護理臨床學習環(huán)境的研究進展

許文麗，劉化俠，楊朝霞

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護理臨床學習環(huán)境的研究進展

許文麗，劉化俠，楊朝霞

介紹了護理臨床學習環(huán)境的概念，闡述了臨床學習環(huán)境對護生專業(yè)能力發(fā)展、專業(yè)認同、擇業(yè)動機、關(guān)愛能力、臨床實習表現(xiàn)的影響，對目前臨床學習環(huán)境研究現(xiàn)狀及評估工具進行了綜述，以期提供更好的臨床學習環(huán)境評估工具，促進護理臨床教育的發(fā)展。

臨床學習環(huán)境;專業(yè)能力發(fā)展；專業(yè)認同；擇業(yè)動機；評估工具;研究現(xiàn)狀

護理學是一門以實踐為基礎(chǔ)的綜合性應(yīng)用學科。臨床實習是護理專業(yè)教育過程中的重要環(huán)節(jié)，護生通過實習，將理論知識、操作技能和態(tài)度情感等相結(jié)合，獲得并促進個人專業(yè)價值觀和態(tài)度的升華。在這個重要的學習階段，臨床學習環(huán)境(clinical learning environment,CLE)是學生能否順利達到實習目標的重要影響因素[1]。McRobbie等[2]認為：臨床學習環(huán)境可以影響護生的專業(yè)態(tài)度、護理知識水平、行為技能以及解決臨床問題的能力等。當今醫(yī)院護理人員配備不足、護士與病人比例不當以及醫(yī)院病人數(shù)量的增加等使護生面臨的臨床環(huán)境越來越復雜，如何為護生提供一個理想的學習環(huán)境成為臨床護理教育面臨的一個問題。本研究對護理臨床學習環(huán)境的概念、重要意義、研究現(xiàn)狀及評估工具進行綜述，旨在了解當前護理臨床學習環(huán)境的現(xiàn)狀及評估工具，促進護理教育的發(fā)展。

1 護理臨床學習環(huán)境的概念

近幾年來，護理臨床學習環(huán)境的概念越來越受到關(guān)注,國內(nèi)外學者對其概念的解釋也不盡相同。朱聞溪[3]認為：臨床學習環(huán)境是臨床環(huán)境中影響學生學習效果的各種因素總和，包括臨床服務(wù)對象、工作人員、學生、學習資源、教育機會等。楊國勇等[4]認為：臨床實習環(huán)境是臨床實習中各種外在因素，包括護生在內(nèi)的實體，是多維度的并且可測量的。裴艷等[5]認為：臨床實習環(huán)境一方面體現(xiàn)在病區(qū)的硬件設(shè)施、配套環(huán)境、可供實習的病例資源等；另一方面則體現(xiàn)為師資水平、教學模式、團隊精神、實習氛圍、人性化理念等人文環(huán)境。Dunn等[6]認為：臨床學習環(huán)境是臨床環(huán)境中相互作用且影響學生學習效果的有因素所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)，是學生獲得護理技能、角色社會化、樹立護理專業(yè)責任感的場所，對學習是有益的。Hart等[7]將臨床學習環(huán)境定義為在臨床環(huán)境中影響護士職業(yè)發(fā)展的各種因素。總之，護理臨床學習環(huán)境的概念涉及多個維度和層面，應(yīng)全面認識各個因素并合理評估，從而為護生的臨床學習提供更好的環(huán)境。

2 臨床學習環(huán)境對護生的影響

2.1 對護生專業(yè)能力發(fā)展的影響 護理學專業(yè)強調(diào)臨床工作能力，需要護理學專業(yè)學生掌握照顧病人或服務(wù)對象的認知技能、價值觀以及精神運動技能[8]。臨床學習環(huán)境對護生專業(yè)能力的發(fā)展具有重要影響。楊國勇等[9]采用本科護生臨床學習環(huán)境評價問卷、本科護生專業(yè)能力問卷對194名護理本科生進行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示：本科護生的臨床學習環(huán)境評價與專業(yè)能力有中等程度的正相關(guān)，說明臨床學習環(huán)境對本科護生專業(yè)能力的形成和發(fā)展有重要意義，臨床學習環(huán)境越好，越有利于護生專業(yè)能力的發(fā)展。

2.2 對護生專業(yè)認同的影響 護生專業(yè)認同是指護生承認自己是護理學生以及將來的護士身份，認可護理專業(yè)的價值，從心底接受護理專業(yè)，并對護理專業(yè)的各個方面做出積極的感知和正面評價[10]。楊捷等[11]采用專業(yè)認同問卷和臨床學習環(huán)境評價問卷對106名護生進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：護生臨床學習環(huán)境評價總分及各維度評分與專業(yè)認同呈正相關(guān)，說明護生臨床學習環(huán)境能夠顯著影響其專業(yè)認同，即對臨床學習環(huán)境評價越好，護生越能形成積極的專業(yè)認同感。

2.3 對護生擇業(yè)動機的影響 擇業(yè)動機是個體選擇什么職業(yè)以及為什么要選擇該職業(yè)的思想認識活動[12]。田彥等[13]采用護理擇業(yè)動機問卷對431名護生的擇業(yè)動機進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示護理臨床學習環(huán)境總均分與護生的擇業(yè)期望和擇業(yè)價值得分呈正相關(guān)，臨床學習環(huán)境對護生的擇業(yè)期望和擇業(yè)價值都有積極的影響。護理教育者可以提供良好的臨床學習環(huán)境來提高護士的擇業(yè)動機，促進護生職業(yè)生涯的良好發(fā)展。

2.4 對護生關(guān)愛能力的影響 護理的本質(zhì)是關(guān)愛，關(guān)愛是護理的核心概念與中心任務(wù)[14-15]，是護士必須具備的職業(yè)素質(zhì)和能力。劉莉等[16]采用關(guān)愛能力評價量表和護理臨床學習環(huán)境評價量表對346名護生進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示護生關(guān)愛能力各個維度及總分與臨床學習環(huán)境各維度及總分呈正相關(guān)，即護生對臨床學習環(huán)境的評價越高，關(guān)愛能力越強。因此，積極健康的臨床學習環(huán)境對護生關(guān)愛能力的培養(yǎng)和提高具有重要作用。

2.5 對護生臨床實習表現(xiàn)的影響 臨床實習表現(xiàn)(CPs)是指護生在醫(yī)院臨床護理實踐過程中的一系列行為表現(xiàn)，是護生臨床實踐能力中可測量的部分[17-18]。護生的臨床實習表現(xiàn)直接反映其臨床實習效果，崔慧霞等[19]采用護理臨床學習環(huán)境評價量表和護理本科生畢業(yè)實習臨床實踐行為表現(xiàn)自評量表對護生進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：護生對臨床學習環(huán)境總評與其臨床實習表現(xiàn)呈正相關(guān)，回歸分析進一步證實臨床學習環(huán)境對護生臨床實習表現(xiàn)的積極影響。Dunn等[20]認為：臨床學習環(huán)境可以影響護生臨床實習表現(xiàn)，護生對臨床學習環(huán)境越滿意，學習積極性越高，臨床實習表現(xiàn)評價也越高。因此，護理管理者和帶教老師應(yīng)為護生提供良好的臨床學習環(huán)境，以提高實習質(zhì)量。

3 護理臨床學習環(huán)境的研究現(xiàn)狀

國外關(guān)于護理臨床學習環(huán)境的研究始于20世紀80年代，這一時期主要探討臨床學習環(huán)境的重要性、特殊性和復雜性；到20世紀90年代，研究逐漸深入，開始側(cè)重于研究臨床學習環(huán)境的內(nèi)涵及相關(guān)因素。近幾十年，為有效客觀地評估臨床學習環(huán)境，學者們才開始致力于臨床學習環(huán)境評價量表的研制與開發(fā)，比如Dunn等[20-21]先后研發(fā)出評估臨床學習環(huán)境的量表。我國關(guān)于臨床學習環(huán)境的研究于21世紀初開始起步，研究內(nèi)容主要局限于臨床學習環(huán)境中存在問題、相應(yīng)改善措施及臨床環(huán)境中一些基本因素對護生實習效果的影響，并沒有意識到其他社會因素對護生產(chǎn)生的影響。近幾年研究內(nèi)容主要涉及護生對臨床學習環(huán)境的認知狀況以及臨床學習環(huán)境與護生專業(yè)能力發(fā)展[9]、專業(yè)認同[11]、擇業(yè)動機[13]、關(guān)愛能力[16]等的影響，但符合我國本土化的臨床學習環(huán)境評價量表比較少，大多數(shù)采用國外評價量表。當前應(yīng)加大對護理臨床學習環(huán)境的研究，并試圖編制合理的、本土化的臨床學習環(huán)境評估工具。

4 國內(nèi)外護理臨床學習環(huán)境評估工具

4.1 國外護理臨床學習環(huán)境評估工具

4.1.1 臨床學習環(huán)境量表(CLES) 1995年，澳大利亞學者Dunn等[6]發(fā)展了用于測量護理本科生臨床學習環(huán)境認知情況的量表——臨床學習環(huán)境量表。①條目結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：量表共包含5個維度、23個條目，5個維度分別是護生與病人的關(guān)系、護生與工作人員的關(guān)系、護生的滿意度、護士長的投入度以及人際關(guān)系。②信度和效度：總體及各維度內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α系數(shù)為0.63～0.85，同時具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

4.1.2 臨床學習環(huán)境問卷(CLEI) Chan[21]在回顧文獻基礎(chǔ)上，以Moss環(huán)境理論框架為基礎(chǔ)，并結(jié)合社會心理教育理論，研制出評估護生對臨床學習環(huán)境認知的量表——臨床學習環(huán)境問卷。該問卷由兩部分組成，一部分是護生對現(xiàn)實臨床學習環(huán)境的認知，另一部分是護生對理想學習環(huán)境的認知。①條目結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：包含6個維度、42個條目，6個維度分別是個體化、參與、創(chuàng)新、個性化、工作取向以及滿意度。②測評方法：采用Likert 4級評分法，非常同意(5分)、同意(4分)、不同意(2分)、非常不同意(1分)，沒有答案或答案無效的條目計3分。認知評價總分為210分，42分～97分為低水平，98分～154分為中等水平，155分～210分為高水平。得分越高則護生對臨床學習環(huán)境認知評價越高。③信度和效度：現(xiàn)實情況CLEI各維度Cronbach’s α系數(shù)0.73～0.84，理想情況CLEI各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.68～0.80，具有較好表面效度和區(qū)分效度，Chan[21]驗證了量表的信效度，并用其調(diào)查了護生理想和實際臨床學習環(huán)境之間的差別。潘蘭霞等[22]在2009年對量表進行漢化修訂，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.73～0.84，重測信度為0.75，但未見對效度的報告。2011年，Salamonson等[23]對CLEI進行修改，形成CLEI-19，包含3個維度、19個條目，3個維度分別是滿意度、個性化、臨床帶教老師，量表信效度較好。

4.1.3 臨床學習環(huán)境監(jiān)督量表(CLES+T) 2008年Saarikoski等[24]編制了臨床學習環(huán)境監(jiān)督量表。①條目結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：包含5個維度、34個條目，5個維度分別是科室教學氛圍(9個條目)、病房管理者的領(lǐng)導方式(4個條目)、病房的護理工作(4個條目)、監(jiān)督關(guān)系(8個條目)和護理教師的角色(9個條目)。②信度和效度：各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.77～0.96。量表在歐洲國家廣泛使用，并被發(fā)展成意大利、德國等多個版本。

4.1.4 臨床學習環(huán)境評估量表(Student Evaluation of Clinical Education Environment,SECEE) 由Sand-Jecklin[25]編制的臨床學習環(huán)境評估量表，到目前為止已發(fā)展到第3版本。最初版本的SECEE包含13個強制選擇條目，在文獻回顧和對最初版本修訂基礎(chǔ)上，制定了第2版本的SECEE,其包含29個強制選擇條目，包含4個維度，分別是溝通、學習機會、學習支持及科室氛圍，該版本量表總體信度系數(shù)為0.89～0.94，重測信度相關(guān)系數(shù)為0.50～0.61。第2版本的SECEE以認知學徒制為理論框架,包含3個分量表、32個條目，3個分量表分別是學校指導老師對臨床學習的促進作用(IFL)、臨床帶教老師對臨床學習的促進作用(PFL)及學習機會(LO),采用Likert 5級評分法，從完全同意(5分)到完全不同意(1分)，IFL和PFL分量表得分范圍為11分～50分，LO量表得分范圍是10分～50分，得分越高反映學生對臨床學習環(huán)境的認知越積極，量表的總體內(nèi)部一致性較高，Cronbach’s α系數(shù)為0.94,IFL分量表為0.94，PFL分量表為0.89，LO為0.82，驗證性因子分析表明量表有較好的結(jié)構(gòu)效度，但其局限性在于沒有對重測信度進行測量。第3版本的SECEE已被中大西洋護理學院在4年里成功運用，到目前該量表還未被修訂漢化引入到我國使用。

4.2 國內(nèi)護理臨床學習環(huán)境評估工具

4.2.1 朱聞溪[3]編制的臨床學習環(huán)境評價量表 2005年朱聞溪[3]以Moss的環(huán)境理論為框架，基于國內(nèi)外學者對護理臨床學習環(huán)境的認識及研究成果，擬定初始量表并不斷篩選和修訂，編制護理臨床學習環(huán)境評價量表。①條目結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：全部為閉合式問題，共6個維度、42個條目，每個維度包括7個條目。6個維度分別是人際關(guān)系、工作氛圍及團隊文化、學生參與性、任務(wù)定位、創(chuàng)新性、個性化。②測評方法：每個條目的測評方法采用Likert 5級評分形式，完全不同意計1分，不同意計2分，不確定(中性)計3分，同意計4分，完全同意計5分。各維度得分為本維度所包括的條目得分的累加，7分～35分，中性值為21分，總分42～83分為不滿意，84分～167分為較滿意，168分～210分為滿意。總分越高，則護生對臨床學習環(huán)境越滿意。③信度和效度：各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.871～0.927，總體的Cronbach’s α系數(shù)為0.981，重測信度以所計算前后兩次各維度及總分的Person相關(guān)系數(shù)來表示，重測相關(guān)系數(shù)范圍為0.769～0.868，總體為0.889。內(nèi)容效度用于描述量表內(nèi)容能在多大程度上達到所要測量的特征范圍[26]，常用指標為內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)。該量表專家內(nèi)容效度總體為0.90，各維度為0.86～1.00。各維度和總體的集合效度成功率均為100%，各維度區(qū)分效度總成功率為96.4%。量表的因子分析采用主成分分析法，以特征值>1提取出6個主成分，累積貢獻率為75.809%。量表的信效度良好。量表在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用，為我國護生臨床學習環(huán)境的評估提供了一個科學的、合理的測評工具，對發(fā)現(xiàn)存在于臨床學習環(huán)境中的問題和不足、評價改善我國當前的臨床學習環(huán)境、提高護生臨床實習效果有積極影響。但該量表的局限性在于缺乏對護士長投入度、學校老師投入度和護生實習反饋的評估[27]。

4.2.2 楊國勇[28]編制的臨床學習環(huán)境評價量表 2010年楊國勇通過回顧文獻、質(zhì)性訪談及專家咨詢等構(gòu)建護理本科生臨床學習環(huán)境評價問卷。①條目結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：全部為閉合式問題，共6個維度、28個條目。6個維度分別為臨床教師能力(8個條目)、學生人際關(guān)系(6個條目)、科室氛圍(3個條目)、制度規(guī)范(4個條目)、病人(3個條目)、教學管理(4個條目)。②測評方法：每個條目的測評方法采用Likert 5級評分形式，1分表示完全不符合,5分表示完全符合，部分條目為反向計分。依據(jù)量表研制者統(tǒng)計分析，平均分≥3.5分為對臨床學習環(huán)境評價較好，<3.5分對臨床學習環(huán)境評價較差。總分越高表示學生對臨床學習環(huán)境越滿意。③信度和效度：總體Cronbach’s α系數(shù)為0.90，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.64～0.85，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.90。其局限性在于缺乏結(jié)構(gòu)效度對量表結(jié)構(gòu)的驗證，也未對護生歸屬感、學校老師投入度和護生實習反饋進行評估[22]。

4.2.3 胡臘先等[29]編制的臨床學習環(huán)境評價量表 2011年，胡臘先等[29]在回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻資料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過擬定初量表、專家咨詢及形成終量表等過程，并結(jié)合我國國情及護生臨床實習特點，編制了臨床學習環(huán)境評價量表。①條目結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：共6個維度、30個條目。6個維度分別為教學方法(5個條目)、老師素質(zhì)(5個條目)、學習機會(5個條目)、人際關(guān)系(5個條目)、工作氛圍(5個條目)及組織支持(5個條目)。②信度和效度：總體Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.96，各維度Cronbach’s α為0.83～0.91，6個維度及總體Cronbach’s α系數(shù)均在0.8以上，內(nèi)容效度指數(shù)為0.9，集合效度相關(guān)系數(shù)均大于0.4，區(qū)分效度良好，探索性因子分析共提取6個公因子，累積貢獻率為73.37%，且每個條目在相應(yīng)因子上的負荷在0.4以上，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。量表信效度良好，可真實測評護理臨床學習環(huán)境情況，但其局限性在于量表編制過程中取樣地區(qū)比較局限，未進行跨地區(qū)研究，同時缺乏對護生歸屬感和學校老師投入度的評估。

5 小結(jié)及展望

多項研究顯示：我國護生對臨床學習環(huán)境總體認知評價處于中等水平，臨床學習環(huán)境中護生任務(wù)定位不清及個性化和創(chuàng)新能力低，帶教老師角色模糊等，這些問題都有待進一步解決。朱聞溪[3]的量表國內(nèi)應(yīng)用最早且已廣泛應(yīng)用于臨床研究中，上述介紹的幾個國外量表中，Saarikoski等[24]的臨床學習環(huán)境監(jiān)督量表在歐洲國家廣泛使用，已被英國、德國、意大利等多個國家使用。由于臨床學習環(huán)境的復雜性以及不同學者編制量表時思考的角度不同，因此，評估工具各有特色和局限性。選擇評估工具時應(yīng)從臨床實際出發(fā)，注重研究指標的可測量性及信效度檢驗等，考慮采用多個評價維度及主客觀相結(jié)合評價方法，以最大限度實現(xiàn)評價的科學性和客觀性。鑒于當前臨床學習環(huán)境評估工具的發(fā)展不充分及推廣受限的現(xiàn)狀，個人認為權(quán)威性的學術(shù)機構(gòu)應(yīng)組織開展多中心、大樣本的研究，研制出科學規(guī)范的、具有較強代表性的臨床學習環(huán)境評估工具。同時，不論是在研制量表還是引入國外量表再進行修訂漢化的過程中應(yīng)加強對量表的信效度檢驗，科學合理地構(gòu)建符合我國醫(yī)療環(huán)境大背景下的臨床環(huán)境評估工具，及時發(fā)現(xiàn)存在于臨床學習環(huán)境中的問題及不足，為護理教育者和管理者探索積極的臨床教育管理模式提供參考，從而達到改善臨床學習環(huán)境、提高護生實習效果的目的，更好地促進我國護理教育的發(fā)展。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on nursing clinical learning environment

Xu Wenli,Liu Huaxia,Yang Zhaoxia
(Nursing School of Taishan Medical University，shandong 271016 China)

It introduced the concept of nursing clinical learning environment,to pointed out that the influence of clinical learning environment on the development of nursing students’ professional ability,professional identity,career motivation,caring ability and clinical practice performance.It reviewed the research status quo and evaluation tools of clinical learning environment,and provide better clinical learning environment assessment tools and to promote the development of clinical nursing education.

clinical learning environment;professional competence development;professional identity;career motivation;assessment tool;research status quo

許文麗，碩士研究生在讀，單位：271016，泰山醫(yī)學院護理學院；劉化俠(通訊作者)單位：271016，泰山醫(yī)學院護理學院；楊朝霞單位：271000，泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院。

R473.1

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.005

1009-6493(2017)14-1682-04

2016-03-15；

2017-02-14)

引用信息 許文麗，劉化俠，楊朝霞.護理臨床學習環(huán)境的研究進展[J].護理研究，2017，31(14)：1682-1685.