崇州：防控風(fēng)險前端化，確保基金安全

崇州：防控風(fēng)險前端化，確保基金安全

醫(yī)保基金風(fēng)險防范在于“未然”，在于“精準(zhǔn)”。2016年，崇州市醫(yī)保局立足于“暢”“精”“專”，不斷創(chuàng)新溝通交流機制和平臺，強化稽核隊伍建設(shè)，深入研究制度設(shè)計、技術(shù)防控、指標(biāo)分析、預(yù)警機制等防控手段，做到了事前化解風(fēng)險，確保了基金的安全完整，為今后的風(fēng)險防控工作奠定了堅實基礎(chǔ)。

▲ 深入工地發(fā)放宣傳資料

立足于“暢”，構(gòu)建“三個一”溝通對接體系

風(fēng)險多發(fā)于“無知”。為提升全市醫(yī)保業(yè)務(wù)知識水平，暢通與醫(yī)療機構(gòu)的溝通渠道，崇州市醫(yī)保局借助“互聯(lián)網(wǎng)+”思維模式，將傳統(tǒng)模式與新模式相結(jié)合，構(gòu)建了一個線上交流平臺、一套線下溝通機制、一場知識競賽的“三個一”溝通對接體系。

搭建線上聯(lián)絡(luò)平臺。該局按照“節(jié)約適用高效”的原則，先后建立了醫(yī)保基金管理QQ交流群、官方網(wǎng)站、微信公眾號和手機短信服務(wù)平臺，及時向“兩定”機構(gòu)負責(zé)人推送醫(yī)保最新法規(guī)政策、醫(yī)保協(xié)議違約責(zé)任及溫馨提醒，確保了醫(yī)療機構(gòu)及時獲得新政策。2016年共向“兩定”醫(yī)療機構(gòu)推送信息86條，涵蓋醫(yī)保最新法規(guī)政策、醫(yī)保協(xié)議違約責(zé)任等熱點政策信息。

制定線下聯(lián)絡(luò)交流制度。按照“分類分片、責(zé)任到人”的思路，該局制定了《醫(yī)保工作聯(lián)絡(luò)交流制度》，隨時收集、整理、答復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)提出的問題。2016年，該局共組織召開8期座談會，全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)的院長、分管院長、醫(yī)保科長全部和部分臨床醫(yī)務(wù)人員參加，面對面地交流探討了交流總控分配與考核、智能審核、門診統(tǒng)籌等熱點問題。

定期組織開展一場“醫(yī)保知識競賽”。為提高全市醫(yī)護人員的醫(yī)保知識水平，該局每年都組織開展一場“醫(yī)保知識競賽”。2016年6月25日，該局組織全市56家定點醫(yī)療機構(gòu)的200名醫(yī)護人員參加醫(yī)保知識競賽，內(nèi)容涉及醫(yī)保政策知識、服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容。通過競賽查漏補缺、促進提高的方式，受到全市醫(yī)務(wù)人員的普遍理解和支持，使醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師把“學(xué)醫(yī)保、懂醫(yī)保”當(dāng)成一種責(zé)任、形成一種自覺。

立足于“精”，創(chuàng)新建立“紅黃預(yù)警”機制

為了將事后發(fā)現(xiàn)風(fēng)險轉(zhuǎn)移為事前化解風(fēng)險，該局制定了《崇州市基本醫(yī)療保險基金運行預(yù)警制度》，對次均支付、就診人次、總控費用、在床率等重點指標(biāo)數(shù)據(jù)實施“紅黃”預(yù)警；對次均支付和住院（門診）人次超出協(xié)議指標(biāo)或上月同期數(shù)據(jù)在10%—20%以內(nèi)、總控指標(biāo)超出協(xié)議指標(biāo)在20%—30%以內(nèi)的實施黃色預(yù)警；次均支付、住院（門診）人次和總控指標(biāo)超出上述限定最高限的實施紅色預(yù)警；對在床率指標(biāo)低于協(xié)議指標(biāo)50%和床位使用率超出100%以上的，同樣實施紅色預(yù)警。

同時，該局要求，定點醫(yī)療機構(gòu)在收到紅黃預(yù)警告知書7個工作日內(nèi)，必須說明原因，并制定整改措施。2016年，黃色指標(biāo)較2015年同期減少4家醫(yī)院、7個指標(biāo)，紅色指標(biāo)較2015年同期減少7家醫(yī)院、37個指標(biāo)，崇州市定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次、次均支付費用、統(tǒng)籌支付費用等重點指標(biāo)呈明顯下降。

立足于“專”，打造一支專業(yè)化稽核隊伍

為提升稽核隊伍水平，該局從本單位抽調(diào)25名財務(wù)、醫(yī)學(xué)、計算機專業(yè)類的骨干力量充實到稽核隊伍中，解決了以前稽核工作人手不足、專業(yè)人員不足的問題。將新組建的隊伍分為信息、現(xiàn)場、藥品、財務(wù)、審核等5個專項小組，對“兩定”醫(yī)療機構(gòu)展開全方位精準(zhǔn)稽核檢查，有效提高了稽核工作效率。為確保隊伍發(fā)揮實效，還要求所有稽核人員均在公開作出“七個不”的廉政承諾，主動接受社會監(jiān)督。

2016年1月至10月，該局根據(jù)預(yù)警結(jié)果有針對性地檢查定點機構(gòu)數(shù)145家次，追回基金約222萬元，處罰違約金約68萬元，有效控制了重點指標(biāo)的不合理增長，維護了醫(yī)保基金的安全完整。

蔣澤濤 劉麗