顱內動脈瘤夾閉術中破裂的護理配合

馮秋萍

(重慶三峽中心醫院中心手術室，重慶 404100)

顱內動脈瘤夾閉術中破裂的護理配合

馮秋萍

(重慶三峽中心醫院中心手術室，重慶 404100)

目的總結顱內動脈瘤夾閉術中破裂時的護理配合。方法本研究共36例顱內動脈瘤夾閉患者，其中6例發生術中動脈瘤破裂，結合文獻分析術中動脈瘤破裂前后的護理配合。結果6例發生術中動脈瘤破裂的患者，經術中迅速探查及夾閉破口，術中出血均小于400 mL，無一例發生術中死亡。結論術中良好默契的護理配合有利于及時處理破裂動脈瘤，降低手術相關病死率。

顱內動脈瘤； 術中破裂； 開顱動脈瘤夾閉術； 護理

顱內動脈瘤是由于顱內動脈局部先天性薄弱或后天性長期血流沖擊而導致的局部異常瘤樣突起，臨床上多表現為破裂出血、占位效應或無癥狀偶然發現等。開顱動脈瘤夾閉術是治療顱內動脈瘤的經典手段，但術中發生動脈瘤破裂、穿支血管誤夾、斑塊脫落、血管痙攣等是常見的手術相關并發癥。其中，術中動脈瘤破裂尤為危險，可發生于麻醉開始至動脈瘤頸部夾閉期間的任何一個環節，從而嚴重影響手術效果乃至造成術中大出血甚至死亡[1-3]。本文回顧了2014年8月-2015年12月在我院行開顱動脈瘤夾閉術的36例患者的手術情況，并對發生術中破裂時的護理配合進行了分析和總結，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年8月-2015年12月在我院行開顱動脈瘤夾閉術的顱內動脈瘤患者共36例，其中男性21例，女性15例，年齡39～66歲，平均年齡52歲。其中未破裂動脈瘤10例，破裂出血動脈瘤26例。破裂動脈瘤病例主要臨床表現為突發劇烈頭痛、嘔吐及意識喪失，CT提示蛛網膜下腔出血。而未破裂動脈瘤的患者中有3例表現為眼瞼下垂、眼球活動受限、單側瞳孔散大伴光反射消失等動眼神經麻痹癥狀；其余均由門診或病房篩查而發現。所有36例動脈瘤患者均經CT血管成像(CTA)、數字血管造影(DSA)確診，其中前交通動脈瘤8例，后交通動脈瘤5例，大腦中動脈瘤17例，脈絡膜前動脈瘤2例，頸內動脈分叉部動脈瘤3例，小腦后下動脈瘤1例。本研究中發生術中動脈瘤破裂者共6例，占總數的16.7%；其中3例為大腦中動脈瘤，2例為前交通動脈瘤，1例為后交通動脈瘤。

1.2手術方法 所有患者均經氣管內麻醉并使用頭架固定頭部。30例患者采用常規翼點入路，5例合并顱內血腫及顱內高壓患者采用標準大骨瓣入路，另1例小腦后下動脈瘤采用遠外側入路。術中在剪開硬膜前常規行過度通氣及脫水降低顱內壓以利暴露，探查動脈瘤前先打開蛛網膜下腔及腦池，充分釋放腦脊液降低顱內壓；然后在顯微鏡下尋找載瘤動脈，并逐步游離載瘤動脈與周圍腦組織或出血后形成的局部血腫或粘連。尋至動脈瘤后如瘤頸部清晰則直接使用永久動脈瘤夾進行夾閉，如瘤頸不清或動脈瘤較大者則使用數枚臨時阻斷夾對動脈瘤遠近端進行臨時阻斷，再繼續分離瘤頸并完整夾閉，夾閉完成后松開臨時夾，常規穿刺瘤體確認無出血后關顱。

1.3術中動脈瘤破裂的時間及處理 本研究中共有6例患者的動脈瘤發生術中破裂出血，其中3例在探查動脈瘤時發生破裂，另3例在使用動脈瘤夾嘗試夾閉瘤頸的過程中發生破裂出血；破裂位置均為瘤頂部。此時立刻囑麻醉醫師加深麻醉程度、降低患者血壓，并加強過度通氣、加快補液、輸血；同時為術者更換為兩支較粗的吸引器，吸除術區積血、顯露動脈瘤及破裂口，然后調整動脈瘤夾或使用臨時夾阻斷載瘤動脈，待術野清晰后重新進行動脈瘤夾閉。全部6例患者自發生動脈瘤術中破裂至動脈瘤完整夾閉時間為4～25 min，平均13.6 min。

1.4結果 本研究中6例發生術中動脈瘤破裂的患者，經術中臨時阻斷血流、調整動脈瘤夾以及加深麻醉、加快補液輸血等處理后，動脈瘤均在短時間內得到完整夾閉；自發生動脈瘤破裂至夾閉結束，出血均小于100 mL，手術全程出血小于400 mL，未輸血。患者術后未發生動脈瘤再次破裂以及術區感染等手術相關并發癥，無1例發生死亡。

2 護理

2.1術前準備

2.1.1術前訪視 對未破裂的動脈瘤患者，術前1 d巡回護士需深入病房，與手術醫師充分溝通，了解動脈瘤的位置、大小、形態、手術入路等；同時詢問術中風險、護理注意事項以及是否需要緊急備血等。同時，與患者及其家屬進行一定交流，了解患者既往病史、過敏史、手術史等，并安慰患者減輕其緊張焦慮情緒，防止因情緒波動導致血壓升高，甚至誘發動脈瘤破裂。而對破裂出血的動脈瘤患者，往往因病情緊急而無法提前探視，但在患者送至手術室后也應在術前與手術醫師以及患者家屬做必要的溝通，了解上述相關病情[4-5]。

2.1.2手術器械及物品準備 術前應充分考慮到動脈瘤的特殊性，完善器械準備，如頭架、銑刀、錐顱電鉆、磨鉆、雙極電凝、電刀、蛇形拉鉤、顯微器械、兩套不同型號的負壓吸引裝置、顯微鏡、止血紗布、棉片、明膠海綿，以及各種大小的永久或臨時動脈瘤夾及其夾鉗。此外，為應對術中可能發生的動脈瘤破裂的緊急情況，還應準備好腦室穿刺包及顱內壓監測系統，必要時可能需要術中腦室穿刺減壓以及術后顱內壓持續監測。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合 顱內動脈瘤夾閉術中巡回護士應當注意：(1)在患者到達手術室后應當首先檢查患者意識反應、生命體征；如患者存在躁動、血壓較高等情況，應提醒麻醉醫師盡快予以鎮靜、降壓等措施，以防止動脈瘤破裂。如患者存在嚴重嘔吐、誤吸等情況，應提前準備好負壓吸引裝置，以利于麻醉醫師保持患者呼吸道通暢以及氣管插管。(2)在搬運患者上手術床以及擺放體位時，應當注意動作輕柔，保護患者頭部避免撞擊，而在手術醫師進行有創頭架固定時應當提醒麻醉醫師加深麻醉，防止疼痛刺激誘發病情變化。(3)患者進入手術室后需盡快開放多條靜脈通路，同時進行配血等輸血前準備工作；而有創動脈置管、導尿等刺激性操作可在全身麻醉完成后進行，以避免對患者的反復刺激。(4)在動脈瘤夾閉開顱及顱內操作過程中，巡回護士應當全程在場配合，及時調整光源、顯微鏡，調整體位保護患者各器官；對開顱術中所需要的器械如動脈瘤永久夾、臨時阻斷夾等應當具有預見性并與手術醫師及時溝通、提前準備并登記，做到嚴格管理。(5)術中一旦發生動脈瘤破裂，應沉著冷靜，一方面加快靜脈補液，配合麻醉醫師保持血壓；另一方面應征詢手術及麻醉醫師意見，盡快輸血，并注意有無輸血不良反應發生。(6)術中如需要臨時阻斷載瘤動脈，應計時并定時提醒手術醫師阻斷時間，防止血流阻斷時間過長引起缺血、血栓形成等并發癥。(7)密切注意手術醫師指令，及時調整雙極電凝、電刀在顱內外操作時的不同參數，保持吸引器通暢；尤其是在發生動脈瘤破裂時必須提高警惕，防止吸引不暢影響術野，導致不必要的出血增加甚至危及患者生命。

2.2.2器械護士配合 (1)術前需熟悉動脈瘤夾閉的手術步驟以及所需器械，開顱前準備好相應工具，包括頭皮夾、頭皮牽開器、骨蠟、顱鉆等，以減少開顱術中等待引起的出血。(2)根據手術進程調整臺上器械，如剪開硬膜前均使用干燥的明膠海綿，而進入腦內操作則使用浸濕的明膠海綿以及腦棉，并按序排放以便計數。一旦完成開顱則應清理臺上物品，立即更換為顯微操作器械，同時準備好若干枚臨時阻斷夾、動脈瘤永久夾及不同類型的夾鉗，以備術中破裂時的緊急需要。(3)術中需時刻注意顯微鏡監視屏幕中的手術進展，如進行動脈臨時阻斷，應通知巡回護士及麻醉師，做好計時提醒工作。一旦發生術中破裂大出血，需盡快調整吸引器吸力大小，保持吸引通暢，同時將術者所需器械直接或通過助手傳遞至顯微鏡下的術野之中方便術者持取操作。此外也需在遞器械時避免觸碰術者、托盤或顯微鏡，防止術野不穩影響手術。(4)夾閉完成及關顱前需清點腦棉數量無誤，提醒手術人員縫合時防止縫針滑脫，保障手術順利完成。

綜上所述，顱內動脈瘤夾閉手術因其圍手術期出血風險高而需要手術醫師、麻醉醫師以及護士的協力合作；尤其是在術中發生動脈瘤破裂時，不僅需要手術醫師具備沉著的心理素質和顯微外科功底，也需要巡回、器械護士的默契配合及快速反應，從而達到減少術中出血、盡快夾閉動脈瘤、減少手術相關并發癥及降低病死率的目標。

[1] 徐建林，陳書達，金曉,等.腦動脈瘤破裂急性期的顯微手術治療[J].浙江醫學,2009,31(8)：1107-1108.

[2] 毛穎.腦動脈瘤治療的規范與創新[J].中華神經外科雜志,2007,23(11),801-802.

[3] 李兵，李江安，季衛陽,等.前循環動脈動脈瘤夾閉術中分離前期動脈瘤破裂的處理[J].中華神經外科雜志，2015，31(8)，772-775.

[4] 霍春慧，李麗群，張毅華,等.顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術的術中配合與護理[J].長春中醫藥大學學報，2015,31(4):836-838.

[5] 劉靜.急診顱內動脈瘤夾閉手術的護理配合[J].中國現代藥物應用，2015,9(23)：203-205.

Intracranial aneurysm; Intra-operative rupture; Craniotomy aneurysm clipping; Nursing

R472.3,R743

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.016

馮秋萍(1986-)，女，重慶，本科，護師，從事手術室護理工作

2017-06-07)