下肢嚴重開放性損傷65例顯微外科修復與護理

營敏榮

（合肥市第二人民醫院顯微骨科，安徽合肥230011）

下肢嚴重開放性損傷65例顯微外科修復與護理

營敏榮

（合肥市第二人民醫院顯微骨科，安徽合肥230011）

目的分析下肢嚴重開放性損傷顯微外科修復護理要點，總結護理經驗。方法2014年2月至2015年7月，醫院共收治65例下肢嚴重開放性損傷并進行顯微外科修復治療患者，胸背部動脈穿支皮瓣帶少部分背闊肌符合皮瓣治療34例，其余均行Ⅰ期皮瓣修復術。結果供區未見并發癥，受區皮瓣全部存活，Ⅰ期愈合率93.85%。6例青紫、7例張力性水皰、5例遠端皮膚壞死；手術48 h后和術后1周，受區皮瓣顏色、腫脹、溫度、出血、回充盈實驗異常率低于術后24 h，術后1周低于術后48 h，術后1周受區皮瓣Doppler檢測異常率低于術后24 h和術后48 h，差異具有統計學意義（P<0.05）；6個月后，美觀度、色澤評分高于3個月后，差異具有統計學意義（P<0.05）；3個月后、6個月后質地與彈性差異無統計學意義（P>0.05）；術后患肢都存在不同程度功能障礙。結論下肢嚴重開放性損傷顯微外科修復治療后術后1周特別是早期48 h是重點，需積極觀測評價皮瓣存活情況，及早發現處理危象。

創傷；下肢；顯微外科

下肢嚴重開放性損傷并不少見，多見于交通事故傷、軋傷，患者多見皮膚與軟組織大面積缺損、血管與神經損傷，在合并處理骨折等傷情后，常需要進行二期顯微外科修復治療[1-2]。盡管當前顯微外科修復治療成功率已達到較高水平，但仍存在失敗風險，同時患者因需要長期臥床，壓瘡等并發癥發生風險較高，患者因體位受限，不適感較強[3-4]。高質量的臨床護理有助于降低修復失敗、并發癥發生風險，提高患者舒適感受，但目前尚無規范的護理標準策略以供遵循，總結護理經驗非常必要[5]。2014年2月至2015年7月，醫院共收治65例下肢嚴重開放性損傷并進行顯微外科修復治療的患者，均給予精心護理，多數患者預后較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組65例研究對象，其中男51例，女14例，年齡24～63歲，平均（45.3±10.2）歲。致傷部位：足部29例、足底部20例、其他16例。致傷原因：交通事故傷31例、擠壓傷15例、熱壓傷或燒傷10例、其他9例。創傷缺損面積8 cm×6 cm～18 cm×15 cm，皮瓣切取面積9 cm×7 cm～20 cm×16 cm。創傷分泌物培養陽性38例，淺表感染19例，伴有肌腱壞死4例，深部感染19例，肌腱等深部組織壞死7例。伴有骨折21例，6例行內固定治療，其余行外支架固定。

1.2 方法：胸背部動脈穿支皮瓣帶少部分背闊肌符合皮瓣治療34例，其余均行Ⅰ期皮瓣修復術。全身麻醉，患肢在上側臥位，據術區需要，變化體位。大腿根部不驅血，無菌橡皮止血帶準備。入院后，常規清創，全麻或局麻下操作，控制感染，清除壞死肌腱、肌肉等組織，嚴重感染者持續沖洗引流，采用負壓吸引后，擇期進行皮瓣移植修復治療，骨折者先處理骨折而后轉入顯微外科。上肢用力內收，標記背闊肌，采用血流探測儀標記動脈走形及其穿支走形，合理設計皮瓣，確保1～2個穿支，以利于皮瓣存活。術中切開背闊肌前緣皮膚，顯露皮下組織，分離，在標記的地方，分離尋找穿支，注意保護血管，重新設計皮瓣，切開深筋膜，顯微鏡下解剖分離。取皮瓣后，溫鹽水紗布熱敷。游離成功后移植，創緣間斷縫合數針固定，顯微鏡下吻合血管、神經，吻合后放置引流管。

1.3 觀察指標：觀察術后24 h、48 h、術后1周受區皮瓣顏色、腫脹、溫度、出血、回充盈實驗、doppler檢測異常率。觀察并發癥發生情況，皮瓣存活情況。觀察術后3個月、6個月皮瓣美觀度、質地、彈性情況。

1.4 判斷標準：遠期療效：分為0～4分，分別表示非常差、差、一般、好和優。

1.5 統計學處理：采用SPSS18.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計數資料以數率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早期療效：供區未見感染等并發癥。受區皮瓣均全部存活。61例創面Ⅰ期間愈合，6例出現青紫情況，對癥處理后，皮瓣存活，7例出現張力性水皰，間斷拆除皮瓣縫線，減張處理好轉。5例遠端皮膚壞死，積極換藥創面Ⅱ期愈合。手術48 h后、術后1周受區皮瓣顏色、腫脹、溫度、出血、回充盈實驗異常率低于術后24 h，術后1周低于術后48 h，術后1周受區皮瓣doppler檢測異常率低于術后24 h、術后48 h，差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 遠期療效：6個月后，美觀度、色澤評分高于3個月后，差異具有統計學意義（P<0.05）；3個月后、6個月后質地與彈性差異無統計學意義（P>0.05）。術后患肢都存在不同程度功能障礙，如肌力減退、感覺缺失，詳見表2。

表2 3個月后與6個月后皮瓣遠期療效對比（±s）

表2 3個月后與6個月后皮瓣遠期療效對比（±s）

注：與3個月后相比，*P<0.05

時間美觀度質地彈性色澤3個月后1.4±0.53.1±0.62.7±0.51.4±0.7 6個月后1.8±1.0*3.2±0.62.9±0.61.8±0.8*

3 討論

3.1 術后護理：①抬高術肢體10～20 cm，高于心臟水平面，背部-臀部與床位呈30°～45°仰角預防腹部壓力過高；②做好環境管理，控制噪音，溫度25℃～28℃，相對濕度55%～65%；③固定術區，支架固定引流，禁止患肢屈曲、舒張運動，據皮瓣存活情況，逐漸增加小幅度訓練；④烤燈照射保暖，距離40 cm，每次30 min，功率40W；⑤遵醫囑給予活血化瘀類等預防血栓形成，利于皮瓣存活藥物；⑥早期密切評價皮瓣情況，從顏色、腫脹等角度評估皮瓣存活情況、血流通常情況，若出現異常，及早對癥處理；⑦妥善安置導管，若引流量＜10 mL/24 h，且澄清，及時拔管[6]。

3.2 護理要點與改進策略：從既往下肢嚴重開放性創傷顯微外科治療情況看，并發癥發生率低，但皮瓣定植時間較長，盡管隨著時間的推移，皮瓣顏色、腫脹、溫度、出血、血管充盈情況逐步好轉，但術后1周，仍少部分患者皮膚顏色異常，存在腫脹和局部皮膚溫度過高[7]。在住院期間，還出現青紫、張力性水皰、遠端皮膚壞死等病理性局部體征，這些都威脅皮瓣的存活，需及早處理。早期特別是術后48h，派遣預見性能力較強的護士負責護理，發現異常果斷正確處置。需注意的是，術后患者都伴有不同程度功能障礙，有必要加強術后早期康復訓練。目前，被認可的訓練方法包括早期皮瓣按摩、小幅度患肢運動等，需要在監護下操作。近年來，有關于顯微外科術后疼痛管理、環境管理、心理護理、睡眠管理、中醫護理干預研究較多，醫院可擇優選擇合適的干預策略。

表1 術后24 h、48 h、1周受區皮瓣情況[n（%）]

［1］趙永軍，張樹明，朱澤興，等.伴有大段骨及嚴重軟組織缺損的肢體創傷的修復進展［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（10）：993-996.

［2］何旭，張元信，屈志剛，等.周圍神經損傷與再生的研究進展［J］.山西醫藥雜志，2013，424（4）：398-398.

［3］劉俊，呂紅斌，黃新鋒，等.游離皮瓣移植修復老年患者四肢皮膚軟組織缺損［J］.中國現代醫學雜志，2013，23（22）：66-67.

［4］黃純全，楊芬，趙東莉，等.前足部毀損傷的臨床治療體會［J］.中國美容整形外科雜志，2012，5（23）：303-304.

［5］秀芬，謝燕敏，譚玉娟，等.顯微手外科護理管理中應注意的問題［J］.中國醫學創新，2014，11（17）：70-72.

［6］馬延蘋.足關節肌腱外傷性斷裂吻合術后護理［J］.中國現代藥物應用，2014，8（13）：175-177.

［7］彭燕芬.優化護理流程在手足顯微外科患者護理中的應用效果研究［J］.當代醫藥論叢，2015，13（1）：86-88.

Microsurgical Repair and Nursing Care of 65 Patients With Severe Open Injury of Lower Limb

Ying Minrong
（Department of Microscopic Orthopedics，the Second People′s Hospital of Hefei，Hefei 230011，China）

ObjectiveAnalysis of severe open leg injury microsurgery repair nursing points，summarize the experience of nursing.MethodsFebruary 2014 to July 2015，hospital treated a total of 65 patients with lower extremity severe open injury and microsurgical repair of patients and in the dorsal artery perforator flap with a small part of the latissimus dorsi with flap in the treatment of 34 cases and the others underwent one-stage flap repair.ResultsDonor sites had no complications；recipient flap survived，the primary healing rate was 93.85%，bruising in 6 cases，7 cases of tension blisters，distal skin necrosis in 5 cases，symptomatic treatment control；At 48 h after 48 h，temperature，swelling and bleeding，back filling of the abnormal rate is lower than the postoperative 24 h postoperative 1 week compared with 48 hours after operation，1 week by flap Doppler anomaly detection rate is lower than the postoperative 24 h after operation，and the difference was statistically significant（P<0.05）；6 months after the appearance of the color score higher than 3 months later，the difference was statistically significant（P<0.05）；3 months，6 months after the texture and elasticity difference was not statistically significant（P>0.05）；there are different degrees of postoperative limb dysfunction.ConclusionThe lower extremity serious open injury microsurgery repair after treatment，Postoperative 1 week especially early is the key to positive outlook Evaluation of the flap survival situation，timely detection and handling of crisis.

Trauma；Lower limb；Microsurgery；Nursing

R473.6

A學科分類代碼：32071

1001-8131（2017）01-0088-02

2016-08-22