負壓封閉引流、外固定架固定結合皮瓣移植治療脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折的臨床體會

白紹元

河南三門峽市中心醫院手足顯微外科 三門峽 472000

負壓封閉引流、外固定架固定結合皮瓣移植治療脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折的臨床體會

白紹元

河南三門峽市中心醫院手足顯微外科 三門峽 472000

目的 探討應用外固定架固定、負壓封閉引流結合皮瓣移植治療脛腓骨GustiloⅢ型骨折的臨床效果。方法 對40例脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折患者應用外固定架固定、負壓封閉引流結合皮瓣移植治療，回顧性分析患者的臨床資料。結果 40例患者創面愈合良好，未發生并發癥，創面愈合時間(16.8±4.9)d，術后隨訪10～12個月，均獲骨性愈合，骨折愈合時間(7.3±1.6)個月，移植皮瓣全部成活。末次隨訪依據Mazur評分評價踝關節功能，優良率為80.0%(32/40)。結論 應用外固定架固定、負壓封閉引流結合皮瓣移植治療脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折，能有效降低感染等并發癥發生率，促進創面和骨折的良好愈合，功能恢復優良率高。

脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折；外固定架；負壓引流；皮瓣移植

脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折常伴有大面積軟組織缺損及骨外露，治療難度大。2012-12—2016-01間，我們應用外固定架固定、負壓封閉引流結合皮瓣移植治療脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折40例患者,取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中，男32例、女28例;年齡32.8歲。致傷原因：交通事故傷27例，重物砸傷10例，墜落傷3例。近端骨折9例，中段骨折19 例， 遠端骨折 12 例。皮膚缺損面積3～10 cm2。受傷到手術時間(5.6±2.5)h。排除合并患有心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全、凝血功能障礙及有過敏史、精神疾病史等患者。

1.2 方法[1-2]患者入院后依據損傷控制原理， 首先處理危及生命的合并傷。積極心肺復蘇、抗休克、有效止血等處理，待生命體征平穩后，先采用大量碘伏、生理鹽水、雙氧水對損傷創面進行反復沖洗，去除創面中的異物和失去活性組織，注意對損傷周圍血管和神經進行保護。查探局部神經、肌腱、骨折情況，對骨折給予有效復位后，脛骨前內側行單邊多平面組合式外固定支架固定。外固定支架進針點應盡量遠離傷口，并在軟組織條件較好的區域上分別選擇合適的進針點，確認骨折復位良好后調整外固定器并擰緊。待確認骨關節穩定性、完整性得到恢復后有效止血，裸露血管、神經、骨組織及肌腱盡量以正常筋膜或肌肉覆蓋。皮膚撕脫傷者則利用皮膚削薄回植處理。根據傷創面大小，選用合適的負壓引流敷料，若患者創面較大則將引流管進行串聯，以確保密封性。使用干燥紗布對患者損傷處周圍皮膚進行擦拭，確保周圍皮膚和創面的干燥與整潔。采用半透膜對患者損傷處進行粘貼，范圍覆蓋至2.5 cm處的健康皮膚，增強密封性。檢測沒有漏氣后相連于負壓吸引裝置，將負壓調節到35 kPa。監控并記錄引流量，若引流出血性液體時，需暫停負壓引流，待查明原因，進行對癥處理后重復負壓引流操作。負壓引流敷料4 d左右更換1次，更換2～3次敷料后如引流液顏色變為清淡后，撤離VSD負壓裝置。依據創傷面面積大小和缺損嚴重程度選取合適部位的皮膚進行皮瓣移植。術后定期復查X片，骨折線模糊時可以逐漸負重直至棄拐行走。骨性愈合后完全負重，行走2周如無不適可拆除外固定支架。1.3 療效評定 根據Mazur評分標準[3]評價踝關節功能。總分100分。優：>92分，踝關節無腫痛，行走正常，活動自如。良：87～92分，踝關節輕微腫痛，行走正常，活動基本正常。可：65～86分，活動時出現輕度疼痛，活動受限，正常步態，需服用非甾體類抗炎藥。差：<65分，行走或靜息痛，活動度嚴重受限，跛行，踝關節腫脹。

2 結果

40例患者拆除負壓引流裝置后，創面均見大量新鮮肉芽組織生長。傷口愈合良好，創面愈合時間(16.8±4.9)d，未發生并發癥。術后隨訪12個月，均獲骨性愈合，骨折愈合時間(7.3±2.1)個月，移植皮瓣全部成活。末次隨訪依據Mazur踝關節功能評分：優20例，良12例，可8例。優良率為80.0%。

3 討論

脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折治療應依據損傷控制原理，首先處理危及生命的合并傷，在患者生命體征穩定后早期實施徹底清創，去除感染源，清除壞死組織，恢復骨的連續性，穩定骨折斷端等措施，從而為創傷愈合創造好的條件[2]。外固定有操作簡單、固定效果佳、對骨折端周圍軟組織的保護性好、促進骨折愈合等優點。但對軟組織愈合意義不大[4]。脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折清創后常伴有大面積軟組織缺損和骨外露,傳統頻繁更換敷料的換藥方法不僅增加臨床工作量和患者痛苦，同時亦提高了創面感染率。而密閉式負壓引流技術(VSD)能有效預防和降低傷口感染、減輕局部水腫、改善局部血運、促進肉芽組織生長、縮短創面愈合時間，并減輕患者換藥痛苦。早期進行皮瓣移植修復創面對于降低感染率、促進骨折愈合具有重要作用。皮瓣選擇應本著簡單而有效的原則，根據皮膚軟組織缺損部位、范圍、有無合并感染及患肢血管損傷情況而定。一般盡量選用鄰近皮瓣轉移。術后需加強對皮瓣血運的觀察，及時發現及時處理，預防和減少皮瓣壞死率，提高手術效果。

[1] 吳江華, 黃家基. VSD結合外固定支架治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折[J/CD]. 實用骨科雜志, 2016, 22(5):475-477.

[2] 孫亮, 鮑廣全, 徐元勛,等. 組合式外固定架聯合肌皮瓣轉移治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折[J]. 中華急診醫學雜志, 2013, 22(8):922-924.

[3] 王燦亞.外固定架在創傷骨科患者臨床治療中的應用價值研究[J].中國實用醫刊，2015，42(7)：19-20.

[4] 蔣繼亮,王飛,周強,等.外固定支架在 GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折分期治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志,2013,15(4):367-368.

(收稿 2017-01-23)

更 正

本刊2017年第23卷第3期173頁論文《重癥急性胰腺炎患者經鼻腸營養管早期腸內營養支持的護理體會》論文作者王衛麗工作單位所在的科室應為肝膽胰腺外科，特此更正。

《河南外科學雜志》編輯部

R683.42

B

1077-8991(2017)04-0085-02