經腹小切口聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石效果觀察

劉青強

河南汝州市人民醫院普外科 汝州 467599

經腹小切口聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石效果觀察

劉青強

河南汝州市人民醫院普外科 汝州 467599

目的探討經腹小切口聯合膽道鏡保膽取石術的適應證、方法和安全性。方法選取2014-06—2016-06間在汝州市人民醫院接受經腹小切口聯合膽道鏡保膽取石術的36例膽囊結石患者，對其臨床資料進行回顧性分析。結果本組均成功完成手術。手術時間為(58.69±6.45)min，術中出血量為(30.24±7.72)mL，術后肛門排氣時間為(14.35±2.46)h，術后住院時間為(5.16±1.42)d。未發生膽瘺及切口感染等并發癥。隨訪1 a，結石復發1例(2.77%)，經LC治愈。結論經腹小切口聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石，手術時間短、術中出血量少，術后恢復快、住院時間短，安全性高。而且保留了膽囊功能，提升了患者的生活質量。但必須嚴格掌握手術適應證和規范進行手術操作。

腹小切口；膽道鏡；膽囊結石；保膽取石術

隨著在健康體檢中常規進行腹部彩超掃查，膽囊結石已成為普外科的常見病之一，其發病率約為10%，且有逐年升高趨勢[1-2]。目前腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為治療膽囊結石的金標準，但術后失去膽囊儲存、濃縮膽汁和調節膽管壓力的功能，可導致反流性胃炎及增加結腸癌的發生率[3]。故各種保膽取石術已在臨床逐步開展并取得良好效果。選取2014-06—2016-06間在我院接受經腹小切口聯合膽道鏡保膽取石術的36例膽囊結石患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討該術式的適應證、方法和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者均根據臨床表現和影像學檢查結果確診為單純性膽囊結石患者。男10例，女26例；年齡23～44歲，平均28.42歲。入選標準：(1)膽囊結石(或膽固醇結晶)，膽囊大小、形態、壁厚、邊界及收縮功能正常。(2)無急性膽囊炎反復發作史及上腹部手術史。3個月內未發生急性膽囊炎。(3)肝腎功能正常。磁共振水成像(MRCP)或逆行胰膽管造影(ERCP)提示肝內外膽管通暢。(4)體質量指數(BMI)為19～21。(5)患者主動要求保膽并簽署知情同意書。排除標準：(1)懷疑膽囊惡性病變。(2)萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征、瓷化性膽囊。(3)化膿性及壞疽穿孔性膽囊炎。(4)合并肝內外膽管結石。(5)上腹部手術史，尤其是膽道手術史。

1.2手術方法連續硬膜外麻醉，仰臥位，腰橋升高10 cm。常規消毒、鋪巾。取右肋緣下3～4 cm的斜切口，依次進入腹腔。用小拉鉤向兩側牽開切口。鈍性分開膽囊周圍的大網膜，用長柄無齒鑷加持生理鹽水輔料將大網膜、結腸肝曲及十二指腸排開，顯露膽囊。用無損傷卵圓鉗加持膽囊底部，并將其輕輕提出切口1～2 cm，并用兩塊鹽水小敷料放置在膽囊底部與腹壁切口之間，防止膽汁沾染切口。電凝鉤切開膽囊底部1～2 cm，吸引膽汁后經切口置入膽道鏡進行探查。用取石鉗或網籃將結石全部取出。生理鹽水沖洗膽囊腔。再次置入膽道鏡觀察，確認無結石殘留、膽囊管開口處有膽汁流出后，退出膽道鏡。用3-0可吸收線間斷全層縫合膽囊底切口，并行漿肌層包埋。膽囊在復位后，在膽囊底切開處放置引流管，另戳孔引出固定。依次縫閉腹壁切口，結束手術。術后1～2 d應用抗生素預防感染，3～4 d若無異常引流可拔除引流管。口服熊去氧膽酸及消炎利膽片2～3個月。

2 結果

本組均成功完成手術。手術時間為(58.69±6.45) min，術中出血量為(30.24±7.72) mL，術后肛門排氣時間為(14.35±2.46) h，術后住院時間為(5.16±1.42) d。未發生膽瘺及切口感染等并發癥。隨訪1 a，其間結石復發1例，復發率為2.77%，經實施LC治愈。

3 討論

由于膽囊結石可并發急、慢性膽囊炎，膽總管結石并、急性膽源性胰腺炎及膽囊癌變，嚴重影響患者生活質量[3-4]。故一旦確診大多須手術治療。雖然LC具有視野廣闊、對腹腔臟器干擾小、創傷小、恢復快等優點，已成為治療膽囊結石的常規術式[5]，但無論是開腹膽囊切除手術或是LC，均可發生某些并發癥，而且切除了具有儲存、濃縮、排出膽汁和調節膽道壓力及分泌IgA抗體等功能的膽囊，在一定程度上影響術后患者的消化功能[6]。故目前臨床上有經皮膽鏡超聲碎石保膽、腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石及開腹保膽取石等多種保膽術式。

我們結合自身條件，根據手術適應證嚴格選擇36例膽囊結石患者，通過腹壁小切口在直視下將膽囊提出腹腔外切開，應用膽道鏡直接取石。其主要特點有：(1)無需建立人工氣腹，對腹腔干擾小，有效降低對臨近器官的損傷概率和術后并發癥發生率，利于患者術后順利康復。(2)操作簡單、結石取凈率高。(3)無需全麻，使用常規器械施術，術中出血量少，手術時間及住院時間短，治療費用低廉。(4)只需在取右肋緣下做一3～4 cm的小斜切口，腹壁瘢痕小，符合患者對美觀的要求。

為確保手術效果，在實施經腹小切口聯合膽道鏡保膽取石術時應注意：(1)術前需經過彩超、MRCP或ERCP準確掌握膽囊性狀、收縮功能及結石大小、數目、形態。術中通過膽道鏡仔細觀察膽囊黏膜情況。嚴格把握手術適應證和禁忌證。(2)取石后需用膽道鏡對膽囊腔內進行仔細檢查，避免結石殘留，以提高取石成功率。確認膽囊管開口處有膽汁流出后方可退鏡、保膽。(3)規范進行手術操作，膽囊底切開縫合處需放置引流管,并保證引流通暢。(4)若經腹小切口保膽取石困難，或經膽道鏡觀察不符合保膽適應證時，應果斷及時中轉開腹行膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術，以確保患者生命安全[7]。

[1] 李宇，郝杰，孫昊.一期腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查取石與分期內鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石的比較[J].中國普通外科雜志，2016，25(2):202-208.

[2] 姜志超.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術25例臨床分析[D].山東大學，2013.

[3] 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013:459-469.

[4] 楊東曉,楊明穩,張勇,等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石在基層醫院的應用體會[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(11):1132-1134.

[5] 黨鐵成.開腹膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床療效[J].醫藥論壇雜志,2016,37(1):114.

[6] 侯元凱,李振華,王偉智,等.239例腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術后3年臨床隨訪分析[J].中國內鏡雜志,2014,20(12):1268-1271.

[7] 洪帥，張磊，李冬冬.腹腔鏡聯合膽道鏡聯合保膽取石治療膽囊結石61臨床分析[J].河南外科學雜志，2017，23(1):85.

R657.4+2

B

1077-8991(2017)06-0071-02

(收稿 2017-07-11)