從血瘀角度淺談血竭治療慢性非特異性潰瘍性結腸炎經驗※

王 芮 杜曉泉

(陜西中醫藥大學2016級碩士研究生，陜西 咸陽 712000)

經驗交流

從血瘀角度淺談血竭治療慢性非特異性潰瘍性結腸炎經驗※

王 芮 杜曉泉△

(陜西中醫藥大學2016級碩士研究生，陜西 咸陽 712000)

慢性非特異性潰瘍性結腸炎(CUC)是一種異常免疫介導的慢性、復發性、炎癥性腸病，在我國的發病率呈逐年上升趨勢，臨床表現主要以反復發作的腹瀉、腹痛、黏液膿血便為主。已有實驗證明中藥血竭可治療CUC，但尚未廣泛應用于臨床。血竭素有“活血之圣藥”美譽，具有活血定痛、化瘀止血、生肌斂瘡之功。我們主要從血瘀(即西醫微循環障礙)角度談論血竭治療CUC的機制。

結腸炎，潰瘍性；慢性病；中藥療法；血竭

人類在1985年開始認識到慢性非特異性潰瘍性結腸炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)這一疾病，但其真正病因至今尚不十分清楚，長期以來為諸多學者及醫家所困擾[1]。臨床觀察發現，CUC是一種常見的腸道慢性疾病，普遍認為發病與多種因素有關，尤其是遺傳易感性、環境因素及先天免疫反應異常，遺傳易感性可能受影響于環境因素，而遺傳易感性與先天免疫反應異常不僅可促使CUC發生，而且可使本病持續性進展或進行性加重。其中先天免疫反應異常被認為是CUC發生的重要因素。近年來有實驗研究表明，血管內皮損傷、凝血物質的聚集在CUC發病機制中起著至關重要的作用，該研究顯示血栓素A2(TXA2)含量在CUC患者體內較正常人高，TXA2一方面可使腸黏膜血管發生收縮，另一方面導致血小板發生聚集，在這2個因素作用下，腸黏膜血液循環發生障礙，使腸黏膜處于缺氧狀態，繼而導致腸黏膜損傷[1]。血小板發生活化后，其功能有效放大，表現為聚集反應亢進及黏附率增高，更加導致了腸黏膜微循環障礙及高凝狀態，從而使炎癥反應和便血癥狀更加嚴重。

CUC以腹瀉、腹痛、黏液膿血便為主要臨床表現，屬中醫學腸風、痢疾、便血范疇，病理因素有氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等，基本病機為濕熱蘊腸、氣滯絡瘀。CUC病理變化與血瘀這一致病因素密切相關，可表現為濕熱邪氣蘊結腸道，濕性重濁、黏膩，阻滯氣機；熱灼津血，血行瘀滯，逐步轉化為瘀血；或氣虛無力推動血行而發瘀血。因此，血瘀這一病理因素在CUC發病中的作用非常重要。

1 CUC與血瘀的關系

1.1 CUC中醫病機認識 本病的主要表現是黏液膿血便，伴腹痛，反復發作。有關CUC的論述，最早可追溯到《內經》，如《素問·太陰陽明論》中說道“食飲不節起居不時者……入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”，《內經》中常見的“腸澼”“便膿血”與CUC癥狀極為相似[2]。根據發病初起與飲食關系密切，可知脾胃損傷是發病基礎，飲食中與飲食辛辣較多有關，辛辣而生濕生熱，濕熱內蘊。當出現反復發作的表現時病程多在3個月以上，有的則多達5～10年。中醫學認為，初病在氣，久病入血，久病入絡，久病有瘀。清代著名醫家王清任在《醫林改錯》中曾指出“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”。CUC患者常以腹痛為主要癥狀就診，清代唐容川曾云“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”[3]。且多數患者自述疼痛表現為刺痛且位置較為固定，此特征符合血瘀致痛。有便血癥狀者問其便色，以黯紅為主，觀其舌，會發現或多或少的瘀斑、瘀點，舌下脈絡青紫，均為瘀血內阻之征。因瘀血蘊結于腸道，致使新血不得生，積滯不得下，導致疾病反復發作，遷延不愈。中醫理論認為該病的病機傳變過程可大致歸納為：外傷之情、飲食不當、情緒化，熱邪或寒邪蘊結腸道，正與邪交爭，氣與血相搏，使腸絡受損，致腸道傳導失司；腸絡受損，氣血凝滯，運行不暢，致毒瘀互結，發為本病。腸道長期處于血液瘀滯的狀態，瘀、毒、虛相互作用于受損腸黏膜，使黏膜愈合困難，如此反復，疾病纏綿難愈。可見血瘀貫穿CUC病程始終[4]。

1.2 CUC與微循環障礙 微循環是維護機體正常生理活動的基本結構和功能單位。近年來研究表明微循環不僅是血液循環的管道和物質交換的場所，也是廣泛分泌多種生物活性物質的內分泌場所。其功能正常與否直接影響組織、器官代謝，代謝失常誘發凝血因子的激活，使得CUC活動期患者處于高凝狀態，因而微循環障礙在CUC發病過程中起著重要作用[1]。有研究證明，CUC活動期患者血液中血小板的激活狀態由腸系膜血管內皮損傷后使基底膜膠原暴露所致；白細胞介素1(IL-1)或內毒素在內皮細胞暴露的情況下可合成凝血酶原激酶復合物，激活體內凝血系統，引起血小板聚集、活化[5]。這一病理過程認為是活動期CUC患者存在高凝狀態的病理生理基礎。另外，雖然CUC患者以往未出現過血栓栓塞性疾病，也無全身或腸系膜血栓栓塞的癥狀，但其血小板已處于激活狀態，表明血小板在CUC發病早期已起到重要作用。國外有報道用抗凝物質肝素可使CUC患者癥狀得以改善，這可能與其抑制血小板活動有關[5]。

2 活血化瘀法治療CUC

腸鏡下CUC患者的腸黏膜呈顆粒狀，并可見彌漫性充血水腫的腸黏膜及模糊的血管紋理，部分質地較脆的血管存在出血灶，并可發現膿性分泌物，其病理改變類似中醫的“內瘍”。《醫略》說“以痢之赤白為膿血，即是癰瘍之類”。離經之血即為瘀血。久病入絡可成瘀，或反復應用止血藥、苦寒藥造成血行澀滯，又或濕熱蘊結日久，使血行不暢致瘀等[6]，活血化瘀法應為重要的治療原則。活血即增加血液流動性同時降低血液黏度從而解除瘀滯狀態，也就是西醫所說的高凝狀態的改善。當機體處于高度凝血狀態時，血液循環自然減慢，導致缺血、缺氧、缺乏營養物質。從長遠來看，它可能會導致腸黏膜壞死或潰瘍。另外，高凝狀態下形成微血栓的病變不容忽視。CUC患者可能發生的血栓栓塞將產生嚴重后果，若栓子脫落，隨血液循環堵塞較小的血管，切斷此部位血流會發生組織的缺血、壞死，若梗塞心、腦血管則可能導致患者死亡。具有活血化瘀功效的中草藥已被證實具有改善血液流變學性質，即血液流動性、黏滯性、凝固性等，有抗炎、調節免疫功能、止痛作用[7]。其不僅可改善微循環，還可通過激活體內抗炎因子，加強人體免疫屏障并加速細胞的凋亡進程而減輕瘀血所導致的腸黏膜損傷，修復受損部位的腸黏膜，從而緩解CUC的病程進展。因此，CUC患者應用活血化瘀法治療至關重要。

3 血竭治療血瘀

血竭，又稱麒麟竭，是一種名貴的中藥材，早在1500多年前就在我國有所記載并開始應用。血竭性溫、平，味甘、咸，歸心、肝、腎經，具有化瘀活血、收斂止血、生肌斂瘡、消腫止痛功效。在中國龍血竭資源長期依賴進口，20世紀70年代，國內發現“國產龍血竭”，其主要來源于我國的廣西、云南、海南等南方地帶。國產龍血竭使血竭的來源得以豐富，眾多學者相繼對其進行研究，這推動了血竭在臨床中的應用[7]。從目前龍血竭化學成分研究概況可見，酚性化合物是龍血竭主要成分，其中以黃酮類化合物占據了主導地位[8]。馬建建等[9]探索血竭總黃酮對體外二磷酸腺苷(ADP)誘導的大鼠血小板聚集的影響，其對大鼠血小板的影響呈濃度相關性，只有在較高濃度時才有抑制作用，在低濃度時不表現抑制。亦有研究表明血竭對用葡萄糖造模培養成的急性血瘀型家兔血液的紅細胞比容、全血黏度、高黏滯狀態具有明顯的降低作用。而對正常家兔的血液流變學各項指標不產生明顯影響。血竭可縮短家兔凝血時間、優球蛋白溶解時間，對家兔凝血酶原時間無明顯影響。該項研究顯示，通過血竭總黃酮對造模大鼠灌胃發現其不僅對靜脈血栓有明顯的抑制作用，而且對ADP、血小板活化因子(PAF)誘導的血小板聚集同樣具有明顯抑制作用[10]。在相關研究中發現血竭的不同極性組分與常見抗凝藥物阿司匹林作用相類似，而這種極性組分具有明顯選擇性作用，使促凝物質減少，使抗凝物質增加，有效改善血液微循環[11]。微循環改善后，血液處于暢通狀態，腫痛癥狀才會消失。血竭具有雙向調節之功，同樣具有促進凝血的作用。以血竭為主要原料制成的復方血竭灌腸液與云南白藥組作對照，對隨機分組的CUC患者進行灌腸治療，結果表明除兩者均具有止血、抑制血小板聚集功效外，血竭組尚有改善血液流變學指標如全血黏度、纖維蛋白原等作用，其功效優于云南白藥組[12]。證明血竭確實具有通過改善微循環而活血化瘀的功效。

4 典型病例

王某，男，60歲。2017-02-15因胃痛就診于當地醫院，胃鏡示：Barrett食管(輕度)；慢性淺表性胃炎伴糜爛；十二指腸球炎。5次糞常規顯示隱血均(+)，白細胞計數(WBC)：3～5個/高倍視野(HP)。患者曾腹瀉10 d左右，有黏液，無腹痛，無膿血便，期間服枸櫞酸鉍鉀顆粒、替硝唑片、克拉霉素片、乳酸菌素片后黏液便消失，腹瀉較前好轉。2017-02-30為求進一步明確診治，遂來我院消化二科門診就診。刻診：晨起便3次，每次間隔30 min，有少量黏液，腹痛，無膿血便，納差，寐可，小便未見異常。舌紅，苔白膩，邊有齒痕，脈細。腸鏡檢查示：CUC(廣泛型)。西醫診斷：CUC。中醫診斷：便血。證屬脾胃氣虛，濕滯大腸。治宜健脾益氣，化濕調腸。予參苓白術散加減。藥物組成：黨參30 g，炒白術15 g，炒薏苡仁15 g，陳皮15 g，竹茹15 g，炒白扁豆15 g，炒雞內金15 g，炒麥芽15 g，炒山藥20 g，蓮子20 g，法半夏10 g，桔梗10 g，醋五味子10 g，砂仁(后下)10 g,煨肉豆蔻(后下)8 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，服7劑。2017-03-09二診，訴大便每日3～4次，有泡沫，偶見膿液，腹痛較前有所減輕，飲食好轉，寐可，小便未見異常，舌紅，苔薄黃，脈滑。予參苓白術散加減。藥物組成：炒白術15 g，炒薏苡仁15 g，竹茹15 g，蓮子15 g，炒雞內金15 g，炒麥芽15 g，冬瓜15 g，木賊15 g，黨參30 g，陳皮12 g，法半夏12 g，馬齒莧12 g，砂仁(后下)8 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，服7劑。2017-03-17三診，訴大便每日2次，有膿液，腹痛消失，納可，寐可，小便未見異常。舌紅，苔薄，脈滑。二診方基礎上加血竭(另包)5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，服7劑。囑患者將血竭粉末用少量開水化開后兌入湯藥中服用。2017-03-25四診，訴大便每日2次，無膿液，無泡沫，無腹痛，納可，寐可，小便無異常。舌紅，苔薄黃，脈緩。繼服三診方14劑。患者間斷來門診診察，隨證變動方藥基礎上加用血竭粉末兌入湯劑中服用，未出現黏液便及膿血便。

按：CUC的治療可參照中醫“痢疾”這一疾病進行辨證論治。應根據病癥的寒熱虛實確定其治療原則。熱者清之，寒者溫之，寒熱交錯者清溫并舉。CUC出現癥狀后已病程日久，多損傷正氣，故脾胃虛弱在臨床CUC患者中較為常見，因此扶正健脾為基本治則，又病久入絡，入絡則致瘀或出血，故活血化瘀當為基本治法。初診時結合患者癥狀及查體見舌紅，苔白膩，邊有齒痕，脈細，辨證為脾胃氣虛，濕滯大腸，治宜健脾益氣，化濕調腸，方選參苓白術散加減。二診訴腹痛減輕，大便黏液較前減少，查體見舌紅，苔薄黃，脈滑，考慮寒濕蘊結日久化熱，故原方基礎上減煨肉豆蔻加清熱藥木賊、冬瓜、馬齒莧，并減少燥熱之性藥物用量。三診訴腹痛消失，便次減少，但仍有膿液便，查體見舌黯紅，苔薄，脈弦澀，提示存在血瘀，故原方基礎上加單味血竭5 g沖服。此例患者并無便血，但曾出現過黏液便，若進一步發展，炎癥深度侵襲腸黏膜，則出現膿血便，因此血竭的應用起到了活血化瘀、消腫止痛、收斂止血的作用。

5 小 結

我們研究了CUC中醫方面血瘀病機與西醫方面微循環障礙機制，從而說明血竭活血化瘀、祛腐生肌的功效。目前，我們臨床治療CUC，多選用5-氨基水楊酸、激素、抗炎藥或免疫抑制劑，而此類藥物副作用大，復發率高，患者難以耐受，外科手術可導致并發癥如腸功能紊亂等。血竭單用或聯合其他藥物口服或灌腸治療CUC仍處于實驗階段，口服及灌腸不同途徑的療效對比，仍需研究驗證。在明確其對CUC有治療作用的前提下，先選取一部分患者做臨床試驗，各方評估并權衡利弊后進行推廣。血竭有效成分的提取可以加強其治療作用，可以將血竭有效成分進行提純制成片劑，或加工制成血竭灌腸液以提高療效。但血竭屬名貴中藥材，價格較為昂貴，因此對于血竭來源的深入探索顯得尤為重要。可以人工研究出血竭有效成分的生物類似物，以改善血竭價格較為昂貴的現狀，促使其更好的應用于臨床。

[1] 李敏.血竭治療潰瘍性結腸炎機理研究[J].實用中醫內科雜志，2004，18(6)：488.

[2] 朱慶平，沈洪，朱磊.中醫對潰瘍性結腸炎患者瘀血病機的認識[J].浙江中醫藥大學學報，2013，37(4)：480-482.

[3] 葉莎莎，李學軍.血瘀與潰瘍性結腸炎的關系[J].中醫藥臨床雜志，2016，28(10):1373-1375.

[4] 王新月，王建云.潰瘍性結腸炎中醫藥治療的關鍵問題與優勢對策[J].中華中醫藥雜志，2012，27(2)：263-267.

[5] 許麗莉，王吉耀.活動期潰瘍性結腸炎患者體內血小板激活狀態的評價[J].中華消化雜志，2002，22(5)：285-287.

[6] 姜桂寧.潰瘍性結腸炎病因病機探討[J].山東中醫雜志，2008，27(4):219-220，223.

[7] 徐紅英，張曉燕.中藥血竭研究進展[J].中醫藥學報，2011，39(4)：101-103.

[8] 劉芳，戴榮繼，鄧玉林，等.龍血竭化學成分研究進展[J].中國藥房，2010，21(15):1437-1439.

[9] 馬建建，宋艷，賈敏，等.血竭總黃酮對血小板聚集、血栓形成及心肌缺血的影響[J].中草藥，2002，33(11)：1008-1010.

[10] 黃樹蓮，陳學芬，陳曉軍，等.廣西血竭的活血化瘀研究[J].中藥材，1994，17(9)：37-39.

[11] 付梅紅，方婧，王祝舉，等.血竭藥理研究與臨床應用概述[J].時珍國醫國藥，2010，21(6):1498-1500.

[12] 李楠，王雪明，吳凱，等.復方血竭灌腸液對慢性非特異性潰瘍性結腸炎患者血液流變學的影響[J].中國全科醫學，2006，9(24):2073-2074.

[13] 侯激流.血竭治療潰瘍性結腸炎的臨床療效觀察[J].中國醫藥指南，2012，10(23)：293-294.

[14] 張賢良，李敏，劉芳.活血化瘀法治療潰瘍性結腸炎的臨床應用[J].川北醫學院學報，2009，24(5):468-470.

[15] 竇紅宇，孫濱濱，丁珂，等.美沙拉嗪口服聯合龍血竭散灌腸治療潰瘍性結腸炎療效及對患者生活質量的影響[J].中國現代醫學雜志，2014，24(34)：81-85.

[16] 王再見，李會霞，梁潔，等.血竭聯合地榆對潰瘍性結腸炎黏膜愈合的影響[J].北京中醫藥大學學報，2013，36(6)：426-428.

R574.621.053.1；R282.71

A

1002-2619(2017)09-1398-04

2017-04-05)

(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.030

※ 項目來源：陜西省中醫藥管理局2015—2017年度中醫藥科研課題(編號：15-SCJH005)

△ 通訊作者：陜西中醫藥大學附屬醫院消化二科，陜西 咸陽 712000

王芮(1992—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：脾胃病的基礎與臨床研究。