王亮 喬宇 折占飛 齊鑫 張俊斌

內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院康巴什部普外科 鄂爾多斯 017100

腹腔鏡復雜闌尾切除手術體會

王亮 喬宇 折占飛*齊鑫 張俊斌

內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院康巴什部普外科 鄂爾多斯 017100

目的總結腹腔鏡復雜闌尾切除術的體會。方法回顧性分析2013-08—2016-07間67例復雜性闌尾切除術患者的臨床資料。結果本組67例患者全部順利完成腹腔鏡下闌尾切除術。手術時間40～125 min，平均65.21 min。術后住院時間4～6 d，平均5.12 d。切口感染1例，腹腔殘余感染2例。未發生闌尾殘株炎、腸梗阻、腸瘺、腹腔膿腫等嚴重并發癥。結論腹腔鏡手術治療復雜闌尾炎，具有創傷小、疼痛輕、住院時間短，且安全可靠。

腹腔鏡；闌尾炎；治療體會

自1983年Semm[1]首次報道腹腔鏡闌尾切除術(Laparoscopic Appendectomy,LA)以來，LA逐漸應用于臨床，并取得了良好效果[2]。但對于復雜型闌尾炎患者，是選擇LA還是開腹手術仍存在爭議[3]。2013-08—2016-07間，我院在熟練掌握LA的基礎上，對67例復雜型闌尾炎實施LA治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料67例患者，年齡7～88歲，平均40.23歲。發病時間48 h～7 d，平均56.23 h。術前B超提示有腹腔積液或右下腹低回聲包塊，其中膿腫形成11例，彌漫性腹膜炎合并腸梗阻6例，壞疽穿孔性闌尾炎21例，化膿性闌尾炎29例。排除不耐受手術者。

1.2方法全麻，臍上緣做10 mm切口，建立氣腹，維持腹壓8～14 kPa，置入Trocar和腹腔鏡探查，吸凈腹腔膿液及滲出液。腹腔鏡直視下，分別于左下腹臍外5 cm及右下腹各放置1個10 mmTrocar。左下腹為主操作孔，右下腹為副操作孔。再次探查肝下、盆腔及兩側髂窩有無膿液，并給予吸盡。如果較黏稠，則可以放入小紗條吸附并及時取出，留做培養。取頭低足高左傾體位，充分顯露回盲部。分離闌尾與大網膜和周圍組織的粘連，顯露并提起闌尾，超聲刀切斷闌尾系膜。對部分炎癥較重的闌尾，闌尾根部向回盲部回縮，用超聲刀切開闌尾漿膜全周，將闌尾向外牽拉。距回盲部約0.3 cm處用Hemolock加閉，超聲刀切斷闌尾。異位闌尾則需充分游離回盲部，明確闌尾的走行及根部位置，順逆結合切除闌尾。對根部壞疽穿孔的患者，可以用Hemolok夾閉根部。已經形成膿腫的打開膿腔吸盡膿液，必要時可以拔出闌尾“管芯”(黏膜下切除)。標本放入標本袋后經左下腹Trocar取出。已經穿孔的患者可以在小紗條的保護下，局部用少量溫鹽水反復沖洗，再次吸盡腹腔液體，小紗條吸附液體。檢查闌尾殘端閉合良好、系膜殘端無出血，于盆腔或闌尾殘端放置引流管。拔出Trocar，縫合戳孔。

2 結果

本組67例患者全部順利完成LA。手術時間40～125 min，平均65.21 min。52例患者術中放置腹腔引流管，術后2～3 d內拔除。術后住院時間4～6 d，平均5.12 d。切口感染1例，腹腔殘余感染2例。未發生闌尾殘株炎、腸梗阻、腸瘺、腹腔膿腫等嚴重并發癥。

3 討論

本文所述的復雜性闌尾炎是指腹痛時間>48～72 h，已形成化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、合并局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎及部分腹膜后闌尾炎。復雜性闌尾炎大多與右下腹腹壁、回盲部、末端回腸、大網膜，甚至右側附件嚴重粘連。而且系膜大都嚴重水腫，甚至無法分辨闌尾及系膜，分離異常困難。我們通常選擇3個戳孔(臍上、左下腹臍外5 cm，右下腹避開腹壁下動脈)施術。這樣的布局可清楚暴露出回盲部，有助于將回盲部向內側游離翻起，進行闌尾切除。也便于對根部穿孔的患者行腔鏡下縫合。左、右下腹的小切口還可作為放置引流管的通道。

我們從相對清晰的解剖位置開始游離，需要用吸引器將粘連組織進行鈍性分離時，力度輕柔，避免對腸管造成損傷。仔細逐步顯露回盲部。先找到闌尾根部，尤其腹膜后闌尾、漿膜下闌尾和闌尾周圍膿腫，然后辨別闌尾的走行。吸引器鈍性分離之后，用超聲刀處理闌尾系膜。超聲刀既能夠分離、切割和止血，對周圍組織損傷小，還能夠縮短手術時間。注意應始終將超聲刀功能面背對腸管，并遵循“小口多次”“邊切邊推”的原則使用超聲刀，避免損傷回腸末端、盲腸壁。可以根據具體情況選擇順、逆行切除闌尾。將放入標本袋內的標本取出，避免污染Trocar，引起切口感染。建議逐層縫合戳孔，避免發生切口疝。

闌尾根部處理是LA的關鍵，我們對根部組織較脆的患者，選擇7號絲線進行雙重結扎，第一個結為外科結，在收線的時候注意用力均勻，避免切割和脫落。對于根部穿孔的闌尾炎，我們采用Hemolok夾閉根部，既無組織切割，安全有效，又能縮短手術時間。目前尚未見應用Hemolok處理闌尾根部發生嚴重并發癥的報道[4-5]。對于闌尾根部縮回到回盲部的闌尾，為避免術后發生闌尾殘株炎，可用電鉤或超聲刀將闌尾漿膜全周打開，向外牽出闌尾根部后，再行結扎。

腹腔鏡下處理腹腔膿液有明顯優勢。腹腔鏡放大的作用和角度的變化，可獲到很好的視野，而且不受切口的限制。可用吸引器鈍性沿腸道的長軸方向松解滲出所致的膜性粘連。并對肝下、盆腔、腸間隙等部位的膿液進行徹底有效的清洗或行小紗條吸附。徹底處理腹腔積液有利于預防腹(盆)腔膿腫和術后腸梗阻。對于嚴重彌漫性腹膜炎患者，一定要放置腹腔引流管[6]，尤其是積液多的患者，建議于左、右側的戳孔各放置一根引流管。

總之，復雜性闌尾炎行LA的難點和重點在于闌尾的顯露及根部、系膜的處理和膿液的清除。要求術者具備熟練腹腔鏡操作經驗，耐心、細致進行游離、縫合、結扎等操作。對于鏡下操作困難，或發生出血、副損傷時，應果斷中轉開腹，以保證患者的安全。

[1] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endogcopy,1983,15(2):59-64.

[2] Guller U,Hervey S,Purves H,et al.Laparoscopic versus open appendectomy - Outcomes comparison based on a large administrative database[J].Ann Surg,2004,239(1):43-52.

[3] Tuggle KR,Ortega G,Bolorunduro OB,et al.Laparoscopic versus open appendectomy in complicated appendicitis:areview of the NSQIP database[J].J Surg Res,2010,163(2):225-228.

[4] Delibegovic,S,Matoviic,et al.Hemolok plastic clips in securing of the base of the appendix during laparoscopic appendectomy[J].Surg Endosc,2009,23(12):2851-2854.

[5] Partecke LI,Kessler W,Von Bernstorff W,et al.Laparoscopic appendectomy using a single polymeric clip to close the appendicular stump[J].Langenbecks Arch Surg,2010,395(8):1077-1082.

[6] 鐘云,沈方敏,柳陽.腹腔鏡治療疑難復雜急性闌尾炎158例體會[J].醫學理論與實踐,2014,18(21):2855-2856.

Experienceofcomplicatedlaparoscopicappendectomy

WangLiang,QiaoYu,ZheZhanfei,etal.

DeptofSurgery,TheCentralHospitalofInnerMongoliaErdos,InnerMongolia,Erdos017100,China

ObjectiveTo summarize the experience of the complicated laparoscopic appendectomy.MethodsThe clinical data of 67 patients with complex appendectomy were analyzed retrospectively from August 2013 to July 2016.Results67 patients were successfully completed laparoscopic appendectomy, operation time 40～125 min, an average of 65.21 min, 52 patients in abdominal cavity drainage tube placement, postoperative out within 2 to 3 d, 4～6 d postoperative hospital stay, an average of 5.12 d, incision infection in 1 case, abdominal residual infection in 2 cases, there are not serious complications such as appendicitis ,intestinal obstruction, intestinal fistula and abdominal abscess.ConclusionLaparoscopic appendectomy had advantages of less wound,postoperative pain and shorter hospital stay as well as high safety in the treatment of complicated appendicitis.

Laparoscope; Complicated appendectomy；Treatment experience

折占飛，E-mail：shezhanfei71@sina.com

R656.8

B

1077-8991(2017)06-0008-03

(收稿 2017-06-02)