1例肝功能異常的2型糖尿病患者降糖方案的選擇與分析

冷玉靜

（南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院藥學部，江蘇常州213000）

1例肝功能異常的2型糖尿病患者降糖方案的選擇與分析

冷玉靜

（南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院藥學部，江蘇常州213000）

目的探討對合并肝功能異常的2型糖尿病患者的降糖藥物的選擇及藥學監護的方法。方法以循證醫學為依據，為1例肝功能異常的2型糖尿病患者選擇合理的降糖藥物。結果在臨床藥師參與下，患者由血糖控制不達標到血糖控制平穩，肝功能恢復正常出院。結論通過臨床藥師參與臨床藥物治療方案的制定，有效地提高了藥物治療效果，保障了特殊人群的用藥安全。

臨床藥師；肝功能異常；2型糖尿病；降糖藥物

隨著生活方式的改變和人口老齡化進程的加速，糖尿病已成為我國繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個重要慢性疾病[1]。隨著病程的進展，糖尿病患者往往需要多種降糖藥物聯合治療，在選擇降糖藥物的過程中不僅要關注其療效，還要考慮其在特殊人群中使用的安全性，尤其是對于肝腎功能不全的患者而言，如何選擇安全有效的降糖藥物是臨床藥師需要關注的重點問題之一。本文就1例肝功能異常的2型糖尿病患者的降糖藥物選擇進行討論，并提出臨床藥師的監護建議。

1 病史簡介

患者，女，73歲，因“口干、多飲、多尿10年，肝功能損害1個月”于2015年3月14日入院。患者10年前無明顯誘因出現口干、多飲、多尿，多次測空腹血糖大于7.0 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”。不規律服用鹽酸二甲雙胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片（具體劑量不詳），未監測血糖。今年5月住院時，確診為“非酒精性脂肪肝”，改用格列美脲片2 mg/d聯合阿卡波糖片50 mg，每日3次口服降糖治療，自訴出院后未監測血糖。1個月前患者門診查：空腹血糖11.03 mmol/L，肝功能示谷丙轉氨酶（ALT）119.0 U/L，谷草轉氨酶（AST）107.3 U/L，為進一步診治收住入院。患者既往有高血壓病史7年，否認冠心病病史；否認“結核、肝炎”等傳染病史，否認食物、藥物過敏史。入院查體：體溫36.0℃，心率109次/min，呼吸19次/min，血壓135/78 mmHg，身高155 cm，體重74 kg，BMI 30.8 kg/m2。神志清，精神可，體型偏胖，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率75次/min，心律齊，其余無陽性體征。輔助檢查：入院時隨機血糖13.3 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1C）8.1%；血清C肽測定：C-肽（空腹）1484.00 pmol/L，C-肽（餐后2 h）2353.00 pmol/L；血清肌酐55 μmol/L。臨床診斷：①2型糖尿病；②非酒精性脂肪肝；③肝功能異常；④肥胖病。

2 治療經過

患者入院后查肝炎全套示HBsAb（+），余為陰性；HAV（－），HCV（－）；免疫全套及ANCA均無明顯異常；自身抗體、線粒體抗體陰性；排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎。予多烯磷脂酰膽堿膠囊456 mg tid聯合甘草酸二銨腸溶膠囊150 mg，每日3次保肝治療；予門冬胰島素30注射液早16 u，中6 u，晚12 u，餐前5 min皮下注射降糖，經3次胰島素劑量調整后，空腹血糖波動于7.6～8.3 mmol/L，餐后血糖波動于11.0～17.2 mmol/L，血糖控制不理想。而且患者因胰島素注射不便而拒絕每日多次的胰島素強化治療。臨床藥師與醫生討論后，建議將患者的降糖方案調整為磷酸西格列汀片100 mg/d，鹽酸二甲雙胍片500 mg，每日3次聯合地特胰島素注射液12 u/次。醫生采用臨床藥師建議方案，并根據患者血糖水平調整胰島素劑量，密切監測肝功能。治療1周后，患者空腹血糖7.2 mmol/L左右，餐后血糖8.5～10.4 mmol/L，血糖控制基本平穩，復查肝功能：ALT 35.1 U/L，AST 45.4 U/L，予以出院。出院后第二周，第六周臨床藥師分別對其隨訪，血糖監測結果顯示空腹，餐后血糖基本達標。

3 降糖方案選擇的分析

非酒精性脂肪肝合并肝功能異常患者降糖治療分析：該患者入院前查ALT 119.0 U/L，AST 107.3 U/L，考慮存在肝功能異常，入院時查隨機血糖13.3 mmol/L，糖化血紅蛋白8.1%，目前血糖控制不佳，如何為該患者選擇安全有效的降糖方案是需要解決的問題。對于肝功能異常患者應盡量避免使用主要在肝臟代謝或有肝臟毒性的口服降糖藥，以胰島素為首選，但是該患者每日三次的預混胰島素控制血糖不達標且拒絕每日多次的胰島素治療。該患者已確診為非酒精性脂肪肝（NAFLD），考慮其肝酶升高與NAFLD相關。據文獻報道，2型糖尿病患者NAFLD發病率高達75%，是導致無癥狀性轉氨酶升高的首要病因[2]。目前普遍認為NAFLD的發病機制與2型糖尿病的胰島素抵抗（IR）和代謝綜合征有關[3]，高血糖會進一步加重患者的NAFLD，兩者相互影響，形成惡性循環。因此，對于本例NAFLD合并肝功能異常患者降糖藥物選擇應根據《中國2型糖尿病防治指南2013版》加強血糖控制，使血糖達標，在選擇降糖方案時應以改善胰島素抵抗的藥物為主。

同時考慮該患者體型肥胖、肝功能異常，綜合以上分析，臨床藥師認為該患者的降糖方案可以調整為地特胰島素12 u/次聯合鹽酸二甲雙胍片500 mg，每日3次，磷酸西格列汀片100 mg/d，并根據血糖監測結果調整藥物劑量。

4 討論

通過對本例肝功能異常的2型糖尿病患者降糖藥物選擇的治療分析，臨床藥師總結：對于非酒精性脂肪肝合并肝功能異常，且拒絕接受1日多次胰島素強化治療的老年患者，可以選擇每日1次基礎胰島素聯合兩種口服藥的降糖方案，在血清轉氨酶不超過正常3倍時可以試選用鹽酸二甲雙胍。另外，對于此類患者，臨床藥師應對其進行血糖管理教育，囑其出院后應堅持低糖低脂飲食，進行適當運動，減輕體重，定期監測肝功能，并根據具體降糖方案監測血糖，有低血糖表現時需要隨時監測。

［1］Hanley AJ，Williams K，Festa A，et al．Elevations in markers of liver injury andrisk of type 2 Diabetes：the insulin resistance atheroselerosis stuely［J］．Diabetes，2004，53（2）：2623-2632．

［2］曾民德．脂肪肝發病機制及其“二次打擊”假設［J］．中華消化雜志，2002，22（3）：167-168．

［3］李萌，紀立農．二甲雙胍在2型糖尿病患者中的安全性［J］．中國糖尿病雜志，2014,22（4）：289-292．

［4］劉康，蔣旭梅，匡衛江．口服阿卡波糖致肝功能損害一例［J］．臨床合理用藥，2011，4（10）：165-168．

［5］OttP，RanekL，YoungMA．Pharmacokineticsoftroglitazone，a PPAR-γagonist，in patients with hepatic insufficiency［J］．Eur J Clin Pharmacol，1998，54（7）：567-571．

［6］Migoya EM，Stevens C，Bergman A，et al.Effect of moderate hepatic-insufficiencyonthepharmacokineticsofsitagliptin［J］．Can J Clin Pharmacol，2009，16（1）：165-170．

［7］朱大龍．DPP-4抑制劑的療效實證：來自中國人群的研究數據［J］．藥品評價，2014，11（7）：29-35．

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B學科分類代碼：32024

1001-8131（2017）01-0076-02

2016-08-29