腰椎間盤突出癥手術治療的護理進展

趙紅偉(綜述)，歐陽一雪，趙書娥(審校)

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050051)

·綜述·

腰椎間盤突出癥手術治療的護理進展

趙紅偉(綜述)，歐陽一雪，趙書娥*(審校)

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050051)

椎間盤移位；外科手術；護理；綜述文獻

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation， LDH)是因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等表現(xiàn)出的一種臨床綜合征。占腰腿痛患者的10%～15%，是骨科常見病和多發(fā)病[1]。近年來其發(fā)病率逐年增高且呈現(xiàn)年輕化趨勢。流行病學研究顯示我國腰椎間盤突出癥人群的發(fā)病率為0.95%～18%，國外發(fā)病率為15.2%～30%[2-3]。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示腰痛在我國是造成第3位經(jīng)濟負擔的疾病[4]。當非手術治療無效時，多數(shù)患者采取手術治療來緩解疼痛。手術多為開放式，但近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，椎間孔鏡以其切口小、出血少、恢復快等優(yōu)點而得到廣泛應用[5-6]。隨著手術方式的發(fā)展，相應的護理理念也隨之改變。現(xiàn)就腰椎手術患者的護理進展綜述如下。

1 心理干預

相關研究顯示腰椎間盤突出癥是造成患者腰背痛的主要原因之一。嚴重疼痛則會影響患者的步行、站立、提物、睡眠等日常生活，因而使患者的生活質量明顯低于正常人。據(jù)有關研究報道30%～80%的腰痛患者術前存在焦慮情緒[7]，由于疼痛產生的抑郁情緒又進一步導致疼痛加重，繼而形成慢性腰背痛→心理障礙→慢性腰背痛加重→心理障礙加重等惡性循環(huán)。多數(shù)患者因對手術過程如對椎間孔鏡技術缺乏了解，擔心手術效果以及害怕手術損傷神經(jīng)造成癱瘓等，從而抑郁、恐懼等情緒進一步加重焦慮程度。Miller等[8]研究表明術前患者抑郁、焦慮情緒會降低術后患者的生活質量并且影響手術效果。因此，圍手術期患者的心理干預尤為重要。有學者采用認知行為療法、正念訓練、心理疏導等傳統(tǒng)健康教育方法對患者進行干預，可以改善患者慢性腰背痛，進而緩解患者的焦慮情緒[9]。與此同時，鼓勵患者進行溝通交流，讓手術成功的患者分享經(jīng)驗，以減輕待手術患者的焦慮狀態(tài)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。閆碩等[10]通過術前晚間與患者進行溝通交流，針對患者的顧慮給予個體化的心理疏導，同時睡前為患者播放一些舒緩的音樂，使患者處于放松狀態(tài)進而穩(wěn)定情緒，降低患者的焦慮程度。也有研究探討建議由手術醫(yī)師、康復師、護士一體化參與，對圍手術期患者進行個性化的心理疏導，為患者提供詳盡的信息以解除對手術的疑慮和恐懼，從而改善術后效果[11]。近年來隨著3D技術的發(fā)展，以3D動畫演示的形式對腰椎間盤突出癥患者進行常規(guī)健康教育，使患者形象直觀地了解腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因、發(fā)病過程、常見手術方式以及術后恢復階段如何進行功能鍛煉、日常活動注意要點等，使患者對手術建立科學的認知以降低患者術前的焦慮程度[12]。

2 體位訓練

腰椎手術通常要求患者取俯臥位且時間相對較長，為提高患者對手術耐受程度，術前由護理人員指導患者進行俯臥位練習。即在患者腹部墊一薄軟枕，盡量使患者放松肌肉，雙側上肢自然屈曲狀放于軀干兩側，每天堅持練習3次并且不斷延長訓練時間。而椎間孔鏡手術時要求患者采取側臥位，時間持續(xù)約為1～2 h，因此通過向患者講解側臥位動作要點并進行動作演示等使患者達到堅持側臥直至手術完成，通過訓練使患者更好地配合手術[13-14]。因患者術后不能直立和彎曲身體，故術前要指導患者進行臥位大小便訓練，避免患者術后發(fā)生便秘和尿潴留。同時手術前指導患者進行深呼吸功能訓練，教會患者有效咳嗽、咳痰的方法，并且指導患者進行肺部功能鍛煉以避免術后發(fā)生呼吸系統(tǒng)及肺部感染。患者術后按照常規(guī)麻醉護理，麻醉后需去枕平臥位6 h，平臥可以起到壓迫止血的作用，同時囑咐患者盡量避免用力咳嗽、打噴嚏等可致腹壓增高的動作，以避免術后早期出血形成血腫。待麻醉消失后3～5 h可指導患者進行軸式翻身，翻身時護士雙手托住患者的肩及臀部，注意保持肩和臀部在同一水平線上，保持脊柱平衡切忌出現(xiàn)腰部扭曲，防止發(fā)生術后損傷及活動性出血，保持脊柱的穩(wěn)定性，患者側臥時,可在其背部墊一個軟枕,兩膝之間墊一個軟枕,以減輕對坐骨神經(jīng)的壓迫,使患者安全舒適，同時定期翻身也可預防患者壓瘡的發(fā)生。

3 疼痛護理

目前疼痛已被醫(yī)學界列為第五大生命體征，逐步受到重視和關注。疼痛管理的核心是選擇合理的方案以實現(xiàn)無痛狀態(tài)。Luckett等[15]研究報道患者滿意度與疼痛管理的效果顯著相關。何苗等[16]通過無線遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)對患者鎮(zhèn)痛泵動態(tài)管理，對鎮(zhèn)痛效果不佳者及時進行補救，縮短患者等待治療的時間，提供個性化鎮(zhèn)痛管理，從而提高鎮(zhèn)痛質量和患者的滿意度。王曉茹等[17]則通過在科室建立疼痛專業(yè)小組，對護理人員進行疼痛概念、評估及護理專業(yè)和規(guī)范化培訓，有針對性地規(guī)劃、調整疼痛護理措施以緩解患者術后疼痛。尹心紅等[18]則是以階段轉變模型為基礎，評估患者疼痛自我管理的意愿，對思考前期患者加強知識宣教、進行專題講座等讓患者意識到疼痛緩解與自我管理密切相關；對思考期的患者進行個體化訪談，有針對性地分析患者存在的困惑；行動期由專科醫(yī)生通過技能講座提高患者疼痛管理的方法和技巧；通過讓患者分享彼此成功的經(jīng)驗和體會、繼續(xù)補充疼痛相關方面知識以鞏固患者行動期的穩(wěn)定性。由此提高患者疼痛自我管理的能力，進而達到緩解疼痛的目的。目前國外術后疼痛管理已完成了從以麻醉醫(yī)生為主體到以護士為主體的轉變，充分發(fā)揮護士在疼痛管理中的優(yōu)勢，但我國疼痛管理并未成為常規(guī)護理工作，疼痛護理的整體質量亟待提高。通過多學科共同合作，加強護理人員疼痛管理繼續(xù)教育的培訓，強化疼痛評估的意識，進而改善患者的疼痛管理質量，建立規(guī)范化的疼痛管理制度和標準顯得尤為重要[19]。

4 并發(fā)癥評估與干預

4.1 椎間隙感染 椎間隙感染是手術嚴重并發(fā)癥，其感染率一般在0.11%～5%[20]。經(jīng)皮內鏡下腰椎髓核摘除術因術中使用大量液體沖洗，術后的感染率相對于傳統(tǒng)開放手術較低[21]。Ahn等[21]報道9 821例行經(jīng)皮內鏡下腰椎髓核摘除術的患者其感染發(fā)生率為0.12%。一旦發(fā)生感染不僅給患者帶來痛苦和經(jīng)濟損失，也增加了治療的難度。感染的典型癥狀為術后又突然發(fā)生腰腿痛，同時伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力和食欲不振。護士應密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)上述癥狀應立即通知醫(yī)生給予處理。此外，做好術后常規(guī)護理和對癥處理如囑患者臥硬板床休息、控制疼痛、給予物理降溫等也是控制并發(fā)癥的重要措施。

4.2 腦脊液漏 腦脊液漏是術后最常見的癥狀，因硬膜粘連嚴重和損傷造成，發(fā)生率波動較大，一般為1%～21%[22]。如果治療不及時、護理不得當，會導致傷口不愈合甚至感染，嚴重者危及生命。當患者術后傷口滲出或從傷口皮下穿刺抽出淡血性或清亮液體、且引流量較大時可確診為腦脊液漏。患者一旦發(fā)生腦脊液漏，應給予頭低腳高位以防止出現(xiàn)嚴重的頭痛，同時密切觀察患者病情變化，注意有無嘔吐、體溫升高、腦膜刺激征的發(fā)生。此外，應注意引流管護理、大便通暢及患者和家屬的心理變化等情況。

4.3 硬膜外血腫 腰椎減壓術后發(fā)生硬膜外血腫十分常見，但58%的患者沒有神經(jīng)癥狀，僅0～0.7%患者伴有神經(jīng)功能缺陷[23]。當患者出現(xiàn)手術部位脹痛、下肢麻木較術前加重、下肢肌力進行性下降、肛門周圍感覺喪失等可考慮為硬膜外血腫[24]。嚴重者需行硬膜外血腫清除術，但椎間孔鏡手術術后形成血腫較少見，血腫通常分為2種：一種為腹膜后血腫，相對特殊，較少見；另一為硬膜外血腫[25]。腰椎術后應加強生命體征監(jiān)測及脊髓神經(jīng)功能觀察，繼續(xù)加強甲基強的松龍沖擊治療，同時密切觀察患者的引流情況以及患者是否出現(xiàn)面部潮紅，血壓、血糖波動和低血鉀等藥物不良反應[24]。

4.4 下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT) DVT可繼發(fā)致命性肺栓塞和遠期下肢靜脈功能不全，是一種嚴重的骨科術后并發(fā)癥，隨著其發(fā)病率逐漸增高，已逐步引起人們的高度重視。而腰椎術后引起下肢DVT是一種不常見并發(fā)癥，其發(fā)病率低于0.17%。因此，臨床上容易被忽視，然而下肢DVT一旦發(fā)生，后果嚴重。當患者出現(xiàn)腹股溝、下肢腫脹，緊束感，隱脹痛，淺靜脈怒張，皮溫升高，深靜脈壓痛，部分皮膚輕度發(fā)紺，伴有足背動脈搏動減弱，經(jīng)彩色多普勒超聲掃描較易確診下肢DVT。相關研究表明患者早期發(fā)現(xiàn)下肢DVT時，通過抬高患肢并制動、保暖、抗凝溶栓治療后可使癥狀緩解。

雖然，椎間孔鏡技術作為新興的脊柱外科手術，具有切口小、創(chuàng)傷少、出血少、并發(fā)癥少和術后恢復快等優(yōu)點，但其仍具有相應的并發(fā)癥。因椎間孔鏡手術過程中需要定位穿刺，若穿刺時皮膚進針點旁開較遠或進針方向垂直時，穿刺針可能刺穿腹膜，損傷腸道等臟器。當側隱窩狹窄的殘留部分顯著壓迫神經(jīng)根時會導致手術減壓不徹底，此時則需進行二次手術[20]。

5 康復鍛煉

腰椎間盤突出癥患者因腰背痛限制日常活動，腰背肌功能術前多處于減弱狀態(tài)，而手術對腰背肌的損傷、術后瘢痕以及臥床等原因使得患者腰背肌進一步薄弱和萎縮。術后康復鍛煉可防止患者出現(xiàn)神經(jīng)根粘連，促進神經(jīng)功能恢復，預防腰背肌萎縮。相關研究表明早期康復鍛煉可通過增強患者腰背肌力量和核心肌力[26]、提高脊柱的穩(wěn)定性和靈活性、改善患者耐受力、重新恢復患者的腰背肌功能而加快患者的恢復。因此，術后有效、嚴格、系統(tǒng)的康復訓練對促進患者腰背部功能的恢復、提高其生活質量具有重要意義。

相關文獻表明歐美等國家腰椎術后患者早期常規(guī)接受專業(yè)康復治療以縮短術后恢復時間及改善遠期功能預后[27]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，腰椎不穩(wěn)是導致慢性腰背痛的主要原因之一，而腰椎穩(wěn)定性鍛煉可以加強個體的核心力量，降低患者椎間盤、小關節(jié)以及周圍軟組織等脊柱應力。2016年第31屆北美脊柱外科協(xié)會則強調腰椎術后科學合理地進行腰背肌鍛煉對提高患者腰椎穩(wěn)定性和康復具有重要意義。大會展列出了五組腰背肌鍛煉方法：深蹲、燕子飛、四點爬姿、腰神經(jīng)鍛煉和平躺拉伸。Kong等[28]學者研究表明橋式運動、深蹲、腹肌訓練等可增加慢性腰背痛患者的軀干肌肉力量和腰椎穩(wěn)定性，進而改善腰椎術后患者疼痛。

國內汪四花等[29]為腰椎融合術后患者制定相關運動方案，即腰椎術后1 d指導患者進行直腿抬高運動、四點支撐背伸運動和飛燕式運動等康復訓練，結果顯示與對照組比較，術后進行運動鍛煉可以減輕患者腰背部疼痛，改善腰背肌功能。椎間孔鏡術后患者平臥2～3 h后即可離床活動，術后6 h即可進行踝關節(jié)、雙下肢膝關節(jié)屈伸活動，術后12 h則可進行直腿抬高練習以及股四頭肌等長收縮鍛煉，以后逐漸增加抬腿幅度并加強腰背肌鍛煉，由五點支撐到三點支撐法，進而逐步過渡至飛燕式腰背肌的鍛煉[5-6]，患者術后第2天佩戴型號合適的腰圍下床活動，以預防神經(jīng)根粘連，并且恢復基本日常生活。馬馳等[30]研究在康復醫(yī)師指導下，教會患者正確站、坐、起立、搬物、睡眠等姿勢，以及術后進行軸向翻身、踝泵運動、臀肌訓練、直腿抬高運動等規(guī)范的康復方法，以此減輕患者術后的疼痛、改善患者生活質量以及促進患者腰背部功能障礙的恢復。與Chen等[31]研究結果類似。

6 總 結

近年來隨著腰椎手術患者數(shù)量的逐年增長，患者術后護理及功能鍛煉的重要性也日益凸顯。然而國內普遍存在重骨科手術治療而輕康復護理的現(xiàn)象，多數(shù)醫(yī)院術后早期由于缺乏專業(yè)的康復鍛煉導致患者功能恢復不佳。因此，加強對患者的綜合康復護理干預以促進患者早日康復、回歸社會、恢復生理功能和社會職能是現(xiàn)代骨科護理的最新目標和發(fā)展趨勢。我們應積極借鑒國外先進的康復護理理念與技術，將康復醫(yī)學與臨床護理相結合，從而提高患者的綜合治療水平，這也是骨科護理工作者所面臨的重要課題之一。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-12-31；

2017-02-04

趙紅偉(1992-)，女，河北省石家莊人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生，從事臨床護理學研究。

*通訊作者。E-mail: 13313012938@163.com

R681.53

A

1007-3205(2017)09-1108-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.029