CT引導下125I粒子植入治療惡性腫瘤淋巴結轉移的護理

龔艷芬,張惠虹

(中山大學腫瘤防治中心微創介入病區胸科， 廣東 廣州 510060)

惡性腫瘤在手術治療后發生淋巴結轉移，會給患者帶來很大的痛苦，嚴重會引起患者劇烈疼痛，影響患者的生活質量。在以往的治療中，放療和化療治療手段效果很差，嚴重影響患者對抗病魔的決心[1]。在當前臨床治療中，出現一種新的微創治療手段——放射性粒子植入術，該方法能夠有效殺滅腫瘤細胞，提高患者的生存質量。本文對此項微創治療手段進行探討，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科于2013-11—2015-12間收治的44例惡性腫瘤淋巴轉移患者作為研究對象，其中男性30例，女性14例，年齡31～75歲，中位年齡54歲；原發腫瘤情況: 消化系統腫瘤24 例,女性生殖系統腫瘤8例,呼吸系統腫瘤2例,頭頸部腫瘤8例,乳腺癌1例,腎上腺腫瘤1例；淋巴結轉移情況：腹膜后淋巴結轉移16例,盆腔淋巴結轉移10例，頸部淋巴結轉移9例，縱隔淋巴結轉移4例,肝門區淋巴結轉移3例,兩個以上區域淋巴結轉移2例。轉移淋巴結共計59枚,直徑1.0～5.5 cm；15例患者轉移淋巴結引起輕到重度疼痛。全部病例均由影像學或穿刺活檢證實，放射性粒子植入前心、肝、腎及血常規檢查基本正常,無感染征象。

1.2 治療方法

手術前對患者進行常規檢查，包括心電圖、血常規檢查以及肝腎功能檢查等，并通過CT掃描患者淋巴結大小與形態。常規檢查與確定淋巴結相關情況后，應用TPS計劃系統對植入放射性粒子劑量與放置位置進行確定。CT掃描后確定需要穿刺的部位，在穿刺時應該注意避開重要的血管與神經，待成功穿刺后，應該回抽無血液回流，之后放置125I粒子，放置間隔為0.5～0.8 cm，治療后，再次對患者的放療情況進行CT掃描，在保證整個靶區放療劑量充足后，結束掃描。本次研究的患者共計植入放射性粒子1718粒，單個淋巴結植入粒子10～58顆，平均29.1顆。

1.3 療效評價

對于放射性粒子植入的效果評價主要依靠影像學檢查。對比分析44例患者治療前和治療后1～3個月的CT檢查結果。根據影像學檢查結果，對患者治療后的臨床效果用完全緩解、部分緩解、無變化和進展等進行表達。

按WHO疼痛程度分級標準與止痛療效判斷標準[2]，對患者的臨床治療效果用顯效、有效和無效進行表達。

2 結果

2.1 治療效果

1～3 個月復查CT或PET-CT,并與術前CT比較,粒子植入術后完全緩解28例(63.6%),部分緩解9例(20.5%),腫塊縮小<50% 5例(11.4%),病情進展2例(4.5%),總有效率84.0%。

2.2 疼痛緩解效果

淋巴結轉移引起疼痛的15例患者,11例1～2周內疼痛緩解,有效率73.3%；4例效果不佳。

2.3 術后并發癥

術后本組7例患者出現發熱，6例有不同程度的局部疼痛，4例穿刺局部少量出血，1例出現少量氣胸，1例有刺激性咳嗽，2例白細胞減少，經治療后癥狀均逐漸緩解。未發現大出血、感染、骨髓抑制、胃腸道穿孔等嚴重并發癥。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前準備：術前詳細了解患者病史，測量生命體征，行CT平掃及增強掃描，明確淋巴結的位置、大小及與周圍組織器官的關系；協助患者完成血常規、肝腎心肺功能、凝血功能、心電圖等相關檢查；訓練患者的呼吸幅度，使其掌握正確、有效的呼吸運動，有利于術中醫生的穿刺。縱膈淋巴結轉移患者若術前咳嗽較嚴重，按醫囑給予鎮咳藥物，血壓較高者，給予降壓藥物，使血壓穩定在140/90 mmHg以下。后腹膜淋巴結轉移或盆腔淋巴結轉移患者,為盡量避免穿刺到相鄰的重要臟器及腸道組織,術前需行充分的腸道準備,囑患者術前24 h禁食并按醫囑給予靜脈高營養，術前12 h予服藥或灌腸以清潔腸道[3]，同時術前1天及手術當日早晨按醫囑給予口服造影劑泛影葡胺，以利于術中分辨組織結構,增加手術的安全性。

3.1.2 術前宣教：在手術前，加強對患者的健康教育，消除患者與家屬對輻射的恐懼和焦慮心理。由于125I 釋放的射線能量較低，多數射線能量在腫瘤體內，為減少對他人的輻射，在手術的180 d內對患者應該做好防護措施，叮囑患者不可隨意出病房，縮小活動范圍，并為患者定制合適的防輻射服裝。

3.2 術后病情觀察與一般護理

手術后嚴密監測患者的生命體征，并觀察患者穿刺點有無滲血與血腫的情況發生，叮囑患者應該臥床休息，減少活動，在活動時注意檢查敷料有無松脫，若粒子丟失，應該及時告知醫務人員檢查處理。可進食易消化、高蛋白等食物，少食多餐，禁忌生冷刺激性食物。

3.3 術后放射防護

3.3.1 隔離防護：患者蓋防護鉛布或穿鉛衣遮蓋住粒子植入部位，以此隔絕射線。

3.3.2 距離防護：與患者保持1 m距離，以達到防護目的。

3.3.3 時間防護：與患者盡量縮短接觸時間，醫護人員穿戴鉛制防護衣，各種護理操作集中進行，操作時動作要輕快，避免受照時間過長。患者家屬盡量與患者保持1 m以上的距離。

3.4 術后并發癥觀察與護理

3.4.1 發熱：待患者手術后，嚴密監測患者的體溫變化，鼓勵患者多喝水，按照醫囑對患者給予物理降溫，并補充液體，給予適量的抗生素，以預防感染。本組有7例患者發熱，其中5例未超過38℃，多在3～5 d內恢復正常，無特殊處理；2例體溫超過38.5℃，經百服寧等治療后體溫逐漸下降。

3.4.2 疼痛：手術穿刺及患者緊張、痛覺敏感、耐受性差等均可引起疼痛。手術后，加強對患者的巡視，可以通過播放舒緩音樂的方法，來緩解患者疼痛程度，若患者疼痛嚴重，則可給患者鎮靜與止痛藥物。本組有6例患者出現不同程度的局部疼痛，其中1例深呼吸、咳嗽時疼痛劇烈，給予曲馬多、嗎啡等治療后疼痛緩解，其他患者未做特殊處理，自行緩解[4]。

3.4.3 穿刺部位出血：定位困難、受呼吸影響、淋巴結位置較復雜等導致術中反復穿刺；有凝血功能障礙者，未待凝血功能改善即種植粒子；術中損傷血管等均可導致穿刺部位出血。術后應注意觀察傷口敷料情況，囑患者平臥休息6 h，給予心電監護，并復查血象變化，若有異常立即報告醫生處理。上述研究資料表明，有4例患者在手術中經CT掃描定位，存在局部少量出血現象，未實施任何措施，手術后發現患者生命體征趨于平穩態勢。

3.4.4 氣胸：對于多發的轉移淋巴結，特別是多部位轉移的縱隔淋巴結，需要多次穿刺肺組織以免導致氣胸的發生。若患者氣胸較小量，且肺壓縮在20%以下，則可不予處理，待其自行吸收，若患者氣胸量在30%以上，可以通過抽氣治療的手段，幫助患者吸收；若患者氣胸量在50%以下，且經過抽氣治療，氣體量仍然不見減少，可以通過置管閉塞引流治療[5]。術后應密切觀察患者生命體征，注意神志、瞳孔、胸部及腹部體征；密切觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀；采取舒適臥位，給予氧氣吸入治療；避免劇烈咳嗽，必要時按醫囑給予鎮咳藥。本組有1 例縱隔淋巴結轉移患者,術后CT 復查發現少量氣胸,未予特殊處理，囑患者臥床休息，避免劇烈活動及咳嗽，調節飲食，加強營養，氣胸逐漸自行吸收。

3.4.5 刺激性咳嗽：在手術后，應該加強對患者的巡視，若發現患者刺激性咳嗽，應該及時向醫生報告，按照醫囑對患者行小劑量激素治療，對咳嗽較嚴重者，給予鎮咳藥物治療[6]。本組有1例患者術后出現輕度刺激性咳嗽，未給予藥物治療，癥狀逐漸緩解。

3.4.6 白細胞減少：部分對放射線極度敏感的患者在粒子植入術后由于受到粒子放射線的持續照射導致白細胞減少,術后密切觀察患者的神志、精神狀態、胃納情況等，若患者存在頭暈乏力以及精神不濟等癥狀，應該行血常規檢查。上述研究中，有2例患者白細胞減少，其中1例患者降至2.10×109/L，按醫囑給予吉粒芬皮下注射，并囑患者注意休息，多進食蔬菜水果，加強營養，注意保暖預防感冒，加強皮膚、口腔及會陰部清潔護理，預防感染的發生，白細胞逐漸升至正常范圍。

125I粒子植入治療轉移淋巴結的效果明顯，其具有并發癥少和恢復快的特點，在手術后，若患者處在發熱、出血等癥狀，護理人員應該密切觀察患者的各項生命指標，做好并發癥的護理，促進疾病的康復。

[1] 朱婷,鮑楊漪,李娟.高強度聚焦超聲治療消化道腫瘤腹膜后淋巴結轉移癌67例療效觀察[J].實用癌癥雜志,2010,25(1):57-61.

[2] 張福君,吳沛宏,趙明,等.CT 導向下125I 粒子植入治療胰腺癌[J].中華醫學雜志,2006,86(4):223- 227.

[3] 梁建新,陳萍.放射性粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤[J].現代臨床醫學生物工程學雜志,2001,7(6):430.

[4] 劉志輝,吳莫德,胡曉樺.125I-AFP抗體在肝癌病人體內的藥代動力學觀察[J].廣西醫科大學學報,2002,17(4):624.

[5] 劉士榕,肖越勇，吳斌.CT引導下125I放射性粒子組織間植入治療縱隔轉移性淋巴結[J].中華放射學雜志,2011,45(12):1190-1193.

[6] 王俊杰,修典榮,冉再強.放射性粒子組織間近距離治療腫瘤[M].2 版.北京: 北京大學醫學出版社,2004: 79-85.