高頻振蕩通氣聯合肺泡表面活性物質治療高原兒童ARDS的護理

陳海燕

(青海省婦女兒童醫院普外科，青海 西寧 810007)

高頻振蕩通氣聯合肺泡表面活性物質治療高原兒童ARDS的護理

陳海燕

(青海省婦女兒童醫院普外科，青海 西寧 810007)

目的 探討高原兒童急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患兒使用高頻振蕩通氣(HFOV)聯合肺泡表面活性物質(PS)吸入治療技術的護理要點。方法 對2014年8月-2015年10月我院收治的5例ARDS患兒行高頻振蕩通氣聯合肺泡表面活性物質治療的相關資料進行回顧性分析。結果 5例患兒中，2例治愈，2例患兒由于合并其他并發癥，家長予以放棄治療；1例治療后病情不穩定，最終死亡。結論 在高頻振蕩通氣的同時輔助外源性PS替代治療，可明顯改善ARDS氧合指數(PaO2/FiO2)，使血氧分壓迅速上升。可在一定程度上降低病死率、縮短重癥監護及機械通氣時間，值得臨床推廣。

高原兒童； 呼吸窘迫綜合征； 肺泡表面活性物質； 高頻振蕩通氣； 護理

Plateau children; Respiratory distress syndrome; Alveolar surfactant; High frequency oscillatory ventilation; Nursing

高頻振蕩通氣(High frequency oscillatory ventilation，HFOV)是20世紀80年代國外發展起來的一種新型機械通氣方式[1]。若急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者在常規通氣效果不好、無法滿足患兒的需要時，可應用森迪斯3100A高頻振蕩呼吸機實施高頻振蕩通氣，其治療目的在于減少氣壓傷，改善肺泡的彌散功能，減少肺損傷，促進肺功能的恢復。在高頻振蕩通氣的同時輔助外源性肺泡表面活性物質(PS)替代治療，可明顯改善ARDS氧合指數(PaO2/FiO2)，降低肺泡表面張力，維持肺泡膨脹，改善血氧水平，提高PaO2/FiO2，縮短重癥監護及機械通氣時間[2]。我院地處高海拔地區，ARDS患兒病情較為嚴重，現將我院兒童重癥監護室(PICU)于2014年8月-2015年10月采用高頻振蕩通氣聯合肺泡表面活性物質吸入治療高原兒童ARDS5例患兒的護理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年8月-2015年10月我院PICU共收治了5例高原重癥ARDS患兒，其中男3例、女2例，年齡1.5～3歲，均采用高頻振蕩通氣聯合肺泡表面活性物質吸入治療和護理。

1.2 治療方法 ARDS患兒行氣管插管，在統一的血流動力學和綜合支持治療下，開始采取輔助(A)/控制通氣(C)模式，以壓力控制通氣為主。治療效果不好時，應用森迪斯3100A高頻振蕩呼吸機通氣支持，并聯合肺泡表面活性物質固爾蘇氣管內給藥，使用簡易復蘇囊加壓給氧，使藥液在肺泡中均勻彌散和充分吸收后，再給予高頻振蕩通氣支持。

1.3 結果 5例患兒中，2例治療后呼吸窘迫癥狀明顯減輕并逐步消失后治愈；2例雖然經皮血氧和度(SpO2)明顯上升，但因多種并發癥家屬放棄治療；1例治療后病情不穩定，SpO2<60%，最終死亡。

2 護理

2.1 人員培訓 組織護理人員從HFOV的工作原理、監測指標、護理注意事項以及并發癥等方面進行培訓，培訓合格后再安排其分管此類患兒，保證患兒的安全。

2.2 基礎護理 (1)抬高床頭15°～30°，患兒取仰臥位，保持呼吸道順暢。(2)嚴格手衛生，進行各種操作時嚴格執行無菌操作原則，預防呼吸機相關性肺炎的發生。(3)保證營養的攝入，使用鼻飼管喂養或靜脈營養。(4)做好口腔護理，每日用生理鹽水加制霉菌素進行口腔擦洗，抑制口腔內細菌和真菌的生長，減少并發癥的發生。(5)加強皮膚護理，防止皮膚長期受壓，產生壓力性損傷及紅臀。(6)保持靜脈通路的暢通，保證各種藥物的輸注，做好用藥后護理。

2.3 有創動脈血壓監測 由于ARDS患兒呼吸及循環功能障礙，無創血壓難以反映患兒的循環狀況，加之需要隨時關注動脈血氣，因此，及早建立動脈有創血壓監測，可以提供更為準確的血壓變化，減少采集血標本時對患兒的刺激。護理操作：在橈動脈處置入動脈留置針，加以固定并標識為動脈，在接頭處放置三通管，一側連接壓力傳感器，一側連接含有2 U/mL的肝素鈉空針。如采集血標本時，先抽出1～2 mL動脈血后，再抽取血標本，為減少醫源性貧血，將抽出的動脈血再推回血管內，密切檢測動脈血壓并記錄，根據情況隨時調整液體速度和量，密切觀察局部血運情況，嚴防局部組織壞死。

2.4 生命體征監測 在使用高頻呼吸機時，需密切監測患兒心電、SpO2、血壓、呼吸和意識情況，觀察呼吸機的報警參數和設定值，管路連接是否正確，記錄患兒呼吸機參數、動脈血氣分析值、24 h出入量等。如呼吸機出現以下情況時，應及時通知醫生，調整呼吸機參數：(1)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)異常。PaCO2增高，應提高振蕩壓力幅度、降低振蕩頻率；PaCO2過低，應降低振蕩壓力幅度，提高振蕩頻率。(2)氣漏。發生氣漏時，在患兒能耐受情況下，盡量使用低的平均氣道壓和振蕩壓力幅度。密切觀察患兒胸壁振蕩、自主呼吸和呼吸機的加溫濕化狀況，利用輸液器連接無菌注射用水，控制加濕器水位的調節，減少污染。將呼吸機管道放置為一條直線，防止呼吸機振幅的衰減。

2.5 給藥護理 (1)確保氣管導管在正確的位置，導管大小適合患兒，嚴防給藥分布不均勻、因漏氣而降低振幅等不利因素影響療效。(2)用藥前保持呼吸道通暢，吸盡氣道和口鼻腔分泌物，準備好復蘇氣囊和修剪好的6號或8號一次性吸痰管3個，為減少藥液的浪費，吸痰管修剪的長度為所插入氣管導管長度再增加4～6 cm。(3)將固爾蘇在溫水中緩慢加溫至37 ℃左右，并將藥液輕輕搖晃，以免泡沫形成而造成藥液浪費[3]。固爾蘇(100 mg/kg)用無菌注射器抽吸成3份，連接修剪好的一次性吸痰包，關閉側孔。(4)戴消毒手套，將氣管導管銜接處分離，將修剪好的一次性吸痰包連接1等份固爾蘇空針，插入氣管導管內，先仰臥位給予注藥。(5)注入后立即簡易復蘇囊純氧加壓給氧1～2 min至SpO2上升到90%以上，再通過左側臥位、右側臥位按上法進行注藥，使肺泡表面活性物質均勻分布，注藥完畢后連接HFOV機械通氣。(6)用藥后密切觀察患兒的生命體征，經皮氧飽和度和呼吸變化，盡量減少操作和刺激患兒。

2.6 吸痰護理 吸痰護理直接影響病程長短。使用高頻呼吸機患兒在吸痰時，容易使張開的肺泡重新萎陷，在給藥后6 h內吸痰，易減少PS的吸收，影響治療效果。如患兒比較安靜，血氣分析較好，胸壁振蕩良好時，不予吸痰；如患兒躁動、SpO2下降、聽診痰較多時，按需吸痰，一般不予拍背；為避免呼吸機斷開，保持氣道的密閉性，采用密閉式吸痰管進行吸痰[4]，選擇吸痰管的外徑應小于氣管插管外徑的1/2，每次吸痰時間不超過10 s，從而減少缺氧、避免肺泡萎陷、降低呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發癥的發生。

2.7 呼吸機護理 根據患兒病情遵醫囑選擇合理治療方案。待患兒病情穩定后，如自主呼吸、血氣良好，可轉為常規機械通氣或直接拔管撤機，改用鼻塞持續正壓通氣(CPAP)過渡治療和綜合支持治療。

3 小結

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是危重癥、急癥救治中的重點和難點，高原地區的ARDS伴隨著海拔梯度的升高，全身各系統的炎癥反應明顯加重，從而使高原ARDS的治療面臨更多問題[5]。如何提高ARDS搶救成功率是人們一直思考的問題。ARDS患兒肺泡上皮和肺毛細血管內皮致通透性增加，肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣血流比例失調[6]，由于肺Ⅱ型細胞受損，PS合成及分泌減少。在HFOV通氣的同時輔助外源性PS替代治療，可明顯改善高原ARDS患兒的氧合指數，血氧分壓迅速上升。高頻振蕩通氣聯合肺泡表面活性物質治療技術，是在傳統的機械通氣的護理模式基礎上加入一些新的護理措施，形成一套正確給藥和呼吸機管理的標準化、程序化的護理管理模式，可一定程度降低病死率、縮短重癥監護及機械通氣時間，值得臨床推廣。

[1] 路燕華，伍權華，羅克勤.新生兒肺出血死亡相關因素分析[J].嶺南急癥醫學雜志，2010，5(8):279-280.

[2] 劉珊，周曉光.肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床體會[J].新生兒科雜志，1999，14(3)：126-128.

[3] 陳英.豬肺磷脂注射液多方位給藥防治新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床護理研究[J].中國醫藥導刊，2009，11(10):1755-1756.

[4] 趙璠，賀琳晰.高頻機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征患兒的護理體會[J].中國醫科大學學報，2016，45(2):167-168.

[5] 馬曉明.肺保護性通氣策略治療高原兒童急性呼吸窘迫綜合征的臨床探討[J].高原醫學雜志，2010，20(4):34-36.

[6] 王成虎，張新華，劉克戰，等.足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征高危因素分析[J].山西醫藥雜志，2014，43(5):571-573.

陳海燕(1974-)，女，廣西，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.72,R725.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.017

2017-03-02)