ROCCIPI框架下我國醫師多點執業規制的問題識別與分析*

王 鯤，謝奉哲，王景慧，時 宇，張淑娥，張家睿，翟春城，常廣明，馬玲娜， 岳鳳蓮，孟德昕，李福軍，弓 箭

(1.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院， 黑龍江 哈爾濱 150086；2.哈爾濱醫科大學衛生管理學院，黑龍江 哈爾濱 150086；3.哈爾濱醫科大學附屬第三醫院， 黑龍江 哈爾濱 150040；4.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院， 黑龍江 哈爾濱 150001；5.齊齊哈爾醫學院， 黑龍江 齊齊哈爾 161006)

隨著新醫改政策的逐步推進，醫師多點執業作為醫改的一大亮點，以其獨有的特點在醫療領域引起了重大反響。原國家衛生部于2009年9月下發了《關于醫師多點執業有關問題的通知》(以下簡稱《通知》)對醫生多點執業政策進行了進一步部署[1]。至此，醫師告別了過去“走穴”和“兼職”的非法狀態，醫師多點執業在中國醫療體制下開啟了破冰之旅。但醫師多點執業在我國仍然是一個新生事物，在實施過程中存在諸多困境和阻礙因素[2]。同時，政策制定者與執行者缺乏對這些阻礙因素的足夠認識，更為遺憾的是，鮮有學者對此類因素進行有效的學術關注。基于此，本文創新性地借助立法研究和社會科學領域中常用的ROCCIPI理論框架，試圖從7個維度解構我國醫師多點執業制度實施的困境與阻礙因素，從而為順利推進我國醫師多點執業制度提供科學指引。

1 醫師多點執業的內涵

醫師多點執業不同于傳統意義上的“走穴”，而是指獲得執業(助理)醫師資格的人員，注冊2個及2個以上的執業地點，并在上述執業地點按照所注冊的執業類別和執業范圍從事執業活動[3]。醫師多點執業的宗旨是讓符合執業條件的醫師充分發揮自身潛力，同時使醫生在服務患者的過程中獲得合理又合法的報酬[3]。我們可以從以下兩個方面理解這一概念。

1.1 多點執業的醫師必須取得醫師執業資格

根據《中華人民共和國執業醫師法》第八條規定：“醫師在國家實行的醫師資格考試制度中成績合格，從而取得執業醫師資格[4]。”沒有取得執業醫師資格者不能行醫，自然也無法多點執業。

1.2 多點執業與“走穴”的區別

多點執業與“走穴”存在著本質上的區別。“走穴”是醫師為了自己的個人利益所為，臨時治療，臨時手術，對患者后續情況缺乏關心；而多點執業是一項公益事業，行為目的是為緩解基層的醫療衛生供需矛盾[5]。

2 ROCCIPI技術與框架

ROCCIPI 技術是聯合國教科文組織推薦的社會學與立法研究方法，最初應用于立法研究和社會科學領域，具有客觀性、邏輯性及整體性的特點[6]。其核心分析框架包括7個維度：規則(Rule)、機會(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、過程(Process)和意識(Ideology)，并以7個維度之間的相互聯系和規律為基礎，對特定的社會焦點話題進行探究，以尋求最佳應對策略[7]。ROCCIPI技術是一種系統、全面而富有邏輯的分析框架和工具，此框架能夠客觀和細致地闡明問題的出現及原因，從而尋求解決問題的可行性。由于分析視角獨特，目前已在衛生政策研究領域得到了廣泛的應用[8-9]。本文通過運用ROCCIPI框架對我國醫師多點執業實施過程中存在的問題進行分析，以期為我國醫師多點執業在全國范圍內推廣助力。

3 ROCCIPI框架下我國醫師多點執業規制的問題識別與分析

3.1 醫師多點執業中的規則分析

規則是指醫師多點執業規制中醫師應遵守的法規、條例等，用于約束、規范醫師的行為準則。我國醫師多點執業相關政策頒布大體可以劃分為3個階段。第一階段為探索階段， 2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》首次提出醫師多點執業。第二階段為逐步擴大階段，國務院辦公廳發布的《2011年公立醫院改革試點工作安排》中明確提出“完善執業醫師多點執業試點，將試點范圍擴大到所有公立醫院”。第三階段為全面實施階段，2015年由國家衛計委、國家發改委、人力資源和社會保障部等5個部門印發《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》對醫師多點執業做出明確部署安排，醫師多點執業逐漸在全國范圍內展開[10]。然而，醫師多點執業規制本身存在一些問題。相比于西方國家的醫師的社會人身份不同，我國絕大部分公立醫院屬于事業單位，其機構和人員的行為不可避免地受到事業單位體制的深刻影響，這種硬性規則對醫師多點執業造成了結構性障礙[11]。在此規則下，即使醫師多點執業在政策上被允許，但因為其在培訓、事業進步、社會保障等方面對組織的依賴，使得這項政策的推進仍舉步維艱。此外，《執業醫師法》明確規定，我國實行的是醫生定點注冊執業，即注冊執業醫師在注冊執業地點以外的地方行醫并不受法律保護[12]。由于良好的“規則”及“規則環境”尚未建立，相關法律領域的空白也造成了醫師多點執業在法律和行政上缺乏有力的保障，醫師多點執業仍存在重重阻礙。

3.2 醫師多點執業中的機會分析

機會是指實行醫師多點執業規制的有利條件和機遇。基于我國現實情況，醫師多點執業具有以下3點機遇。一是政策機遇，國家對于醫師多點執業高度重視，從2009年提出以來，衛生行政部門相繼出臺相關政策鼓勵和促進多點執業的實施，醫師多點執業逐漸被真正納入政策實施過程[13]。二是市場機遇，基于我國目前的醫師準入制度，培養一個能夠勝任臨床工作的醫師，至少需要5年的本科教育、3年的碩士教育、3年的住院醫師規范化培訓以及2年的專科或全科醫師培訓。如果要成長為某一領域的專家，至少還需要5～10年的實踐經驗積累[14]。醫療技術人員培養周期的漫長，勢必導致市場對醫療人才的巨大需求。同時，醫師培養周期的滯后性決定了醫療人才市場存在長期的供求矛盾，而多點執業有利于將被單一組織禁錮的人力資源得到充分釋放，從而促進醫療人才潛力的充分發揮，對解決醫療市場人才嚴重短缺的現象具有重要意義。三是時代機遇，如今信息時代的到來激起了醫療網絡市場的熱潮，隨著一批批咨詢和診療醫患溝通平臺的建立，醫生通過APP進行線上問診治療，從而減少了很多地域上的限制。但我們不能忽視，即使在眾多機會的推動下，醫師多點執業仍是一個“新生事物”，須在一定前提下才能充分發揮其特有優勢。醫師多點執業需要明確多點執業的規制，實行多點執業資格與機構的準入和考核管理，完善醫療責任風險保障體系，規范多點執業秩序等[15]。總之，醫師多點執業的有效性是建立在一定前提之上的，社會對醫師多點執業的認識尚有巨大的提升空間。

3.3 醫師多點執業中的能力分析

能力是指實行醫師多點執業規制的能力以及權限范圍。醫師多點執業政策的實施涉及到社會方方面面，各省市衛生主管部門、各醫療機構、行政機關乃至地方政府都將影響政策執行的成效。醫師多點執業涉及的執行部門不僅包括醫療衛生部門，而且各級政府、人力資源和社會保障部門、工商部門、財政稅務部門同樣會參與到政策執行過程中[16]。數量眾多的執行機構的價值、觀念、立場不同，相互的溝通很難進行，很難做到“上行下效”，甚至導致利益沖突的產生，從而導致醫師多點執業進展緩慢。此外，醫師多點執業的前提條件是醫師個人有足夠的時間和精力。但根據調查，大型公立醫院中級及以上職稱的醫師大多承擔著繁重的醫療和科研任務；醫學院校附屬醫院的醫師還額外承擔著培養下一代醫學人才的重任；三級醫院的醫師承擔著多項對基層的支援任務，大量醫師已經在超負荷運轉，在本院已承擔了大量工作，實在很難再有精力進行多點執業[17]；醫師多點執業后，本院在組織緊急救治工作時，可能因所需專家不在本院內而耽誤對患者的治療，甚至產生嚴重的醫療事故和醫患糾紛。醫師多點執業帶來的醫療責任該如何分擔，執業風險保障該如何落實，產生的醫療風險醫師個人和組織該誰來買單，政府監管該如何到位等一系列問題亟待解決。

3.4 醫師多點執業中的交流分析

交流是指醫師多點執業的信息交流及宣傳認識程度。盡管政府在政策上給予醫師多點執業支持和認同，但由于醫師多點執業涉及多方利益，政策的宣傳效果不盡如人意。雖然醫師多點執業已在全國范圍內展開試點工作，但事實上醫師多點執業政策的營銷及宣傳遠遠沒有跟上其發展速度。造成此類情形主要存在3個原因[18]。首先，衛生行政部門對醫師多點執業的宣傳不到位。其次，醫院內部對多點執業沒有大力宣傳，醫療機構更為關注自身的發展。由于醫師多點執業可能會造成醫生隨意離崗，從而影響醫院日常的工作秩序，造成管理層指揮權的削弱甚至架空。因此，醫院管理者擔心本院醫療技術人才由于多點執業而導致本院的市場競爭力下降，對多點執業持保留態度。再次，醫師對多點執業政策的關注和了解程度較低。一部分醫師不了解甚至不知道多點執業政策的實施，而另一部分醫師雖然對該政策有一定了解，但由于種種顧慮而沒有注冊多點執業。此外，大多患者對新醫改中確定醫生可以注冊多點執業并不知曉[19]，即使對該政策有一定了解，對醫師多點執業是否會淪為醫師合法“走穴”的途徑也存在著或多或少的質疑與困惑。政府及醫療機構對醫師多點執業的宣傳不夠充分，醫師和患者不能充分地認識到多點執業的意義和作用，從而導致政策的實施并沒能取得預期的效果。

3.5 醫師多點執業中的利益分析

利益是指實行醫師多點執業過程中不同利益相關者之間的利益分配。醫師多點執業政策的實施，勢必會觸碰到各個利益相關集團的既得利益。眾多利益相關集團中，最為關鍵的是4個利益集團，即：原執業機構、醫師、第二(三)執業機構和政府部門。這四方的利益博弈將會直接影響多點執業的實踐成果。原執業機構一般為擁有豐富優質醫療人才資源的大型公立醫院，由于擔心多點執業會增加醫院人力資本投資風險，可能會對醫療質量造成影響，以及出于管理的連續性和統一性考慮，原執業機構對多點執業一般呈排斥態度[20]。而醫師由于自身“單位人”身份的制約，出于對自身業務培養、薪酬福利及職務晉升等利益考慮，是否注冊多點執業不得不考慮原執業機構的態度。此外，醫師基于成本和收益考慮，對多點執業的態度也相對模糊。雖然民營醫院和基層醫院給的報酬可能會比原執業機構高，但高多少并沒有一個量化標準，究竟其他執業點的報酬是否值得醫師花費多余的時間也不好判斷[20]。第二(三)機構多為民營和基層機構，由于自身在原執業機構和專家醫師面前處于弱勢地位，為了吸引人才勢必會給予較高的報酬，但應聘的醫師是否會為該機構帶來足夠的利益也尚不清楚[20]。政府部門推行醫師多點執業旨在改變我國目前醫療資源高度集中和“看病難，看病貴”的現狀，然而，醫師多點執業在法律制度上尚存在不少漏洞[21]。醫師多點執業是一項系統性工程，范圍廣、難度大。醫師多點執業的全面放開意味著我國衛生人事制度的重大變革，在實施過程中存在著巨大的改革風險和收益，為了政策的順利實施，更好地造福社會，政府部門還需要統籌全局，對政策的推動方式需存謹慎態度。

3.6 醫師多點執業中的過程分析

過程是指醫師多點執業實施的有效程度。在中共中央及地方政府的政策支持和領導下，醫師多點執業的實施已走過了數年路程。從政策的研究與推進角度看，醫師多點執業已取得了較大進展。2009年4月，國務院頒布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》標志著國家層面的醫師多點執業管理研究已正式啟動。2011年7月，降低多點執業醫師門檻。2014年11月，多點執業作為一項逐步建立和完善的國家制度被正式寫入《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》[22]。2015年，《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》使得醫師多點執業在全國范圍內全面展開[13]。但就注冊規模而言，政策執行效果并不十分理想。2009-04—2010-10間昆明市已注冊多點執業的醫師僅1098人，其中省級醫院醫生的比重尚不足申辦醫生總數的5%。2010-01-01—2011-01-01間作為全國唯一開展醫師多點執業省級試點的廣東省在1年內僅有100多名醫生注冊；深圳市公立醫院副高級職稱以上的醫師共6192人，多點執業開展半年多，竟無一人主動注冊；其他試點省份，如海南、四川等省市情況也大同小異。“媒體熱，醫院冷，醫生在觀望”的狀況經常發生，而且在注冊多點執業的醫師中，絕大部分是醫院組織的幫扶行為，而且這些醫師多服務于醫聯體及定點幫扶單位，并不是真正意義上的多點執業[14]。總之，自2009年提出醫師多點執業這一概念，雖然從國務院到各省、市人民政府都不斷積極推出醫師多點執業的政策，并簡化手續，旨在鼓勵醫師注冊多點執業，但注冊人數僅占醫務人員極少的一部分，醫院和醫師均缺乏動力，政策并未取得令人滿意的成果，“叫好不叫座”的尷尬局面屢見不鮮。

3.7 醫師多點執業中的意識分析

意識是指在醫師多點執業的實施過程中，各方主體對這一規制的重視程度及觀點評價等。多點執業存在眾多的利益集團，各個主體代表不同的聲音，政府會更多考慮社會群體的利益，而醫療機構更愿意關注自身利益發展。由于醫學人才的流動往往意味著醫院資源的流出和市場的流失。因此，大型公立醫院的管理者出于對自身利益的考慮，在主觀上并沒有推動這項政策的動力，甚至潛意識里還會排斥政策的實施[14]。而作為執業主體的醫師，大多數是正處于事業鼎盛時期的技術骨干及專家，多數在單位還兼有管理科室、教學及科研等任務[4]，醫師若注冊多點執業，可能會對其他工作造成“牽一發而動全身”的影響。醫師群體希望借助政策支持提高自身收入獲得更大收益，但是要以職稱晉升、薪酬制度、養老保險等福利待遇得到保障、規避執業風險為前提，在不影響升遷、養老等待遇以及不存在職業風險情況下，醫生才更愿意接受多點執業。作為另一主體的第二(三)醫療機構，一直以來都因為人才特別是高層次人才的缺乏而發展緩慢。多點執業的實施可在一定程度上彌補第二(三)醫療機構人才資源匱乏的短板，成為其改變命運的絕好時機，因此他們對多點執業多呈支持態度[23]。但由于自身設備人才等資源與原執業機構存在較大差距，導致第二(三)醫療機構在該政策的實施過程中常有看別人臉色行事的感覺。各方主體對多點執業的不同態度，將會使得多點執業在實施過程中難以滿足各方訴求，從而阻礙政策的執行。但隨著廣大人民群眾在醫師多點執業政策中不斷受益，醫務人員及各級醫療機構在政府監管和市場經濟引導的大時代背景下，他們對醫師多點執業的意識、觀點勢必將有所改變，醫師多點執業政策的實施也將收獲更大的支持與認可。

4 小結

本文簡要闡述了醫師多點執業的內涵及意義，并通過ROCCIPI理論框架從7個角度對該規制存在的問題進行歸納分析，對認清問題和解決的可能性做出了評價，為推動醫師多點執業的實施提供科學的參考經驗。作為新醫改的一大重要舉措，醫師多點執業政策的實施不是一蹴而就的，該規制仍處于一個“試水階段”，有關利弊的討論眾說紛紜。醫師多點執業政策最終是否可行，還需要政府和市場的共同作用，更需要相關利益者和廣大醫師的參與及支持。能否克服諸多阻礙因素，成功發揮其應有作用，尚需要一個漫長的過程不斷完善。

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