宮腔粘連診治的研究進展

麥慧芬，龍娜，孫靜，沈丹婷

(深圳市寶安區婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518102)

宮腔粘連診治的研究進展

麥慧芬，龍娜，孫靜，沈丹婷

(深圳市寶安區婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518102)

宮腔粘連在臨床主要表現為月經異常、月經減少、經期腹痛、不孕及反復流產等，嚴重影響婦女的生活質量。該病的治療目的為恢復宮腔正常形態，預防粘連復發，修復損傷內膜，恢復正常生育功能。宮腔鏡下粘連分解術是治療的標準方式，藥物、屏障等是重要的術后輔助治療，術后定期復查、隨診非常重要，保護子宮內膜，避免感染及手術傷害，可降低IUA的發生率。

宮腔粘連；宮腔鏡；子宮內膜；宮內節育器

宮腔黏連(intrauterine adhesions，IUA)指因子宮內膜損傷后，宮腔部分，或全部發生閉塞，主要臨床表現為月經異常、月經減少、經期腹痛、不孕及反復流產等，全世界普遍存在，嚴重影響婦女的生活質量[1]。經過多年研究，有關專家認為IUA應定義為子宮內黏連、子宮內纖維化，伴一種或多種以下臨床癥狀：月經異常、月經稀少、閉經、不孕、反復流產、胎盤形成異常等。無上述臨床癥狀可稱為無癥狀IUA[2]。隨著醫療器械技術的發展，宮腔鏡技術不斷提高，宮腔黏連診斷率越來越高，宮腔鏡檢查被譽為診斷IUA的“金標準”[3]。

1 IUA定義

IUA主要因指引多種原因導致子宮內膜受損，引發宮腔發生相互黏連，患者出現月經稀少、閉經、不孕等，如妊娠則易發生流產及前置胎盤、胎盤植入、胎盤黏連等胎盤種植異常現象。國外學者Fritsh首先在19世紀90年代描述因產后刮宮導致閉經的IUA患者。Asherman在20世紀40年代報道Asherman綜合征，并隨后報道大量IUA病例[4]。自此IUA逐漸被重視。

2 IUA分類

根據歐洲婦科內鏡協會標準進行分度[5]：Ⅰ，見纖維樣黏連帶，宮角、開口正常；Ⅱ，宮腔前后壁致密，可見纖維樣黏連；Ⅲ，纖維樣黏連導致部分宮腔、一側宮角發生閉鎖；Ⅳ，纖維樣黏連導致部分宮腔、兩側宮角發生閉鎖；Ⅴa，宮腔黏連帶瘢痕化，宮腔極度變形、狹窄；Ⅴb，宮腔黏連帶瘢痕化，宮腔消失。

3 IUA病因

IUA多因宮腔手術操作、放射、感染等導致。在正常剖宮產手術中，子宮壓縮縫合同樣與產后IUA有關，可提高術后IUA的發生率。與順產產婦比較，人工剝離胎盤不易形成IUA。因此歐美多數家庭、醫院將順產作為生產的首選方案。正常月經周期中，子宮內膜功能層再生的前提是具有完整的子宮內膜基底層，基底層破壞，或子宮肌層受損，無法修復，導致瘢痕組織生產，是IUA形成的條件。國外有研究顯示多數IUA的發生時間與妊娠近似，常在流產、妊娠后4個月發生，因此時婦女機體處于高雌激素狀態，高雌激素可提高子宮內膜纖維化進程[6]。同時婦女在妊娠期、流產期后期的子宮內膜再生修復能力降低，此時進行宮腔手術操作十分危險。

4 IUA的診斷

IUA發生時利用子宮探針檢查是最基礎的方法，可鑒別宮頸管黏連還是宮腔黏連，但此種檢查方法無法直視宮腔，因此漏診率較高，臨床較少應用。子宮輸卵管造影診斷IUA具有較高的靈敏度、特異度，膽假陽性率較高，無法顯示疏松黏連帶、內膜纖維化，也無法判斷宮腔充盈缺損原因，降低了診斷價值。陰超檢查診斷IUA特異度、靈敏度均較低，但對宮腔下段黏連，子宮輸卵管造影檢查無法進行時，可作為選擇檢查手段。重度IUA伴閉經患者，術前進行陰超檢查子宮內膜，可預測治療的效果[7]。三維宮腔聲學造影，可通過子宮冠狀切面評估IUA病變的程度，微創、成本效益高，尤其適用于患病但經陰超檢查正常的患者。MRI對宮頸管閉塞、無法進行宮腔鏡檢查的患者，可明確黏連帶以上內膜的情況，但對其診斷價值尚不明確。宮腔鏡現已被公認為檢查IUA的金標準，具有診斷精準、可清楚定位、明確范圍及程度、確定病變性質，并在檢查同時可進行治療的特點，臨床被廣泛應用[8]。

5 IUA的治療

松解黏連是IUA的主要治療方法，目的為恢復子宮宮腔正常解剖形態，使患者月經改善或恢復正常，治療不孕等。術后黏連復發的預防尤為重要，術后內膜修復可提高手術成功率，抗生素的合理應用可有效降低術后黏連再發生，術后定期隨診有利于控制病情的反復。

5.1 黏連治療方法

5.1.1 擴宮法 使用宮頸擴條及宮腔探針等進行宮腔黏連分離。在盲視條件下進行，此治療方法僅適用于輕度子宮膜性黏連。近年來隨著宮腔鏡技術的發展，宮腔鏡條件下進行纖維剪操作備受青睞，此治療方法可在直視條件下進行治療，不易損傷病灶周圍正常內膜；術中可觀察小出血灶，并給予及時止血，減少因出血導致組織發生受損繼發黏連。

5.1.2 宮腔鏡電切術治療 宮腔鏡電切術治療可對黏連部位、范圍、組織類型作出準確判斷，完全分離黏連，恢復宮腔正常形態，促進內膜修復，活動理想療效。對子宮損傷小，卵巢功能受影響小，是治療IUA應用最多的治療方法，具有創傷小、安全性高、宮腔形態恢復理想等優點。嚴重宮腔黏連在腹腔鏡、超聲共同監視下操作，可降低術中因操作導致子宮穿孔的危險。

5.2 黏連預防復發治療

5.2.1 宮內節育器治療 術后子宮宮腔內放置節育器，可較好的防止宮腔黏連再發生，但因節育器接觸面積有限，無法完全分離子宮的前壁與后壁，仍有可能再次發生黏連。同時在應用節育器過程中有引發局部炎癥可能，擾亂正常子宮內膜生長。雖有報道稱術后放置合適節育器2個月可有效預防黏連再發生[9]，但也有報道稱未放置宮內節育器的患者月經改善方面、生育方面并未出現不良結局[10]。

5.2.2 Foley球囊導管治療 宮內球囊導管充盈5 mL生理鹽水，是利用機械分離宮壁方法，防止術后黏連形成的一種治療方法，有報道稱對改善術后月經方面比宮內節育器更有效。

5.2.3 羊膜移植治療 新鮮羊膜覆蓋Foley球囊導管上，可有效促進子宮內膜的再生，是治療宮腔黏連一種新方法。有文獻報道近一半患者可形成黏連，但均為較輕黏連，該項治療長期療效有待證實[11]。

5.2.4 子宮球囊支架治療 三角子宮球囊支架是一種新型治療方法，是利用物理屏障阻隔的原理防止黏連再復發，由硅膠原料制成，三角外形更加適合宮腔的形態。有報道稱宮腔黏連分解術后立即放置球囊支架，可獲得理想妊娠結局。

5.2.5 生物屏障治療 透明質酸酶輔助宮腔鏡術后防止黏連復發治療是一種治療手段，可在創面表面形成隔離膜，防止黏連的發生。盡管有文獻報道治療效果良好，但報道病例數較少，需要進行大樣本數據的研究，以保證治療的安全性。總體來說多數大型醫療機構贊成宮腔黏連術后放置物理屏障，防止再次發生黏連，但放置時間與有效性、安全性尚未統一。美國婦科腔鏡學會治療指南提出[12]，支持在宮腔黏連術后放置節育器、Foley球囊，但存在潛在感染的風險，不推薦臨床試驗外使用，透明質酸凝膠可能有效降低黏連復發風險，但妊娠率尚無研究，因此只可用于研究應用。

5.3 修復內膜治療

5.3.1 性激素治療 有文獻報道雌激素可刺激子宮內膜修復，修復子宮內膜基底層，重建宮腔正常內膜層，加快宮腔上皮再生，防止黏連復發，改善月經狀態。但臨床中應用雌激素治療僅為經驗性用藥，并無有關用藥劑量、窗口期、用藥周期的統一應用規范，一般用藥1～3個月。目前推測術后立即給予大劑量雌激素，宮腔殘余子宮內膜可迅速生長，可阻止新的損傷形成，恢復正常宮腔環境[13]。應用性激素治療應因人而異，卵巢功能不足患者可先給予性激素治療，再用雌激素、孕激素交替治療，目的為促進子宮內膜生長。但治療過程中應注意禁用避孕藥，因避孕藥為合成孕激素，具有強負反饋作用，可抑制促性腺激素的釋放，阻礙子宮內膜的再生

5.3.2 其他藥物治療 有研究稱阿司匹林、枸櫞酸西地那非、硝酸甘油等藥物治療，可增加子宮內膜血流灌注，優化妊娠結局。因此類藥物目前在婦產科領域應用較少，超出處方范圍，因此臨床多不推薦應用治療。

5.3.3 干細胞治療 成體干細胞在子宮內膜中可高度再生，重建子宮內膜組織。Nagori等[14]報道，一例難治性宮腔黏連患者，在宮腔內移植自身骨髓間充質干細胞成功治療IUA，此后通過體外受精胚胎移植成功受孕。Zhao等[15]也做出同樣報道，經干細胞移植后患者成功受孕。目前除上述兩例報道外鮮有干細胞治療宮腔黏連研究。但該項技術開創了宮腔黏連治療的新方向，期待日后有更多的相關研究進行驗。

5.4 抗感染治療 宮腔黏連多被認為是感染引起的疾病，且宮腔鏡術后存在繼發感染的風險，因此臨床治療過程中，術前、術中、術后均針對性給予抗生素治療，尤其在放置物理屏障時[16-18]。但美國婦產科學會指南中不推薦宮腔鏡患者診斷學、治療性應用抗生素[19-20]。美國婦科腔鏡學會指南中指出無證據支持、反駁宮腔黏連治療中使用抗生素治療。

5.5 術后評估 術后月經恢復情況是宮腔黏連治療成功的重要標志，據有關報道稱宮腔黏連松解術后黏連復發率較高，最高可達60%以上，因此術后評估非常重要[21]。術后評估內容多包括宮腔形態、黏連再形成情況、月經恢復情況、內膜修復情況等。通常推薦在術后1～2個月進行術后評估。超聲檢查、宮腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等，均是術后評估常用手段[22]。超聲檢查可觀察子宮內膜情況，月經周期過程中內膜變化情況。子宮輸卵管造影可觀察分離宮腔中有無小黏連、輸卵管通暢情況。宮腔鏡是評估宮腔術后環境最精準方式，同時可觀察內膜修復情況，對再次形成的黏連可進行分離。

5.6 中醫中藥在宮腔黏連治療中的作用 祖國醫學近年來在多種疾病的治療中發揮了不可忽視的作用。辨證論治是中醫對疾病治療的一個重要特點。中醫專家認為[23]，宮腔黏連以腎虛為本，可分為腎虛血瘀、肝郁腎虛以及腎虛三種證型。對于腎虛型，予以歸腎丸加續斷、紫河車等其他補腎益精藥物補腎填精、益血調經，而其他證型則可在補腎基礎上酌情加用其他中藥做到標本兼治。另外可結合女性月經周期的不同時段，根據其陰陽消長以及氣血活動的特點分期用藥治療，這樣更有針對性和個體化[24]。在分期治療的方法中，以“清熱消炎、調膜助養”最為推崇。行經期以“通”為順，經后期則調膜助養。不同月經周期給予不同的方劑并輔以不同中藥，做到分證論治。另外還有中藥外用、食療、耳穴療法等多種診療方式輔助中藥飲片的調理，均取得了較好的療效[25]。

6 IUA的預防

避免子宮內膜損傷是預防IUA的重要措施，給予需要引產或流產的患者合理藥物治療，可減少手術損傷，進行降低IUA的發生。在進行引產或流產手術時，降低宮頸的損傷、適宜深度刮宮、不過高設置吸宮壓，避免刮匙、吸頭、取環鉤反復進出宮口，保證擴宮器械光滑。加強患者的健康知識宣傳，指導不同避孕方式。

綜上所述，宮腔黏連治療的最有效方式是手術治療，藥物、屏障等是重要的術后輔助治療，術后定期復查、隨診非常重要，保護子宮內膜，避免感染及手術傷害，可降低IUA的發生率。

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Advance in treatment of intrauterine adhesion.

MAI Hui-fen,LONG Na,SUN Jing,SHEN Dan-ting.Shenzhen Baoan District Maternal and Child Health Hospital,Shenzhen 518102,Guangdong,CHINA

The main clinical manifestations of intrauterine adhesions(IUA)are abnormal menstruation,menstruation,menstrual abdominal pain,infertility and recurrent miscarriage,which seriously affect the quality of women's life.The purpose of therapy in intrauterine adhesion is to restore the normal shape of the uterus,prevent the recurrence of adhesions,repair the damaged intima and restore normal reproductive function.Hysteroscopic adhesiolysis is the standard therapy,and drugs and barrier are the important postoperative auxiliary treatment.Regular postoperative review and follow-up are very important.To protect the endometrium to avoid infection and surgical injuries can help reduce the incidence of IUA.

Intrauterine adhesion(IUA);Hysteroscopes;Endometrium;Intrauterine devices(IUD)

R711.74

A

1003—6350（2017）23—3902—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.038

麥慧芬。E-mail：13554715822@139.com

2017-05-03)