Endobutton鋼板與傳統鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的療效分析①

倪卓民，楊惠光

(東南大學醫學院附屬江陰醫院骨科，江蘇 江陰 214400)

Endobutton鋼板與傳統鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的療效分析①

倪卓民，楊惠光

(東南大學醫學院附屬江陰醫院骨科，江蘇 江陰 214400)

目的:探討Endobutton鋼板與傳統鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的早期臨床療效。方法：對自2011-01～2013-12收治的60例RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者，隨機分為兩組，Endobutton鋼板組與傳統鎖骨鉤鋼板組均為30例。術后對兩組的手術時間、術中出血量、影像學表現、術后臨床療效以及并發癥進行對比分析。結果：兩組60例患者均獲完整隨訪，隨訪12～18個月，平均15個月。Endobutton鋼板組術后肩部活動度以及肩部疼痛發生率均優于傳統鎖骨鉤鋼板組；傳統鎖骨鉤鋼板組手術時間相對較短；兩組在切口感染、內固定松動以及影像學表現方面無統計學差異。術后根據Karlsson評定標準：Endobutton鋼板組：優23例，良5例，差2例，優良率為93.3%；傳統鎖骨鉤鋼板組：優16例，良8例，差6例，優良率為80.0%。結論：采用Endobutton鋼板手術治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位早期臨床療效好，不需要進行二次手術，術后肩部活動度以及肩部疼痛發生率均優于傳統鎖骨鉤鋼板組。

RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位；Endobutton鋼板；傳統鎖骨鉤鋼板

肩鎖關節脫位是多發的創傷性疾病，其發生率占全身骨折脫位的4.40%～5.89%，占肩關節損傷脫位的12%[1]。近年來用于治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位最常用的固定方式是傳統鎖骨鉤鋼板，其優點是利用杠桿原理間接復位肩鎖關節，復位強大，手術方式簡單。但是，術后臨床效果差異較大，肩關節疼痛的發生率較高，關節活動受限，有可能產生和加劇肩峰下撞擊，內固定取出后也存在一定的脫位復發可能[2]。近年來有學者采用Endobutton鋼板治療肩鎖關節脫位，效果理想[3，4]。我們科室對自2011-01～2013-12收治的60例RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者，隨機分為兩組，Endobutton鋼板組與傳統鎖骨鉤鋼板組均為30例，術后對兩組的手術時間、術中出血量、影像學表現、術后臨床療效以及并發癥進行早期對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男36例，女24例；年齡24～60歲，平均38.6歲。肩鎖關節脫位均為單純RockwoodⅢ型，排除合并有喙突或鎖骨骨折、同側上肢其他部位骨折、脫位以及神經、血管損傷、開放性肩鎖關節脫位，缺少軟組織覆蓋、存在活動性感染病灶、既往存在其他可能影響術后功能評定的其他肩關節慢性疼痛病史及有手術禁忌證者。致傷原因：交通傷35例，摔傷15例，重物砸傷10例。根據內固定不同將60例患者隨機分為兩組，Endobutton鋼板組與傳統鎖骨鉤鋼板組，每組各30例，兩組在年齡、性別、麻醉方式、骨折種類以及致傷原因等一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者均在全身麻醉或者臂叢麻醉下取平臥位，把患肩墊高，Endobutton鋼板組患者手術時在鎖骨遠端的1/3處上方到肩鎖關節作一弧形切口，對鎖骨上面和前緣游離，使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的斷裂顯露。對喙突進行探查并清理上方組織，在其根部鉆直徑約5mm的垂直孔，另在其上方相對應鎖骨上鉆直徑約5mm的孔，在肩鎖關節復位后測量喙突下緣到鎖骨上緣間的距離，選擇與袢長度合適的Endobutton鋼板，使用鋼絲在鎖骨的上緣穿過鎖骨骨孔和喙突骨孔把Endobutton鋼板袢和結扎線引到鎖骨的上緣，在袢的下緣穿過另外一Endobutton鋼板并進行結扎固定。在鎖骨上緣的Endobutton鋼板的外側另外鉆一孔，用5號的Ethibond線對斜方韌帶重建。傳統鎖骨鉤鋼板組患者手術時在肩峰到鎖骨骨折部行弧形或者橫形切口，切開皮膚和皮下組織并顯露肩鎖關節，在復位前清理關節內的碎裂軟骨盤和軟組織。在肩鎖關節囊的后方把鎖骨鉤鋼板插入到自肩峰下，對肩鎖關節進行復位，使用螺絲釘將鎖骨鉤鋼板固定在鎖骨上。

1.3 術后處理

所有患者術后均使用懸臂吊帶對患肢懸吊3周，在傷口的疼痛緩解后，患者在門診醫生指導下進行肩關節的功能鍛煉，術后每隔4周進行門診復查。所有患者術后行12～18個月(平均15個月)隨訪，隨訪完畢后評價患肩疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]、肩關節外展活動度，根據Karlsson[6]評定標準評定患者療效。

1.4 統計學方法

2 結果

末次隨訪時鎖骨鉤鋼板組全部取出內固定。Endobutton鋼板組與傳統鎖骨鉤鋼板組比較：手術時間：前者(70±9)min較后者(40±10)min長；術后3d采用VAS評分：前者(1.5±0.4)分較后者(4.2±0.6)分低；術后3d肩關節外展活動度：前者(160±8)°較后者(110±16)°高；以上指標差異均有統計學意義(P<0.05)。術中出血量：前者(108.5±12.4)分較后者(85.3±10.8)分多，但差異無統計學意義(P>0.05)。

末次隨訪時，影像學檢查測量肩峰鎖骨端垂直距離：前者(5±2)mm較后者(2±2)mm大，但差異無統計學意義(P>0.05)；前者肩部活動度以及肩部疼痛發生率較后者少，以上指標差異均有統計學意義(P<0.05)。前者術后出現2例肩鎖關節再脫位，后者內固定取出后出現3例肩鎖關節再脫位。兩組患者無神經及血管損傷、深部感染等并發癥發生。根據Karlsson評定標準：Endobutton鋼板組：優23例，良5例，差2例，優良率為93.3%；傳統鎖骨鉤鋼板組：優16例，良8例，差6例，優良率為80.0%；優良率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

隨著我們國家交通運輸及建筑行業的高速迅猛發展，肩鎖關節脫位成為臨床常見疾患，發生率維持在高位。肩鎖關節脫位可以沒有任何臨床癥狀，也可以引起患肢劇烈疼痛，以及活動受限。對肩鎖關節脫位的治療，骨科臨床醫生經歷了對無癥狀脫位的忽視到復雜的外科重建這一過程。目前，學術上對這種損傷認識相對比較全面，幾乎所有的文獻都主張RockwoodⅠ、Ⅱ型采用保守療法，Ⅲ型及以上采用手術治療。

近年來臨床用于治療肩鎖關節脫位最常用的固定方式是傳統鎖骨鉤鋼板，其優點不言而喻：手術操作簡單，利用杠桿原理可以完美復位肩鎖關節，固定牢靠確定，為韌帶修復提供穩定無張力環境，利于其術后快速愈合，可以早期進行功能鍛煉，利于術后的康復。隨著這種手術固定方法在臨床的廣泛普及，其在應用中也遇到了一些問題[7]。傳統鎖骨鉤鋼板內固定屬于非生理性重建，剛性固定肩鎖關節，肩鎖關節的活動軸轉移到肩峰下，依靠骨和鋼板摩擦來完成關節活動，容易引起肩峰切割。傳統鎖骨鉤鋼板鉤部應當置于肩鎖關節后，緊貼肩峰下，位置不當容易造成岡上肌肌腱與鎖骨鉤鋼板鉤部發生摩擦碰撞，引起疼痛等撞擊綜合征。傳統鎖骨鉤鋼板內固定存在應力集中點，近端螺釘往往需要承受極大拉力，在某些情況下容易在此處誘發骨折發生。傳統鎖骨鉤鋼板內固定，喙鎖韌帶不予生理學重建，最終只能以瘢痕方式愈合，無法達到其原有生理強度，出現再脫位可能性大。傳統鎖骨鉤鋼板通常需要二次手術取出是其另外一個不足和缺點，增加患者痛苦和經濟壓力。

為了避免和解決傳統鎖骨鉤鋼板可能存在的上述潛在風險和不良反應，許多專家學者和科學家進行了研究探索，可以說Endobutton鋼板的出現是科技發展的產物，具有若干無可比擬的優勢[8]。使用兩塊Endobutton微型鋼板，一塊位于鎖骨上方，一塊位于喙突下方，通過袢連接重建錐形韌帶，同時使用Endobutton鋼板自帶的縫合線重建斜方韌帶，符合生理性重建理念和要求，恢復肩鎖關節的解剖關系和力學平衡，非剛性固定，避免鎖骨鉤周圍出現骨吸收和骨溶解。環形袢的強度和剛度均超過自身韌帶，具有一定的韌性和彈性，足夠支持早期功能鍛煉，利于關節康復。Endobutton鋼板內固定無肩峰下占位，無損傷肩袖的風險。Endobutton鋼板可長期存留，無毒無害，理論上無需二次手術取出。

我們在使用Endobutton鋼板手術治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位過程中也積累了一定的經驗。環形袢的長度不能過短，容易造成肩鎖關節復位過度，術后患者肩關節疼痛和不適感概率明顯增加。Ethibond線固定Endobutton鋼板時應該處于無張力狀態，否則會轉嫁張力，導致Ethibond線受力過大斷裂，影響固定效果。另外，術中喙突的暴露要相對充分，便于找到合適的鉆孔點，減少術中醫源性和術后骨折的發生，同時注意保護喙突周圍血管、神經。

我們采用Endobutton鋼板手術治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位早期臨床療效好，不需要進行二次手術，術后肩部活動度以及肩部疼痛發生率均優于傳統鎖骨鉤鋼板組。綜上所述，Endobutton鋼板手術治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位臨床效果滿意，是一種有效的手術方案，值得進一步推廣應用。

[1]SpencerEEJr.TreatmentofgradeⅢacromioclavicutarjointinjuries[J].ClinOrthopRelatRes，2007，455：38-44

[2]朱和平, 吳寅良, 周波, 等. 紐扣鋼板治療急性肩鎖關節脫位的療效[J]. 江蘇醫藥, 2015, 41(2):176-178

[3]陳云豐，陸葉，王海明，等．ENDOBUTTON技術重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位[J]．中華創傷骨科雜志，2011，13(6)：539-543

[4]王海明，劉燕潔，陳云豐，等. 三鈕扣鋼板技術與AO鎖骨鉤鋼板治療急性完全性肩關節脫位的中期療效比較[J]. 中華創傷骨科雜志，2014，16(1)：23-28

[5]TurnerNM，VandeLeemputAJ，DraaismaJM，etal.Validityofthevisualanaloguescaleasaninstrumenttomeasureself-efficacyinresuscitationskills[J].MedEduc，2008，42(5)：503

[6]KarlssonJ，AmarsonH，SigurjonsonK.Acromioclaviculardislocationstreatedbycoracoacromialligamenttransfer[J].ArchOrthopTraumaSurg，1986，106(1)：8-11

[7]段東東, 馮德宏, 趙繼軍, 等.Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位療效比較研究[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2013, 28(9):828-830

[8]胡敏，唐浩然，劉慶，等.Endobutton帶袢鋼板內固定治療RockwoodⅢ 型肩鎖關節脫位 [J]. 中國骨與關節損傷雜志，2010，25(10)：900-901

倪卓民(1977～)男，江蘇江陰人，學士，副主任醫師。

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1008-0104(2017)03-0149-02

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