礎疾病：卒中12例，2型糖尿病5例，冠心病4例，腫瘤及其他疾病3例；分期：Ⅱ期25處，Ⅲ期10處，Ⅳ期6處。對照組24例，男12例，女12例；年齡75～95歲，平均(83±10.9)歲；病程0.4～10.9個月，平均(3.3±0.68)個月；單發(fā)壓瘡13例，多發(fā)壓瘡11例；部位分布：骶尾部18處，髖部7處，肩部7處，腳趾及足踝部8處，共計40處；基礎疾病：卒中13例，2型糖尿病4例，冠心病5例，腫瘤及其他疾病2例；分期：Ⅱ期23處，Ⅲ期11處，Ⅳ期6處。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均進行創(chuàng)口處理，盡可能剔除已壞死液化的組織，并用0.9%氯化鈉注射液清洗創(chuàng)面，用棉球或紗布吸干創(chuàng)口殘液。

1.3.1 治療組 予參麥注射液靜脈注射聯(lián)合生肌玉紅膏外敷。參麥注射液(河北神威藥業(yè)有限公司，國藥準字Z13020887)50 mL，加入5%葡萄糖注射液(糖尿病患者用0.9%氯化鈉注射液)250 mL中，每日1次靜脈滴注。生肌玉紅膏(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準字Z11021000)適量外涂創(chuàng)口，動作要輕柔，涂藥要均勻，范圍超過創(chuàng)緣0.5 cm為宜，每日1次。

1.3.2 對照組 予重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準字S20050100)300 IU/cm2直接涂于創(chuàng)口處，然后覆蓋適當大小的消毒敷料。每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療4周后統(tǒng)計療效。

1.4 護理方法 ①加強營養(yǎng)。壓瘡患者的營養(yǎng)支持治療特別重要。根據(jù)化驗結果，計算患者每日需要補充的蛋白量，并估算每日消耗的糖類、脂類、蛋白質(zhì)、水、無機鹽及維生素的量，及時補充，以提高機體抵抗力，保證機體負氮平衡，防止肌肉萎縮。②加強皮膚護理。注意保持皮膚清潔、干燥，尤其注意外陰部衛(wèi)生，防止尿液、糞便污染皮膚和衣物。污染后及時清洗和更換。注意勤換內(nèi)衣、勤翻身。由于老人皮膚代謝率低，皮膚菲薄，因此翻身動作要緩慢輕柔，勿牽拉、拖拽，以防產(chǎn)生剪切力而損傷皮膚。褥墊要平整、柔軟、吸濕及透氣性好。必要時對骶尾部、肩部、腳踝部受壓部位墊軟枕或氣圈墊以減輕局部壓力，保持局部血液正常運行[2-3]。③加強生活指導。生活上要求壓瘡患者居住環(huán)境光線充足，視野開闊，遠離噪聲，空氣清新、流動。同時要使患者保持輕松愉悅的心情，以增強機體免疫功能，防止呼吸道等疾病的發(fā)生，進而促進康復。

1.5 觀察指標 檢測2組治療前后血清C反應蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及血漿腦鈉肽(BNP)水平變化。

1.6 療效標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定。治愈：潰瘍面完全愈合，局部組織完全修復，臨床癥狀完全消除；顯效：潰瘍創(chuàng)面明顯縮小，局部肉芽組織生長良好，炎性滲出物明顯減少，創(chuàng)面無明顯的紅腫、疼痛；有效：創(chuàng)面縮小，局部有新鮮肉芽組織生長，滲出液減少，偶有疼痛；無效：創(chuàng)面無改變或面積增大，滲出液較多，創(chuàng)面有異味，臨床癥狀無改善或加重[4]。

2 結 果

2.1 2組治療前后實驗室相關指標水平變化比較 見表1。

治療組(n=24)治療前治療后對照組(n=24)治療前治療后CRP(mg/L)64．0±13．52．7±1．3?△72．7±11．54．0±1．6?LDH(U/L)286．3±23．185．3±9．5?△275．2±20．3114．5±14．7?CK(U/L)364．1±16．7122．8±11．3?△319．7±18．5180．2±10．6?cTnT(μg/L)3．53±0．430．21±0．06?△3．73±0．510．50±0．11?CK-MB(U/L)314．7±39．135．6±12．7?△305．3±35．655．1±15．9?BNP(ng/L)378．6±14．155．3±8．7?△362．7±16．3112．5±10．8?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后CRP、LDH、CK、cTnT、CK-MB及BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 處

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，治療組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期總有效率及組總有效率均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著人類壽命的延長，老年人口的增加，壓瘡的發(fā)病率也隨之升高。國外有報道顯示，美國住院患者壓瘡發(fā)病率為3%～6%，護理之家為3.0%～24.0%，一般醫(yī)院為2.5%～11.6%；加拿大安大略省、魁北克省8家醫(yī)療機構的2 384例患者中壓瘡的發(fā)生率為27.7%；美國每年用于治療壓瘡的費用超過百億美元，并且每年以10%以上的速度增長[5]。我國也已步入老齡化社會，徐玲等[6]對我國部分地區(qū)12所醫(yī)院壓瘡發(fā)生率的調(diào)查顯示，壓瘡現(xiàn)患率為1.577%，其中ICU最高為11.916%，其次為老年病房3.335%，外科最低為0.805%。壓瘡不僅使患者生活質(zhì)量下降，隨著病情的進展還可危及患者生命[7-8]。積極尋找有效、規(guī)范的壓瘡治療措施具有重要的臨床及社會意義。研究表明，血管再生和肉芽組織生長是創(chuàng)面愈合的必要條件。而堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)在創(chuàng)面的修復中具有重要的作用，該因子不僅能刺激和活化上皮細胞，促進其增殖、分化成成纖維細胞，也能上調(diào)血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)和血管發(fā)生相關因子的表達，促進血管內(nèi)皮細胞增殖、再生或重建血管系統(tǒng)，恢復創(chuàng)面的營養(yǎng)供應，促進肉芽組織增生，加速創(chuàng)面愈合[9-12]。因此，本研究以重組牛堿性成纖維細胞生長因子治療老年壓瘡作為對照，取得了一定的療效，但仍尚不滿意。中醫(yī)學認為，老年壓瘡的發(fā)生由內(nèi)因和外因相互作用所致。內(nèi)因為患者年老體衰，且久病久臥，氣血虧虛，氣虛則運血無力，而致氣滯血瘀，久之脈管堵塞，肌膚失養(yǎng)。外因為局部皮膚長期摩擦受壓，氣血失于流暢，造成局部皮膚失養(yǎng)而壞死肉腐。治宜活血化瘀，祛腐生肌。生肌玉紅膏又名“褥瘡寧”，最早見于明·陳實功《外科正宗》，由當歸、紫草、白芷、血竭、甘草、白蠟、輕粉及麻油組成。方中血竭、當歸、白蠟活血祛瘀，消腫止痛；又因“腐肉不去，新肉不生”，以輕粉、白芷解毒，活血排膿，祛腐生肌止痛；甘草、紫草解毒養(yǎng)血，以助生肌；麻油能調(diào)和諸藥，滋潤皮膚，利于藥物吸收及肉芽、新生血管的形成。諸藥合用，祛瘀消腫，解毒生肌，且有利于保持創(chuàng)面濕潤，減輕創(chuàng)面疼痛。同時配合參麥注射液靜脈滴注內(nèi)外合治，補氣養(yǎng)血，扶正固本。現(xiàn)代藥理研究表明，生肌玉紅膏具有抗菌、抗炎、改善微循環(huán)等作用，能夠發(fā)揮多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次的綜合作用，促進創(chuàng)面愈合。①抑菌作用。董小鵬等[13]體外實驗證實，生肌玉紅膏對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌有抑制作用，其對燒傷大鼠創(chuàng)面有良好的愈合作用可能與其抑菌作用有關。②抗炎作用。大量臨床研究表明，生肌玉紅膏能改善和調(diào)節(jié)毛細血管通透性，抑制炎性介質(zhì)的釋放，減輕創(chuàng)面炎癥反應，促進慢性創(chuàng)面愈合[14]。③促進血管再生。姚昶等[15]實驗證實，創(chuàng)面滲出液中bFGF、VEGF、單核巨噬細胞、膠原蛋白等含量低下。而生肌玉紅膏能促進創(chuàng)面處bFGF高表達，加速毛細血管增生，促進創(chuàng)面愈合。④改善創(chuàng)面微循環(huán)。生肌玉紅膏能明顯改善潰瘍創(chuàng)面微循環(huán)，有效減少損傷處的微血栓形成，從而改善創(chuàng)面的營養(yǎng)和血供[16]。

壓瘡患者多為高齡、長期臥床者，常伴有嚴重的基礎疾病，如腦梗死、高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等，存在較為嚴重的營養(yǎng)不良，一般情況欠佳，免疫功能低下，加之局部組織長期受壓，導致血液循環(huán)障礙，膠原合成、淋巴回流障礙，組織缺血缺氧，營養(yǎng)不良，發(fā)生潰瘍壞死。此外，淋巴回流受阻，堆積的細胞和毛細血管代謝廢物不能及時被清除，從而造成組織中毒，最終壞死。我們在壓瘡治療的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，老年壓瘡患者存在不同程度的心肌損傷，且心肌損傷的程度與壓瘡的嚴重程度呈正相關。吳曉華等[17]報道31例皮膚肌肉損傷患者心肌酶有不同程度的升高，其機制是受損處的細胞充血水腫、缺血缺氧、酸中毒，細胞能量代謝中斷，細胞膜的通透性增加，胞膜失去完整性而崩解釋放生物活性酶，只要壞死組織持續(xù)存在，這些酶就不斷地進入循環(huán)系統(tǒng)，持續(xù)造成心肌損傷。積極有效地清創(chuàng)和修復創(chuàng)面后心肌酶隨之恢復正常。譚強等[18]研究證實，燒傷患者常伴有嚴重的心肌損傷，且與燒傷面積有關。這是由于局部燒傷可導致機體變性、壞死以及感染的發(fā)生，嚴重感染時病原體及其毒素對心肌有直接損傷；此外水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、一氧化碳等有毒物質(zhì)的損害也可損傷心肌，造成心肌酶升高。血清CK、CK-MB、LDH和cTnT是檢測心肌損傷常用的實驗室指標，其中cTnT是心肌特異性蛋白酶，當心肌細胞損傷減輕時，cTnT則漸趨正常。BNP是主要由心室肌細胞合成和分泌的利尿鈉肽家族的一員，具較強的舒張血管作用，可對抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的縮血管作用。心室負荷增加可導致BNP釋放。CRP是機體受到感染、組織損傷時急劇升高的一種蛋白質(zhì)，不僅是一種炎癥標志物，還是心血管疾病最強有力的預示因子及危險因子。損傷的機體處于應激狀態(tài)，交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活，血管緊張素、兒茶酚胺及精氨酸加壓素等大量釋放，引起心肌及多臟器急性缺血缺氧，冠脈痙攣，心肌及其他組織血供障礙，心室負荷增加，引起B(yǎng)NP及心肌酶學指標變化[19-20]。此外，在應激狀態(tài)下，炎癥介質(zhì)大量釋放，CRP升高，形成炎癥級聯(lián)反應，促進血小板活化，血小板活化與炎癥反應二者相互作用，形成惡性循環(huán)，增加動脈斑塊不穩(wěn)定性而導致心肌損傷。因此，在對老年壓瘡的治療中要注重對心肌的保護。中醫(yī)學認為，壓瘡局部皮膚破損，易染毒邪，毒邪入絡，加之年老體衰，正氣不足，久病諸邪蓄積，頑固不化，病邪深伏，日久毒邪入心，損傷心絡，傷及心氣，耗陰竭陽。鑒于壓瘡后的心肌損傷，我們選擇參麥注射液治療。參麥注射液源于參冬飲，由人參、麥冬組成，具有補氣生津、益氣固脫、養(yǎng)陰復脈的作用，常用于治療心源性休克、冠心病、慢性心功能不全、心肌炎及多種機體功能低下疾病。人參能大補元氣，補脾益肺，止驚除悸；麥冬滋陰生津，清心除煩。現(xiàn)代藥理研究表明，參麥注射液能增加機體免疫細胞功能，提高心肌細胞對缺血、缺氧的耐受能力，減輕缺血—再灌注引發(fā)的心肌損傷；能降低血清CK、LDH活性，減少組織丙二醛(MDA)含量，降低髓過氧化物酶(MPO)活性，升高組織超氧化物歧化酶(SOD)活性，對受損的心肌具有保護作用[21]。人參皂甙和人參多糖是人參的主要成分，具有清除氧自由基、保護內(nèi)皮細胞的作用，能有效改善心肌細胞的微環(huán)境，提高心肌對缺血、缺氧的耐受性，減少心肌細胞的損傷；同時人參皂甙具有保護和調(diào)節(jié)心肌細胞能量代謝的作用，防止心肌毛細血管內(nèi)皮細胞及線粒體損傷，促進心肌細胞代謝[22]。麥冬含有黃酮、維生素A及鋅、鐵等多種微量元素，具有抗氧化、減少氧自由基形成、保護內(nèi)皮細胞的作用,并能顯著增加小鼠心肌營養(yǎng)血流量，防止心肌細胞脂質(zhì)過氧化[23]。

本研究在對老年壓瘡的治療上以保護心肌為重點，采用參麥注射液+生肌玉紅膏聯(lián)合治療，以重組牛堿性成纖維細胞生長因子作為對照組。結果顯示，治療組CRP、LDH、CK、cTnT、CK-MB及BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)；臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。提示在對老年壓瘡創(chuàng)面進行局部治療的同時行保護心肌治療，能提高臨床療效，減輕患者痛苦，值得臨床推廣應用。

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EffectsobservationofShenmaiinjectioncombinedwithShengji-yuhongpasteonbedsoreinelderlypatients

SHUXiaoming*,GAOFangying,SHUWenrui.

DepartmentofGeriatrics,MinxingDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicineinShanghai,Shanghai201100

ObjectiveTo observe the clinical effects of Shenmai injection combined with Shengji-yuhong paste on the treatment of bedsore in elderly patients.Methods48 elderly patients with bedsore were randomly divided into two groups.24 cases in the treatment group were treated by intravenous drip of Shenmai injection combined with external application of Shengji-yuhong paste.24 cases in the control group were treated by recombinant bovine basic fibroblast grow for external application.The treatment course was 4 weeks in two groups.The C-reactive protein (CRP),lactate dehydrogenase(LDH),creatine kinase (CK),cardiac troponin (T,cTnT),creatine kinase isoenzyme (CK-MB)and plasma B-type natriuretic peptide(BNP)before and after treatment were detected in two groups,and the curative effects were evaluated and compared.ResultsThe CRP,LDH,CK,cTnT,CK-MB and BNP after treatment reduced in two groups(P<0.05),and which in treatment group were lower than those in control group(P<0.05).The total effective rates at Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ stage of bedsore and the total effective rate in treatment group were superior to those in control group with statistically differences(P<0.05).ConclusionIntravenous drip of Shenmai injection combined with external application of Shengji-yuhong paste on the treatment of bedsore can effectively reduce the myocardial injury of the patients,improve the therapeutic effect,worthy of clinical promotion.

Pressure ulcer;Geriatric disease;Traditional Chinese medicine therapy;External therapy;Shengji-yuhong paste

R753.705.31；R244.9；R283.611

A

1002-2619(2017)09-1301-05

2017-05-27)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.006

※ 項目來源：上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(編號：2015MW26)

1 中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200433

舒曉明(1970—)，男，副主任醫(yī)師，博士。研究方向：中西醫(yī)結合老年病防治。