血壓管理對2型糖尿病患者腦卒中再復發影響的研究進展

孟美美 黃小新 樓青青 姚金蘭

(湖州師范學院，浙江 湖州 313000)

血壓管理對2型糖尿病患者腦卒中再復發影響的研究進展

孟美美 黃小新 樓青青 姚金蘭

(湖州師范學院，浙江 湖州 313000)

從血壓管理對預防2型糖尿病患者腦卒中再發的重要性、伴有腦卒中的2型糖尿病患者血壓控制目標及其具體的血壓管理策略等方面，對2型糖尿病患者腦卒中再復發血壓管理方面的研究進行綜述，旨在為臨床伴有腦卒中的2型糖尿病患者的血壓管理提供依據。

血壓管理； 2型糖尿病； 腦卒中； 高血壓； 護理

腦卒中(Stroke)是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能灌流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，已成為人類的第二位死亡原因，具有較高的再發率[1-2]。2型糖尿病作為腦卒中發生的獨立危險因素，可以直接或間接地促發或加重腦卒中[3-4]。而高血壓作為2型糖尿病常見合并癥之一，會增加2型糖尿病并發腦卒中的危險性[4]。由此可見，加強血壓控制，對預防2型糖尿病患者腦卒中的發生具有重要的臨床意義。然而，目前針對2型糖尿病患者腦卒中再復發的血壓管理鮮有研究。鑒于此，筆者就血壓管理對預防2型糖尿病患者腦卒中的再復發的研究現狀做一綜述，旨在為臨床實踐提供新的思路。

1 血壓管理對預防2型糖尿病患者腦卒中再復發的重要性

由于高血壓是糖尿病患者發生大血管及微血管病變的危險因素，因此，對糖尿病合并腦卒中患者進行積極合理的血壓管理非常必要。美國糖尿病協會(American diabetes association，ADA)頒布的《2013年ADA糖尿病醫學診療標準》[5]，突出了糖尿病患者血壓管理的重要性，強調每次門診就診的患者，醫生都應測量并評估其血壓是否達標。另外，有研究[6]證實血壓在一定范圍的降低，特別是舒張壓的降低，可以明顯降低腦卒中再發的風險，嚴格地控制血壓可以使腦卒中的再發率下降40%。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[7]表明嚴格控制血壓可以顯著降低2型糖尿病患者大血管及微血管并發癥的危險性，使2型糖尿病患者腦卒中的發生率下降44%，而嚴格控制血糖對腦卒中的發生率并無影響[8]。由此可見，對伴有腦卒中的2型糖尿病患者來說，強化血壓管理比控制血糖更為重要。

2 2型糖尿病伴有腦卒中患者血壓控制目標

高血壓是2型糖尿病患者腦卒中再發最重要的危險因素，將血壓控制在一定范圍內，可明顯減少腦卒中的再次發生。但是，不同國家對2型糖尿病腦卒中患者血壓控制的標準各不一致。中華醫學會糖尿病學分會(Chinese diabetes society,CDS)[9]在2010年，美國心臟協會/美國腦卒中協會《腦卒中一級預防指南》在2011年[10-11]指出，2型糖尿病的患者血壓最好降至<130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。歐洲高血壓學會和心臟學會ESH/ESC在2013年指出，2型糖尿病患者的收縮壓最好<140 mmHg，舒張壓的控制目標為80～85 mmHg[12]。日本高血壓學會(Japanese society of hypertension)[13]在2014年指出2型糖尿病的患者血壓最好降至<130/80 mmHg。美國糖尿病協會(ADA)在2015年指南中推薦，糖尿病患者應當將血壓控制在<140/90 mmHg,年輕患者應控制在<130/80 mmHg[14]。加拿大在2014年更新的卒中防治指南中強調，對于伴有腦卒中的2型糖尿病患者，血壓應控制在<130/80 mmHg[15]。一項納入662例患者隨訪4年的隊列研究[16]結果發現：舒張壓>80 mmHg組與舒張壓<80 mmHg組相比，中風再發風險(RR=2.4，95%CI1.38～4.27，P=0.002 1)；與收縮壓<140 mmHg相比，收縮壓≥140 mmHg組腦卒中再發風險更高；收縮壓為130～139 mmHg組與收縮壓<130 mmHg相比(RR=1.1，95%CI0.48～2.52),腦卒中再發風險并未改變：收縮壓為140～149 mmHg、150～159 mmHg以及≥160 mmHg組分別與收縮壓<130 mmHg相比，腦卒中再發風險顯著增加(RR=2.4；2.6；2.5)。另外，一項大型的隨機對照試驗ACCORD及PROFESS研究[17-18]證實，與收縮壓<140 mmHg相比，收縮壓<120 mmHg并不能降低2型糖尿病患者腦卒中的發生率,不利于預防2型糖尿病患者腦卒中再發。此外，一項納入49 518例患者的系統評價[19]顯示，收縮壓<120 mmHg、140～150 mmHg以及≥150 mmHg組腦卒中再發風險明顯高于130～140 mmHg組，因此，應當將收縮壓控制在120～140 mmHg。一項納入20 330例患者的多中心回顧性研究[20]也證實，收縮壓為<120 mmHg、140～150 mmHg以及≥150 mmHg均會明顯增加腦卒中復發的風險。《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[21]指出，2糖尿病合并高血壓的患者收縮壓的控制目標應該<140 mmHg,舒張壓應控制在<80 mmHg。通過比較不同國家的血壓控制標準，我們可以得出，對伴有腦卒中的2型糖尿病患者而言，并不是血壓越低越好，只有將血壓控制在一定的范圍內，才能最大程度地降低腦卒中再次復發的風險。

3 2型糖尿病伴有腦卒中患者的血壓管理

由于胰島素抵抗引起的高胰島素血癥可誘發高血壓，而糖尿病導致血管反應性的增加以及血管平滑肌細胞的增殖，也在高血壓的發展中起著重要的作用，由此可見，對于2型糖尿病伴腦卒中的患者來說，血壓控制有一定的難度。因此，應當針對2型糖尿病患者，特別是伴有腦卒中的患者，在控制血糖的前提下制定有效的血壓管理策略。尤其是在腦卒中發生后的6個月內，將血壓控制在合理的范圍內對預防腦卒中的再次復發意義重大[22]。

3.1生活方式干預 生活方式的改變與血壓的降低密切相關，是全面降壓不可缺少的部分。加拿大中風再發預防指南[15]指出，對于伴有腦卒中的患者，應注意評估自己的生活方式是否合理。

3.1.1均衡飲食 對于伴有腦卒中的2型糖尿病患者，應囑其多吃低糖水果、蔬菜、低脂肪乳制品、膳食纖維和可溶性纖維、全谷類和富含蛋白質的植物，低鹽(<5 g/d)、低鈉(食物中所有鈉的來源<2 000 mg/d)、低膽固醇(<200 mg)飲食，指導患者遵循地中海式飲食(包括全谷物、魚、堅果、橄欖油以及較多的蔬菜、低糖水果)。指導并教育超重或肥胖的患者減輕體質量，將BMI控制在18.5～24.9 kg/m2，腰圍控制在女性<88 cm，男性<102 cm；戒煙限酒。

3.1.2運動 每天除了日?；顒油猓橛心X卒中的2型糖尿病患者應在身體能夠承受的范圍內進行中等強度的運動，如散步、慢跑、騎自行車等，每周4～7 d，每周應進行至少150 min中等強度運動。應鼓勵大多數腦卒中患者在保健師的監督下進行定期的運動鍛煉，運動初期應注意預防跌倒或受傷。

3.2血壓評估 由于電子血壓計的普及，家庭血壓監測已成為評估血壓的一種方式。Eguchi等[23]的研究中納入的4 310例患者，24.5%為2型糖尿病患者，研究結果顯示：當門診血壓標準為140/90 mmHg或130/80 mmHg時，分別相當于糖尿病患者家庭血壓為135/84 mmHg或129/78 mmHg。由此看出，家庭血壓監測受各種因素的影響，與門診血壓存在一定的差異。日本2014年發布的血壓管理指南[24]將家庭血壓的控制目標定為<125/75 mmHg。因此，應囑患者在家使用電子血壓計定期測血壓，并告知及教會患者家庭血壓監測的注意事項[25]：選擇袖帶合適的血壓計，測量前休息30 min，測量時保持手臂與心臟在同一水平；測量時間應該選在用藥前、早飯前或晚飯后2 h。這樣才能盡量減少誤差，真實反映血壓值。另外要定期電話隨訪。如果發現血壓高于130/85 mmHg[15],應囑其就診看醫生，以便于醫生對其血壓進行全面評估。在血壓升高之后，應增加電話隨訪的頻率。

3.3用藥指導 由于糖尿病患者的血壓控制有一定的難度，所以單一的藥物治療是不夠的，通常需要聯合用藥。2015年美國糖尿病協會(ADA)指南[26]推薦，糖尿病患者降壓治療首選：血管緊張素轉換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin receptor blockers，ARB)。聯合降壓推薦噻嗪類利尿劑聯合ACEI或ARB。2016年加拿大高血壓指南[25]指出，對于合并高血壓的2型糖尿病患者，首選ACEI或ARB,合并腦卒中的患者首選ACEI和噻嗪類利尿劑聯合治療。ADVANCE研究[27]證實，ACEI和噻嗪類利尿劑聯合治療可以顯著減少腦卒中事件的發生，但并不推薦ACEI聯合ARB聯合治療；二者聯合使用有較高的不良反應發生率，包括低血壓，暈厥和腎功能不全等不良事件。目前，依帕列凈(Empagliflozin)作為一種鈉-葡萄糖共轉運體2的選擇性抑制劑，能夠明顯降低2型糖尿病患者血壓，改善心血管的預后[28-29]。

綜上所述，不同國家對2型糖尿病患者的血壓控制目標存在差異，這可能與研究人群的異質性有關。目前，國外大多數研究僅局限于血壓管理對腦卒中患者再發率的研究，而國內研究大多僅著眼于血壓管理對腦卒中發生率的研究。另外，由于糖尿病患者胰島素抵抗引起的高胰島素狀態以及血管反應及形態的改變，都會導致血壓控制難度的增加；加之2型糖尿病患者具有較高的腦卒中發生率，鑒于此，針對伴有腦卒中的2型糖尿病患者進行必要的血壓管理，從而了解其腦卒中的再發情況，有待我們進一步深入探究。

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Blood pressure management; Type 2 Diabetes; Stroke； Hypertention; Nursing

R473.58,R587.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.008

孟美美(1990-)，女，山東臨沂，碩士在讀，護師，研究方向：臨床護理

姚金蘭，E-mail：2321103066@qq.com

2017-06-12)