帕金森病留置胃管患者呼吸心跳驟停的原因分析與啟示

孟麗紅 劉盎 賈龍強 王敏 葉欣

(山東省千佛山醫院急診科，山東 濟南 250014)

帕金森病留置胃管患者呼吸心跳驟停的原因分析與啟示

孟麗紅 劉盎 賈龍強 王敏 葉欣

(山東省千佛山醫院急診科，山東 濟南 250014)

報道1例帕金森病留置胃管患者突發呼吸心跳驟停時搶救護理經過，通過分析，呼吸心跳驟停的原因為：患者胃內滯留大量空氣、胃潴留，不適感覺又無法與人有效溝通，最終大量氣體急于外涌，胃內食物大量反流進入氣道，從而導致患者窒息，進而呼吸心跳驟停。從中啟示：應加強對居家鼻飼患者及照顧者的健康教育，留置胃管時需準確評估患者病情，建立胃管風險評估制度，及時發現問題，解決問題；準確判斷胃管位置。

帕金森病； 留置胃管； 心臟驟停； 護理

1 病例介紹

患者，女，66歲，因“咳嗽、咳痰伴憋氣1 d”于2016年2月4日15:40來我院急診就診，門診診斷為“肺部感染、帕金森病”。在患者候診過程中，護士巡視時發現患者有留置胃管，并且流涎、呼吸稍促、喉部有痰鳴音，詢問病史得知患者既往有帕金森病伴吞咽功能障礙，長期留置胃管，2016年2月3日12∶00患者胃管脫管，當日16∶15重置胃管。重置胃管后注入食物和水共3次，每次量約300 mL；鼻飼時患者有搖頭、呲牙等不適表現，胃管有震顫。查體：患者意識清，癡呆狀態；心率106次/min，律不齊；呼吸21次/min，血壓142/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，雙下肢輕度水腫。護士檢查胃管：插入深度55 cm，妥善固定；用20 mL空針抽吸胃管，阻力大，抽出胃液及胃內容物；將胃管末端置入水中，無氣泡逸出；快速注入20 mL空氣，可聞及氣過水聲。這三種方法均證實胃管在胃內。隨后，護士向胃管內緩慢注入10 mL溫水，再次回抽抽出胃內未消化食物60 mL，抬高胃管發現胃管內水柱液面隨呼吸上下波動明顯，將胃管末端再次置入水中時，大量氣泡急劇逸出，伴有食物濺出，患者出現痛苦表情。隨后患者意識喪失、口唇青紫、呼吸微弱至停止、大動脈搏動消失。護士立即給予胸外心臟按壓，通知醫生、麻醉科，暢通氣道、吸痰，置入口咽通氣道通氣，簡易呼吸器輔助呼吸；約5 min后患者恢復自主呼吸和心跳，神志轉清，搶救成功。3 d后患者好轉出院。

2 呼吸心跳驟停的原因分析

該患者呼吸心跳停止后，醫護人員立即進行了胸外心臟按壓、呼吸支持，保證了腦灌注的連續性，最終搶救成功。但是既然患者胃管在胃內，為什么第二次置胃管末端于水中時會出現大量氣泡進而窒息、呼吸心跳驟停？為什么胃管中的水柱會隨呼吸上下波動？分析可能與以下原因有關。(1)胃內大量空氣滯留。該患者處于癡呆狀態，張口呼吸，在張口呼吸過程中將空氣吞入胃內。此外，第一次抽吸胃液時阻力大，可能是因為復爾凱胃管較細長，側孔被食物堵塞。因此，將胃管末端置入水中時無氣泡逸出，進入胃內空氣無法及時排出，導致胃內滯留大量空氣。(2)胃潴留。2016年2月3日下午重置胃管，胃管插入一定深度時，護士還未用空針抽吸胃液，胃管內便自動流出含食物殘渣的大量胃液，說明胃內壓力較高，存在胃潴留。此外，2016年2月4日最近一次鼻飼為中午12∶00，4 h后仍能從胃內抽吸出未消化食物(西紅柿雞蛋湯)，這也可證明患者有胃潴留。(3)無效溝通。重置胃管后，每次鼻飼時患者均有呲牙、晃頭等不適表現，可能是患者有胃部不適、胃腸脹氣或食物返流等；但患者癡呆，存在溝通障礙，無法與人正常溝通交流感受，家屬從而忽視，未及時帶其就診。(4)向胃管內注入10 mL溫水，水沖開堵塞的側孔，胃管遂變通暢，再次回抽出60 mL胃內食物后，胃管中的水柱會隨著患者吞入空氣和胃內排出空氣的推動而上下波動[1]；患者胃內潴留的大量空氣隨呼吸運動、腹壓變化急于外涌，當把胃管末端置入水中時大量氣泡急速逸出。此時，大量氣體急于外涌造成患者胃部運動紊亂，胃收縮或痙攣，胃內食物突然大量反流進入氣道，患者窒息，從而導致呼吸心跳驟停。

3 護理啟示

3.1應加強對居家鼻飼患者及照顧者的健康教育 由于居家鼻飼患者沒有護理人員的隨時監督和指導，如果患者和照顧者對鼻飼知識掌握不正確或不全面，極易造成鼻飼不當，引起多種并發癥。如醫學上規定每次鼻飼量不得超過200 mL，但本病例患者每次鼻飼量多達300 mL，加重了胃潴留。因此，護理人員應對居家鼻飼患者及照顧者進行有針對性的、專業的健康教育和技能培訓，并定期隨訪指導，使其掌握鼻飼的目的、重要性、鼻飼液配制方法、判斷胃管在胃內的方法以及鼻飼的注意事項。即:(1)掌握鼻飼的量和溫度。每次鼻飼量不超過200 mL，間隔時間大于2 h；鼻飼液溫度應保持在38～40 ℃，避免過冷或過熱；每次鼻飼前應證實胃管在胃內且通暢，鼻飼完畢后注入少量溫開水。(2)注意胃管長度。做好標記，妥善固定，每次注入飲食前觀察胃管刻度，確定無誤后再注入流質飲食。(3)采取合適的體位。胃飼時應抬高床頭30°～45°，借重力作用加速胃排空，減少胃內容物從擴張的胃內向食管反流。鼻飼后保持半臥位30～60 min，以利于食物消化，防止因體位過低食物逆流發生誤吸[2]。(4)密切監測胃潴留量。對于胃潴留及高危患者，應密切監測胃殘余量變化情況。目前臨床上一般使用一次性注射器(50 mL)連接胃管抽吸胃液來確定胃殘留量[3]。2009年美國危重癥醫學會和腸外腸內學會指南[4]推薦：每4～5 h監測一次胃殘余量直到量穩定在50 mL以下，胃潴留大于250 mL時應使用胃動力藥物，大于500 mL時應暫停腸內營養，并對患者胃腸耐受性進行再評估。胃殘留物的處理有丟棄和通過胃管回輸兩種方法。胃殘留物回輸可致堵管，并增加感染的危險，而丟棄卻易增加患者水、電解質失衡的危險；并可能導致營養不足[5-7]。關于此問題，目前國際上仍無統一意見。

3.2及時、準確評估患者病情，建立胃管風險評估制度 護士在留置胃管時應善于觀察，準確評估患者病情，及時發現患者現存的或潛在的健康問題，并正確預防和解決問題。如果觀察和處理不及時，有可能造成不良后果。如本病例在2016年2月3日重置胃管時，已經有胃潴留表現，但護士未及時判斷胃潴留量，并根據潴留量決定減慢喂養速度或者應用促胃動力藥還是需要停止鼻飼；同時也未檢測患者家屬對鼻飼相關知識的掌握情況或再次交代注意事項。患者回家后依然按照每次300 mL的量進行鼻飼，從而加重了胃潴留。此外，應加強對留置胃管患者的安全管理，規范胃管評估觀察內容，包括患者的意識狀態、固定是否牢固、胃管置入的深度、鼻部舒適度及皮膚是否完整和胃殘余量等。同時，制定胃管風險評估表，根據患者病情對患者定時進行風險評估和追蹤；如對有拔管傾向的患者可提前進行保護性約束；對胃潴留高危患者，可根據評估結果制定干預措施。

3.3準確判斷胃管位置 目前最常用的判斷胃管是否在胃內的3種方法是：抽吸胃液法；通過胃管注入空氣，聽診氣過水聲法；將胃管末端置入水中，觀察有無氣泡逸出法。但這3種方法均有一定的局限性：(1)抽吸胃內容物時如有大量胃液抽出即可確定胃管在胃內。但如抽出液量少，即使患者無嗆咳、發紺等癥狀，也應警惕胃管是否誤入氣管，應仔細分析所抽出液體的形狀、顏色，判斷是否為胃液。胃液呈清水樣、黃色、綠色、不帶粘液；支氣管分泌物一般呈白色、粘液性[8]。反之，未抽出胃液，也不代表胃管不在胃內，可能是胃管前孔和側孔緊貼胃壁或者患者胃液分泌較少。(2)用聽診器置于患者胃部聽氣過水聲，容易受外界嘈雜環境、腸鳴音及胃蠕動波的影響，干擾判斷。此外，如果注入空氣速度慢或胃管前端未沒入胃液內也可導致聽不到氣過水聲。再者，當胃管誤插入氣管，患者痰液多時，也可聽到氣過水聲。(3)將胃管末端置入水中，如誤入氣管可能由于胃管前孔與側孔緊貼于支氣管壁或者胃管盤曲在咽喉壁或食道內，而無氣泡逸出。相反，胃管在胃內時如患者有胃腸脹氣也可能會有氣泡溢出，如本病例患者。因此，護士不僅應觀察胃管有無氣泡逸出，還應觀察氣泡逸出規律；如隨呼吸運動出現氣泡，則說明進入氣管。還有研究者[9]認為，只有當胃管完全置入至預定長度，即前額發跡至劍突或鼻尖經耳垂至劍突的距離再加10～15 cm，且經胃管吸出液量較大(≥10 mL)時，才能確定胃管在胃內；如不達標，應進行X線攝片確認。總之，護士應該跳出固定思維模式，不斷創新總結，才能準確無誤地判斷胃管位置，持續優化護理服務。

[1] 李素敏，吳新艷，李素娟.腦卒中患者胃管置入后胃管位置判斷方法的研究[J].中國鄉村醫藥雜志，2005,12(4):31-32.

[2] 董春暉，馬蘭軍，張建華，等.臥床高齡鼻飼患者進餐體位與吸入性肺炎關系的探討[J].中華護理雜志,2001,36(1):2.

[3] Metheny N A,Schallom L,Oliver D A,et al.Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feeding[J].Am J Crit Care,2008,17(6):512-520.

[4] McClave S A,Martindale R G,Vanek V M,et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr,2009,33(3):277-316.

[5] Williams T A,Leslie G D.Should gastric aspirate be discarded or retained when gastric residual volume is removed from gastric tubes?[J].AustCrit Care,2010,23(4):215-217.

[6] Juve-Udina M E,Valls-Miro C,Carreno-GraneroA,etal.To return or to discard?Randomised trial on gastric residual volume management[J].Intensive Crit Care Nurs,2009,25(5):258-267.

[7] Williams T A,Leslie G D.A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults:partⅡ[J].Intensive Crit Care Nurs,2005,21(1):5-15.

[8] 楊小蕓.胃管誤入氣管超過1小時2例[J].現代醫藥衛生，2003,19(7)：822.

[9] 石英，唐姍姍，展淑敏.2例無典型癥狀留置胃管誤入氣管的原因分析與對策[J].護理學報，2012,19(8A)：65-66.

Parkinson's disease; Indwelling gastric tube; Cardiac arrest; Nursing

R472,R541.7+8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.019

帕金森病是中老年常見的神經系統退變性疾病，病變常累及口咽部及喉部肌肉運動，導致吞咽功能障礙；主要表現為流涎、進食困難和嗆咳。而留置胃管給予鼻飼飲食，對于吞咽功能障礙的患者，既能補充必要的營養物質，保持營養平衡，又能減少繼發性損傷，促進機體康復。留置胃管時，如胃管誤入氣道可能會造成患者窒息甚至死亡；但胃管確在胃內，1d后卻引起窒息進而呼吸心跳停止者臨床上很少見。2016年2月，我院急診科成功搶救了1例帕金森病留置胃管呼吸心跳驟停的患者，現分析原因并將護理啟示報告如下。

孟麗紅(1978-)，女，山東聊城 ，碩士，主管護師，護士長，研究方向：臨床護理，護理管理

2017-06-10)