我院蔗糖鐵注射液藥物利用評價標準的建立及應用

吳穎其，姜 玲，張圣雨，王崇薇，朱鵬里（安徽醫科大學附屬省立醫院藥劑科，合肥 230001）

我院蔗糖鐵注射液藥物利用評價標準的建立及應用

吳穎其＊，姜 玲#，張圣雨，王崇薇，朱鵬里（安徽醫科大學附屬省立醫院藥劑科，合肥 230001）

目的：為臨床合理應用蔗糖鐵注射液提供參考。方法：參考相關文獻和指南，通過藥學和臨床專家討論與修訂，從用藥指征、用藥過程、用藥結果3個方面建立蔗糖鐵注射液的藥物利用評價（DUE）標準，制訂并實施干預措施。隨機抽取2016年2月蔗糖鐵注射液使用總金額排名前5位科室中的56例患者為干預前組，再分別隨機抽取相應科室2016年4、6月出院患者作為第1階段干預組（40例）和第2階段干預組（53例），比較3組患者干預前后蔗糖鐵注射液使用符合標準率及合理性。結果：經過2個階段干預后，第1階段干預組和第2階段干預組患者“用藥前監測血清鐵蛋白等相關缺鐵性指標”“溶劑劑量選擇”“給藥頻率符合標準”“貧血癥狀好轉或貧血相關指標改善”的符合率均顯著高于干預前組，差異有統計學意義（P＜0.05）；第2階段干預組患者“相互作用符合標準”的符合率顯著高于第1階段干預組，差異有統計學意義（P＜0.05）。第2階段干預組患者綜合合理率為77.34%，顯著高于干預前組的41.07%和第1階段干預組的47.50%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：我院建立的蔗糖鐵注射液DUE標準有較強的可操作性和實用性，臨床藥師的有效干預解決了臨床用藥過程中存在的問題，促進了臨床用藥的合理性，減少了藥品不良反應的發生。

蔗糖鐵注射液；藥物利用評價標準；合理用藥；干預措施

蔗糖鐵注射液是治療缺鐵性貧血的有效藥物，適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈注射鐵劑治療的患者。鐵劑易導致鐵超負荷、血管氧化損傷，甚至直接損傷腎小管[1]。蔗糖鐵注射液相對其他注射鐵劑易發生頭痛、惡心、味覺改變、蕁麻疹、面色潮紅、低血壓、心跳過速甚至暈厥等安全性問題[2]。國內多篇文獻報道蔗糖鐵注射液的應用在我國存在適應證不適宜、溶劑選擇不合理、給藥頻次不合理、重復用藥等諸多不合理應用現象，影響藥物療效且提高了不良反應發生率[3-5]。鑒于目前國內外沒有關于蔗糖鐵注射液合理應用的評價標準，本研究擬建立一個連續、系統、有對照標準的藥物利用評價（Drug use evaluation，DUE）[6]標準，并通過一系列的干預措施，以達到促進臨床合理用藥的目的。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據我院藥學信息室提供的2016年2月各臨床科室蔗糖鐵注射液使用總金額信息，選擇排名前5位的科室：婦產科（產科、婦科）、普外科、消化內科、腎內科、腎移植病房作為干預對象，利用藥學服務信息平臺（Pharmacy information system，PIS）隨機抽取5個科室應用蔗糖鐵注射液的56例患者作為干預前組，追蹤這5個科室2016年4月和6月出院患者分別作為第1階段干預組（40例）和第2階段干預組（53例）。由于婦產科的特殊性，產科與婦科各抽取患者10例，其余各科室隨機抽取患者10例，不足10例按實際使用例數計。3組患者性別、年齡、體質量、住院天數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（）

表1 3組患者一般資料比較（）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（）

組別干預前組第1階段干預組第2階段干預組n 56 40 53性別（男/女），例21/35 17/23 23/30年齡，歲47.55±18.11 43.73±15.78 51.11±18.76體質量，kg 49.36±3.10 51.47±2.09 49.97±2.45住院天數，d 13.57±7.56 11.10±7.32 14.70±8.94

1.2 DUE標準的建立

1.2.1 文獻研究法初步擬訂DUE標準 通過參考蔗糖鐵注射液說明書（修改日期：2014年4月14日）、《馬丁代爾藥物大典》（原著第37版）[7]、《實用內科學》（第13版）[8]、《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》[9]、《婦科相關貧血臨床診治推薦》[10]、《腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）》[11]等國內外相關專業書籍與指南，并查閱有關文獻資料，以DUE標準操作指南[6]為標準，結合醫院實際情況擬訂蔗糖鐵注射液DUE標準初稿。

1.2.2 成立藥學專家組討論與修改標準 組織婦產科、腎內科、腸內腸外營養藥物等相關專業臨床藥師和處方點評小組的臨床藥學專家參與初步討論，從藥物的藥理作用、適應證、用法用量、給藥方式、溶劑選擇與劑量、療程等方面對標準的科學性與合理性進行討論，同時對初稿進行修訂。

1.2.3 成立臨床專家組討論并形成標準 組織院內外婦產科、腎內科、消化內科、普外科胃腸組等臨床醫學專家，以及醫務處等職能科室人員，就修訂的DUE標準進行討論和修改，逐條從科學性、實用性、可行性等方面嚴格把控，以確定指標選擇的合理性、數據統計的完整性，以及實施操控的準確性。根據專家提出的意見進行修訂，并征得實踐科室的認可，最終形成DUE標準。

建立的蔗糖鐵注射液DUE標準主要由用藥指征、用藥過程和用藥結果3部分組成，其中用藥過程包括監測指標、給藥方式、溶劑種類、溶劑劑量、給藥頻率、滴速、藥物相互作用等，詳見表2。

1.3 干預措施的實施及制訂

1.3.1 行政干預管理 定期進行處方點評，根據該委員會制定的《藥品購銷和使用監督管理辦法》對第1次出現不合理用藥率≥30%的科室主任、治療組長、當事醫師給予書面警告；第2次出現者在行政例會上點名，第3次出現上述情況時，對科室主任、治療組長、當事醫師進行誡勉談話，暫停處方權，并進行相關知識培訓，經考核合格后恢復處方權等。

1.3.2 藥師直接參與 科室安排專職、專科臨床藥師在婦產科、腎內科、普外科、消化內科、腎移植病房參與臨床藥物治療，為臨床醫師提供有益的用藥指導。如直接參與臨床治療方案制訂，明確貧血應用指征；參與醫囑審核，對于溶劑劑量選擇、給藥頻率不符合標準的醫囑拒絕調配，并給予用藥建議；幫助發現和處理藥品不良反應等。

表2 蔗糖鐵注射液DUE標準Tab 2 DUE standard for Iron sucrose injection

1.3.3 利用信息服務平臺 我院在醫院信息系統中開發了為臨床藥師量身定制的信息化臨床藥學服務平臺，針對不同疾病患者的監測范圍開展相應的臨床藥學工作，并實現藥師用藥建議提交至醫師界面，完成用藥醫囑的干預和記錄。

1.3.4 持續改進措施 定期對用藥總金額排名靠前的科室醫囑進行點評，及時在醫院協同辦公系統上公布，并反饋給相關科室，達到持續改進的目的。

1.4 統計學方法

以Word 2007和Excel 2007表格進行數據錄入、排序、合并和整理，數據結果采用SPSS 15.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以例（率）表示，采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者蔗糖鐵注射液DUE的符合率比較

第1階段干預組和第2階段干預組患者“用藥前監測血清鐵蛋白等相關缺鐵性指標”“溶劑劑量選擇”“給藥頻率符合標準”“貧血癥狀好轉或貧血相關指標改善”的符合率均顯著高于干預前組，差異有統計學意義（P＜0.05）；第2階段干預組患者“相互作用符合標準”的符合率顯著高于第1階段干預組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

2.2 3組患者使用蔗糖鐵注射液的綜合合理率比較

表3 3組患者蔗糖鐵注射液DUE的符合率比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of the proportion of Iron sucrose injection meeting DUE criteria among 3 groups[case（%%）]

蔗糖鐵注射液使用合理性的綜合評價結果是指該病例使用過程中的各項指標均符合標準，則綜合評價結果即為合理，只要出現一項指標不符合標準則判斷為不合理。如圖1所示，干預前組患者的綜合合理率僅為41.07%，經過2輪干預后，綜合合理率分別提高到47.50%和77.34%，且第2階段合理率顯著高于干預前和第1階段，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 3組患者使用蔗糖鐵注射液的綜合合理率比較Fig 1 Comparison of comprehensive rational rate of Iron sucrose injection among 3 groups

3 討論

20世紀80年代，美國為評價藥物利用的安全性和有效性而提出DUE標準，是指進行有組織的、持續的并經授權的質量保證方案設計，以確保藥物使用合理、安全和有效[12]。由于我國目前尚無蔗糖鐵注射液DUE標準，除蔗糖鐵注射液的藥品說明書和臨床應用指南外，也無權威、詳細的蔗糖鐵注射液的臨床應用標準，故本研究以有關DUE標準操作指南[6]為基礎，通過文獻研究法擬訂蔗糖鐵注射液DUE標準，再經過藥學專家組和臨床專家組討論，最終制訂出既保證權威性又具有可操作性的蔗糖鐵注射液DUE標準。

口服鐵劑和注射鐵劑是治療缺鐵性貧血的主要途徑，其中注射鐵劑較口服鐵劑生物利用度高、胃腸道反應小。蔗糖鐵注射液作為新型鐵劑代表，作用特點是可在給藥后1～2 d有效地改善患者的臨床癥狀[13]。本研究發現，臨床醫師較多關注藥物療效，而在適應證和用法上存在隨意性，主要表現在3個方面：（1）缺乏用藥適應證，未做血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度等相關檢查確認鐵缺乏，經驗性使用注射鐵劑。（2）溶劑劑量過大，如“NS 250 mL+蔗糖鐵注射液10 mL，ivgtt”。蔗糖鐵注射液的配制濃度不宜低于1 mL/20 mL，10 mL蔗糖鐵注射液最多可用NS 200 mL，若稀釋后濃度過低，藥物的穩定性下降，影響療效。（3）給藥頻率不合理，每周超過2～3次。

本研究發現，第1階段干預措施實施后，與干預前相比，醫師在用藥前進行血清鐵蛋白等監測的比例升高，溶劑劑量選擇和給藥頻率符合標準的比例均大幅上升，但相互作用不符合標準的比例從92.86%下降至55.00%。通過分析原因發現，干預前臨床醫師持續使用蔗糖鐵注射液直至貧血癥狀或指標好轉，經過干預后蔗糖鐵注射液應用3次后即停藥，次日給予口服鐵劑繼續治療，這樣雖然蔗糖鐵注射液的給藥頻率符合標準，但是因其會減少口服鐵劑的吸收導致相互作用。針對存在的問題，第2階段主要通過臨床藥師有重點地參與臨床用藥和持續開展處方點評等方式進行干預，干預后在合理給藥頻率、正確溶劑劑量下均未發生不良反應，且貧血癥狀好轉、貧血相關指標改善。施芳紅等[14]認為，蔗糖鐵為多核氫氧化鐵（Ⅲ）-蔗糖復合物，其穩定性受多種因素影響，濃度過低會導致復合物分解，增加不良反應發生。宋麗娜等[15]提出，蔗糖鐵注射液用藥間隔過短或給藥頻次超過每周3次容易引起靜脈炎。本研究也證實了上述結論。經過2個階段干預后，不僅各項指標較干預前明顯改善，而且綜合合理率顯著提高，說明本研究制訂的DUE有效、可行，為藥師更好地服務于臨床和患者探索了新的工作模式，也為促進合理用藥起到了積極的作用。

綜上所述，我院建立的蔗糖鐵注射液DUE標準有較強的可操作性和實用性，臨床藥師的有效干預解決了臨床用藥過程中存在的問題，促進了臨床用藥的合理性，減少了藥品不良反應的發生。但仍有待醫院藥事管理與藥物治療學委員會定期根據DUE結果不斷完善與修訂，以切實促進蔗糖鐵注射液的合理應用。

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（編輯：黃 歡）

Establishment and Application of DUE Standard for Iron Sucrose Injection in Our Hospital

WU Yingqi，JIANG Ling，ZHANG Shengyu，WANG Chongwei，ZHU Pengli（Dept.of Pharmacy，Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of Iron sucrose injection.METHODS：Refrring to related literatures and gaideline，through pharmacy and clinical expert discussion and revision，DUE standard for Iron sucrose injection was established from medication indication，medication duration and medication results，the intervention measures were formulated and implemented.56 patients were randomly collected from top 5 departments in the list of total amount of Iron sucrose injection in Feb.2016 as pre-intervention group；discharged patients were randomly collected from relevant department in Apr.and Jun.2016 as first stage intervention group（40 cases）and second stage intervention group（53 cases），respectively.The proportion of Iron sucrose injection meeting the criteria as well as rationality were compared before and after intervention，respectively.RESULTS：After two stages of intervention，pre medication monitoring serum ferritin-related iron deficiency indexes，solvent dosage selection，DDDs，the proportion of anaemia improvement or anaemia-related indexes improvement meeting the criteria in the first stage intervention group and second stage intervention group were all significantly higher than pre-intervention group，with statistical significance（P＜0.05）.The proportion of patient interaction meeting the criteria in the second stage intervention group was significantly higher than first stage intervention group，with statistical significance（P＜0.05）.The comprehensive rational rate of second stage intervention group was 77.34%，which was significantly higher than 41.07%of pre-intervention group and 47.50%of first stage intervention group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：DUE standard for Iron sucrose injection have great operability and practicability.Clinical pharmacists’intervention effectively dispose the problems of clinical drug use，promote the rationality of clinical drug use and reduce the incidence of ADR.

Iron sucrose injection；DUE standard；Rational drug use；Intervention

R969.3

A

1001-0408（2017）02-0270-04

2016-09-21

2016-10-20）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0551-62283341。E-mail：wyq0551@126.com

#通信作者：主任藥師，碩士生導師。研究方向：臨床藥學與藥事管理。電話：0551-62283366。E-mail：ahslyyjl@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.35