杭州地區公立醫院實行藥品“零差率”前后處方金額和數量的對比分析

王鼎盛，葛 敏，蔣曉蕊（杭州師范大學醫學院附屬余杭醫院藥劑科，杭州 311100）

杭州地區公立醫院實行藥品“零差率”前后處方金額和數量的對比分析

王鼎盛＊，葛 敏，蔣曉蕊（杭州師范大學醫學院附屬余杭醫院藥劑科，杭州 311100）

目的：分析藥品“零差率”政策對公立醫院處方金額和數量的影響，為藥品政策的評估和持續改進提供參考。方法：采用回顧性分析方法，分別統計杭州地區7家省級醫院和5家市縣級公立醫院實行藥品“零差率”前后處方金額和處方數的變化以及對不同類別藥品、不同科室和常見慢性病診斷的處方數和處方金額的影響。結果：實行藥品“零差率”后，12家醫院藥品處方總金額增長率為16.51%，其中省級醫院（18.20%）高于市縣級醫院（7.58%）。市縣級醫院的門診處方總金額、處方總張數和平均處方金額均比“零差率”前增加，省級醫院門診處方總金額和平均處方金額均有所增加，而處方張數有所下降。抗惡性腫瘤藥物的門診處方金額占比由實行前的7.00%上升至9.10%，神經系統用藥的住院處方金額占比由9.40%上升至11.20%，抗感染藥物無論是門診還是住院處方金額占比均下降10%以上。門診處方總金額排名前10位科室中除腎內科和普通內科出現下降外，其他科室均有不同程度增加，平均處方金額增加幅度最大的是泌尿外科（16.89%），而下降幅度最大的是腎內科（－4.31%）。實行“零差率”后，診斷為高血壓、糖尿病和高脂血癥的平均處方金額和平均處方藥品種數均有所上升。結論：藥品“零差率”政策對省級和市縣級醫院用藥帶來的變化存在一定差異，對門診和住院醫師用藥行為的影響也有所不同。

藥品“零差率”；公立醫院；處方金額；處方數量；杭州地區

醫療衛生體制改革是一項龐大的綜合工程。2009年開始的新一輪醫療衛生體制改革的關鍵之一是破除“以藥補醫”的問題，而實行藥品“零差率”政策則是公立醫院改革的切入點。2014年4月1日零時起，杭州全部省級公立醫院（13家）和市縣級公立醫院全面實行藥品“零差率”，使浙江省成為全國第一個所有的省、市、縣級公立醫院實行藥品“零差率”的省份[1]。本研究通過對比分析實行藥品“零差率”前后杭州地區具有代表性的12家公立醫院門診和住院處方數據的變化，從合理用藥角度初步評價實行藥品“零差率”政策對醫院處方行為的影響，為醫院的用藥決策和政府的政策評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用北京協和醫院李大魁教授發起并成立的“醫院處方分析合作項目”杭州項目組的處方數據（包括門、急診和住院處方）進行數據挖掘和分析。每月隨機抽取3～4 d處方（周六、周日、節假日除外），每季度10 d，每年共40 d。

杭州項目組的成員包括浙江大學醫學院附屬第一醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院、浙江省人民醫院、浙江醫院、浙江省中醫院、浙江省腫瘤醫院等7家省級醫院和杭州市紅十字會醫院、蕭山區人民醫院、余杭區第一人民醫院、臨安市人民醫院、建德市人民醫院等5家市縣級醫院。

1.2 方法

由于不同醫院啟動改革的時間不一，實行藥品“零差率”前抽樣時間為2012年1月1日－2012年12月31日（所有醫院均未實行藥品“零差率”），全面實行藥品“零差率”后抽樣時間為2014年4月1日—2015年3月31日，共2年。采用比率分析法和比較分析法等，比較各公立醫院實行藥品“零差率”前后處方行為的變化情況。采用Access 2010軟件對處方數、處方金額等進行分類、求和等統計處理。

2 結果

2.1 實行藥品“零差率”前后不同級別醫院處方金額變化

總體而言，杭州地區各公立醫院實行藥品“零差率”后處方總金額增加了16.51%，其中省級醫院的增長率高于市縣級醫院。省級醫院和市縣級醫院門診處方總金額均有不同程度增長，其中市縣級醫院的增長率高于省級醫院。住院處方總金額則相反，省級醫院明顯增加而市縣級醫院有所下降，具體見表1。

表1 不同級別醫院實行藥品“零差率”前后處方金額的總體變化Tab 1 General changes of prescription amount in different levels of hospitals before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

2.2 實行藥品“零差率”前后不同級別醫院門診處方金額和數量變化

實行藥品“零差率”后，市縣級醫院的門診處方總金額、處方總張數和平均處方金額均比實行前高；省級醫院門診處方總金額和平均處方金額均增加，而處方總張數下降，且省級醫院門診平均處方金額的增長率高于市縣級醫院，具體見表2。

2.3 實行藥品“零差率”對醫院用藥結構的影響

分別考察門診和住院患者使用的某一類藥品處方金額占比的變化，結果見表3。由表3可知，實行“零差率”后，抗惡性腫瘤藥物的門診處方金額占比由實行前的7.00%上升到9.10%，增長了30.00%；神經系統用藥的住院處方金額占比由9.40%上升至11.20%，增長了19.15%；抗感染藥物無論是門診還是住院處方金額占比均下降10%以上。從表3還可以看出，實行藥品“零差率”前后，門診處方金額占比排名前4位的始終是抗感染藥物、心血管系統用藥、神經系統用藥和消化系統用藥；住院處方金額占比在實行藥品“零差率”后有所變化，抗感染藥物從排名第1位變為第2位，而抗惡性腫瘤藥物從排名第2位上升為第1位，生物制品及生化藥品則始終排名第3。

表2 不同級別醫院實行藥品“零差率”前后門診處方金額和數量變化Tab 2 The amount and quantity of outpatient prescriptions in different levels of hospitals before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

表3 實行藥品“零差率”前后不同類別藥品處方金額占比比較Tab 3 Comparison of drug amount among different categories before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

2.4 實行藥品“零差率”前后不同科室門診處方金額和數量變化

考察實行藥品“零差率”對門診處方金額排名前10位科室的影響，結果見表4。由表4可見，處方總金額除腎內科和普通內科出現下降外，其他科室均不同程度增加。平均處方金額增幅最大的是泌尿外科，其次是神經內科和心內科；下降幅度較大的是腎內科和精神科。

表4 實行藥品“零差率”前后不同科室門診處方金額和數量變化Tab 4 The amount and quantity of outpatient prescriptions in different departments before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

2.5 實行藥品“零差率”前后門診常見慢性病處方金額和品種數變化

統計診斷為高血壓、糖尿病等5種門診常見慢性病的處方金額和品種數，結果見表5。表5顯示，實行藥品“零差率”后診斷為高血壓、糖尿病和高脂血癥的平均處方金額都增長較大，而診斷為慢性阻塞性肺疾病和腎炎的平均處方金額則變化不大。除診斷為慢性阻塞性肺疾病的平均處方藥品種數不變外，其余4種診斷的平均處方藥品種數均有不同程度的增加。

表5 實行藥品“零差率”前后門診常見慢性病處方金額和品種數比較Tab 5 Comparison of amount and types of outpatient common chronic diseases prescriptions before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

3 討論

實行藥品“零差率”是新一輪醫改的基礎和核心措施。由于歷史的原因，幾十年來形成的“以藥養醫”的機制一旦取消，對醫院、醫務人員和患者都會帶來較大的影響。許多專家學者對藥品“零差率”的實施效果進行了研究和分析，研究角度主要為醫院經濟運行和補償機制方面，而且大多研究的是對縣級和社區衛生服務機構的影響[2-3]。本研究從合理用藥的角度出發，利用實際處方數據探討藥品“零差率”政策對省級醫院和市縣級醫院用藥行為的不同影響。調查結果顯示，藥品“零差率”政策對省級醫院和市縣級醫院的影響存在一定差異。實行藥品“零差率”后，無論是省級醫院還是市縣級醫院全院的處方總金額均有不同程度的增長，其中省級醫院的增長率高于市縣級醫院。省級醫院處方總金額的增長主要體現在住院患者處方總金額的增長，相反市縣級醫院處方總金額的增長是由于門診處方總金額明顯增加，而其住院處方金額是下降的。分析原因，省級醫院住院患者和市縣級醫院門診患者處方金額的增長可能與實行藥品“零差率”及良好的醫保政策導致“慢性病回流”等醫院服務數量的增加有關[4-5]。根據表2還可以看出，實行藥品“零差率”后，省級醫院和市縣級醫院的門診平均處方金額均有不同程度的增加，且省級醫院的增長率高于市縣級醫院，這與金琳等[6]對同一地區某“三甲”醫院的研究結果有所不同。省級醫院門診平均處方金額的增加可能與其門診處方數下降有關，也可能是與省級醫院門診更傾向于使用單價相對較高的藥品或單張處方含更多的品種和數量有關。省級醫院門診處方數的減少和市縣級醫院門診處方數的增加從另一側面說明，更多的門診患者流向了市縣級醫院。

藥品“零差率”政策對醫院用藥結構也產生了一定的影響，且對門診和住院用藥結構的影響不同。表3結果顯示，抗感染藥物和水、熱量、電解質平衡藥物的門診和住院處方金額占比均有不同程度下降，原因除了藥品“零差率”的影響外還與2011年開始的全國抗菌藥物專項整治活動使得抗菌藥物用量下降有關。消化系統用藥、影響生長代謝機能藥物和抗惡性腫瘤藥物的門診和住院處方金額占比均有不同程度上升，抗惡性腫瘤藥物的門診處方金額占比上升尤為明顯，可能是由于藥品“零差率”政策促使貴重藥品如抗惡性腫瘤藥物在門診的用量增加造成的。進一步考察門診科室用藥情況發現，實行藥品“零差率”后，腎內科平均處方金額有所下降，可能與腎內科患者用藥品種較多、專科用藥原價較高有關。一些有慢性病種的科室如心內科、內分泌科和神經內科的平均處方金額都有不同程度的增加，根據表5的結果推測可能與高血壓等慢性病的平均處方藥品種數增加有關；而泌尿外科門診平均處方金額在此次調查中顯示增長幅度最大，其原因有待進一步研究。

總之，藥品“零差率”的實行對省級醫院和市縣級醫院用藥帶來的變化存在一定差異，對門診和住院醫師用藥行為的影響也有所不同。藥品費用的增長是由許多合理或不合理的因素引起的，藥品“零差率”政策只是控

制藥品費用不合理增長的方法之一[7]。當然，由于藥品新政實施才1年多，分析數據有其局限性，而且只是從處方金額和處方數兩個維度進行了研究，不能全面反映藥品“零差率”政策的實施效果。藥品“零差率”實施后，醫院藥品的用量不降反升，一些慢性病的平均處方藥品種數有所增加，說明可能存在不合理使用情況，需要加強監管和處方點評工作。因此，在醫院藥學部門從利潤科室變為成本科室的形勢下，醫院藥師要轉變職能和觀念，在醫療服務特別是慢性病管理中仍大有可為。

[1] 浙江省物價局，浙江省衛生和計劃生育委員會，浙江省人力資源和社會保障廳.關于省級公立醫院醫藥價格改革的實施意見[S].2014-03-26.

[2] 劉桂林，李平.縣級公立醫院實施藥品零差率政策問題及對策[J].中華醫院管理雜志，2013，29（1）：1-6.

[3] 張建琴，盧麗娟，張幸國，等.浙江省縣級醫療機構藥品零差率對其經濟運營的影響[J].中國衛生經濟，2015，34（3）：71-73.

[4] 胡慧美，董恒進，楊芊，等.浙江省縣級公立醫院改革政策實施效果評價[J].中華醫院管理雜志，2014，30（5）：328-331.

[5] 蔡戰英.浙江省省級公立醫院藥品零差率政策實施效果分析[J].中華醫院管理雜志，2015，31（10）：733-736.

[6] 金琳，施慧芳，王阿貞，等.浙江某三甲醫院實施省級公立醫院綜合改革的實證分析[J].中華醫院管理雜志，2015，31（1）：11-13.

[7] 胡善聯.國內外藥品價格和費用控制政策的比較研究[J].中國藥房，2013，24（44）：4129-4132.

（編輯：晏 妮）

Comparative Analysis of Amount and Number of Prescriptions in Public Hospitals of Hangzhou Area before and after the Implementation of Drug“Zero-profit Policy”

WANG Dingsheng，GE Min，JIANG Xiaorui（Dept.of Pharmacy，the Affiliated Yuhang Hospital，Medical College of Hangzhou Normal University，Hangzhou 311100，China）

OBJECTIVE：To analyze the effects of drug“zero-profit policy”on amount and number of prescriptions in the public hospital，and to provide reference for drug policy evaluation and continuous improvement.METHODS：Retrospective analysis was used to analyze the change of prescription amount and quantity before and after the implementation of drug“zero-profit policy”，and the effects of the policy on prescription amount and quantity of different categories，different departments and common chronic disease diagnosis in 7 provincial hospitals and 5 municipal hospitals in Hangzhou area.RESULTS：After the implementation of drug“zero-profit policy”，increase rate of total prescription amount was 16.51%in 12 hospitals，among which the provincial hospitals（18.20%）was higher than municipal hospitals（7.58%）.Total prescription amount and quantity，average prescription amount in outpatient department of municipal hospitals were all increased，compared to before the implementation of the policy.Total prescription amount and average prescription amount in outpatient department of provincial hospitals were both increased，while prescription quantity was decreased.Constituent ratio of anti-tumor agent outpatient prescription amount increased from 7.00%to 9.10%；constituent ratio of nervous system drugs inpatient prescriptions increased from 9.40%to 11.20%；constituent ratio of anti-infective drug outpatient and inpatient prescription both decreased by more than 10%.Total amount of outpatient prescription all increased in each department except for nephrology department and general internal department among top 10 departments.The average prescription amount of urology surgery department increased by 16.89%at most，while that of nephrology department de-creased mostly（－4.31%）.The average prescription amount and drug types of hypertension，diabetes and hyperlipidaemia were all increased after the implementation of the policy.CONCLUSIONS：There are some differences in the change of prescription between provincial and municipal hospitals，medication behavior of physicians in outpatient and inpatient department after the implementation of the policy.

Drug“zero-profit policy”；Public hospitals；Prescription amount；Prescription number；Hangzhou area

R952：R969.3

A

1001-0408（2017）02-0170-04

2016-05-23

2016-07-13）

＊副主任藥師。研究方向：醫院藥學。電話：0571-89369507。E-mail：wangds8@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.07