免管法回腸造口在低位直腸癌術后的護理

張春愛 鄒其云 趙玉洲 靳艷 高孟娟

(1.鄭州大學附屬腫瘤醫院，河南 鄭州 450000；2.河南大學護理學院,河南 鄭州 475000)

免管法回腸造口在低位直腸癌術后的護理

張春愛1鄒其云1趙玉洲1靳艷2高孟娟2

(1.鄭州大學附屬腫瘤醫院，河南 鄭州 450000；2.河南大學護理學院,河南 鄭州 475000)

目的 探討安全簡單免管法在低位直腸癌前術后的護理方法。方法 將2014-2016年8月于河南省腫瘤醫院普外科行低位直腸癌前切除術，免管法進行預防性回腸造口的40例患者納入研究，觀察患者造口皮膚黏膜分離、糞水性皮炎、造口旁疝、造口脫垂、造口回縮等情況。結果 兩例患者發生造口周圍水腫，未經處理一周后恢復正常。3例患者出現周圍皮膚炎，積極處理后兩周恢復正常，2例患者在術后第3個月時發生造口旁疝，無造口回縮、造口脫垂、造口壞死等并發癥。結論 免管法回腸造口在低位直腸癌前切除術后減少了并發癥的發生，減輕了患者的痛苦，同時提高了護士的工作效率。

免管法回腸造口； 直腸癌； 護理

Ureterostomy; Rectal cancer; Nursing

近年來，隨著生活環境和生活方式的轉變，直腸癌的患病人數不斷增加[1]。陳瓊等[2]研究發現在癌癥死亡率中結、直腸癌位居第五，而直腸癌患者中又有65%～75%是低位直腸癌，低位直腸癌一般選擇Miles手術，需做永久性造口，對患者的生理和心理都有很大的影響。低位直腸癌術后直腸肛管殘端血液供應受到一定的影響，腫瘤患者營養狀況以及組織愈合能力較差，使吻合口瘺的發生率明顯增加[3-4]，預防性造口為防止患者術后發生吻合口瘺和術后能盡快接受輔助治療開辟了新的途徑。由于回腸造口需要使用支架棒置于腸攀的下面，在護理時比較困難，造口周圍皮膚炎和造口周圍皮膚黏膜發生率較高，另外傳統袢式造口后近端和遠端基本等高，此外，仍有少量糞便進入造口遠端。現對我院2014-2016年8月行低位直腸癌前切除術免管法，并進行預防性回腸造口的40例患者的術后并發癥進行研究，以探索安全、舒適、簡單的回腸造口護理方法。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者40例，男18例，女22例，年齡20～64歲，平均年齡(40±3.5)歲，其中低位直腸癌行超低位前切除、結腸肛管吻合術15例患者，患者術前均經結腸鏡確診，且證實癌灶均為單發。

1.2 手術方法 患者均行全身麻醉，在右下腹皮膚平坦處取腹直肌切口長約5 cm，經回腸末端距回盲部約30 cm處提出于切口外側，自切口一側皮膚中點距皮0.5～1 cm處以7號絲線縫合一針，自切口外側進針，內側出針。連針帶線穿回腸系膜無血管區。然后在切口另一側皮膚對應處再縫合一針，內側進針外側出針，出針后將縫線再有無血管區穿至對側，收緊縫線打結。必要時經由腹腔牽回腹壁外過多的腸管，使造口回腸保留合適的長度，完成回腸造口。術后第2天開放造口，之后造口腸壁會自然外翻，近端及遠端向上下兩端分離。

1.3 結果 常規進行造口處理，觀察造口水腫、血運的情況，對造口脫垂、糞水性皮炎等造口并發癥進行隨訪，40例患者均得到隨訪。患者于術后24～72 h出現造口排氣、腸液流出；2例患者發生造口周圍水腫，未經處理一周后恢復正常。3例患者出現周圍性皮炎，積極處理后2周恢復正常，2例患者在術后3個月時發生造口旁疝，無造口回縮、造口脫垂、造口壞死等并發癥。

2 護理

2.1 術后觀察 患者術后的造口均使用一件式透明造口袋行一期開放，每班護士密切觀察造口黏膜的血運情況，造口的大小、性狀、高度、有無排便、排氣、出血、疼痛、壞死、水腫、疼痛等，排液、排便后注意觀察其色澤和量，回腸造口的特點是排泄的量多、稀、無規律、刺激性大，術后注意觀察患者排泄物的性狀，更換造口袋時觀察造口周圍皮膚有無紅疹、破潰、皮膚黏膜有無分離。

2.2 造口周圍皮膚的護理 傳統的回腸攀式造口由于支架棒的存在，護理造口往往較困難，早期造口皮膚周圍炎的發生率較高，部分患者發生造口周圍疼痛和水腫，Herlufsen等[5]對202例術后患者進行調查，結果顯示，回腸造口皮膚的刺激的并發癥為57%小腸液的pH值約為7.6，成人每天分泌大量的腸液約為1～3 L,腸液刺激造口周圍皮膚引起一系列的癥狀。本組中3例發生造口周圍皮膚炎，為滲漏糞水性皮炎。用生理鹽水或溫水清洗后常規使用防漏膏和護膚粉及保護造口周圍皮膚，防漏膏對不平整的皮膚可填充縫隙，防止排泄物的滲漏。造口底板的裁剪一般要比造口根部稍大1～2 mm，必要時可把剪好的底板北膠紙留給患者家屬，以供家屬剪裁時作為參考；粘貼造口袋時應從下到上可減少突然而至的糞便對皮膚的刺激。

2.3 飲食護理 患者術后第一天給予適量飲水，造口排氣后給予流質飲食，觀察患者有無腹脹、嘔吐的發生，根據生化檢查的結果予補液。本組有1例患者正常飲食2天后出現不全腸梗阻。指導患者有序的飲食，一般從飲水-米油-稀飯-爛面條-軟食-普食，患者可以根據自己的恢復情況選擇合適的飲食，少食多餐，但不宜過早的攝入大量粗纖維，因不易消化，且可能引起腸梗阻、腸功能紊亂，前3個月進食瘦肉和綠葉蔬菜時要剁碎，2例患者在術后3個月時發生造口旁疝，BMI>26.0 kg/m2。科學增加營養，注意控制體重，體重增長過快會引起造口大小的改變，也是引起造口旁疝最常見原因，指導患者科學的飲食以保證均衡營養。

2.4 健康教育 手術之前有專科護士對患者及家屬進行術后造口護理，以及并發癥預防的健康教育使患者和家屬從心心理上重視可能出現的相關并發癥，護士解答患者疑問的同時提供心里支持。鼓勵患者和家屬在護士的指導下盡早的參與造口護理，正確取袋、清洗、粘貼的方法，早期教會患者和家屬更換造口袋的口訣：一揭二查三清洗，四粉五膏六剪裁。順位佩戴輕按壓，底盤及時來更換。患者出院前期，評估其掌握的情況，給予幫助和指導，提供聯系電話及時的解決問題。

3 小結

傳統回腸造口使用支架棒的主要目的是：防止造口處的腸管回縮，本組無1例發生造口內陷，說明免管法同樣安全，免管法使腸黏膜完全與皮緣接觸，避免造口周圍皮膚黏膜分離的發生，后期隨著造口黏膜的不斷外翻，最終呈現出“蕈狀”完全突出皮膚，十分有利于使用較小開孔的造口底盤進行護理，本組患者沒有發生造口皮膚黏膜分離，說明免管法也同樣安全。同時臨床護士在更換造口袋時更加便捷、省時，傳統造口須在回腸底端放置支架棒，護士在裁剪造口袋時不是以造口根部的大小為標準，而是以支架棒的直徑為標準，支架棒的直徑往往比造口根部稍大，手術早期的病人以臥床為主，排出的大便易從縫隙中滲出，使患者造口皮膚黏膜分離的發生率增加，免管法造口沿遠端將腸壁切開，使近端形成一個約高2 cm的乳頭，由于近端擠壓遠端而遠端吻合口處在相對的“清潔”或者低壓力狀態中[6]極大程度地降低了造口周圍皮膚炎的發生。免管法縫線一般在術后5～7 d拆除，極大的乳頭，的增加了患者的舒適感，傳統造口方式放置的支架棒一般需2周左右拆除，由于支架棒的存在每次更換造口袋時都會給患者帶來不適。免管法不僅減少患者的痛苦，使患者可以盡早自行操作，減少出院后家庭照顧中出現的一些問題，同時也提高了護士的工作效率。

[1] Chu E.Colorectal cancer continues to be a major public health problem in the United States and throughout the word[J].Cancer J,2010,16(3):195.

[2] 陳瓊,劉志才,程蘭平,等.2003-2007年中國結直腸癌發病率與死亡分析[J]中國腫瘤,2012.21(3):179-182.

[3] 李紅,夏偉芬,葉津,等. 低位直腸癌骶前切除加預防性回腸造口的護理[J]. 護士進修雜志,2013,28(8):728-729.

[4] 崔濤,呂春曉.直腸癌低位前切除中預防性造口效果觀察[J]. 中國衛生產業,2013,17(17):119-121.

[5] Herlufsen P，Olsen A G，Carlsen B，et al.Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas[J].BrJ Nurs，2006，16(15)：854-862.

[6] Akasu T,Takawa M,Yamamoto S,et al.Risk factors for anastomotic leakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[J].J Gastrointest Surg,2010,14(1):104-111.

張春愛(1991-),女，河南商丘，碩士在讀，護師，研究方向：腫瘤護理

鄒其云，E-mail：hauelib@126.com

R472,R735.3+7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.020

2017-03-27)