利水消腫食療干預對腹膜透析病人容量負荷的影響

吳冬春，沈麒云，黃柳燕，李黎梅，高毓蕾

利水消腫食療干預對腹膜透析病人容量負荷的影響

吳冬春，沈麒云，黃柳燕，李黎梅，高毓蕾

[目的]探討利水消腫食療干預對腹膜透析病人超濾量的影響。[方法]選擇2014年9月—2015年9月在我院腹膜透析門診長期隨訪的病人20例,實施利水消腫食療干預,分別于干預后1個月、2個月、3個月評估病人超濾量、尿量、血壓的變化。[結果]20例腹膜透析病人超濾量、超濾量與尿量之和在干預后呈升高趨勢,之后趨于平穩;血壓在干預后低于干預前(P<0.01)。[結論]利水消腫食療干預利于增加腹膜透析病人的超濾量,緩解病人容量負荷狀態。

利水消腫;食療;腹膜透析;超濾量；容量負荷

容量負荷至今仍然是腹膜透析病人死亡的獨立危

險因素[1]，正常人出現容量負荷過重時,可通過血管舒張使后負荷減輕,而終末期腎病病人體內尿毒癥毒素導致內皮細胞功能失常,血管中層鈣化致使血管硬化[2]、彈性減退,舒張功能下降,無法正常調節血壓使之維持正常。容量負荷增加與腹膜透析病人的長期預后密切相關,一項調查發現超過1/3的腹膜透析病人發生過需要住院治療的充血性心力衰竭,其中一半的病人甚至是反復發生[3]。腹膜透析病人容量控制的方法主要是醫務人員與病人共同努力控制水鹽的攝入,適當限制水鹽攝入是減輕腹膜透析病人容量負荷的有效措施;而腹膜透析病人容量負荷與營養狀況密切相關,一方面,通過水鹽控制而糾正容量負荷過重的狀況,另一方面,水鹽攝入較少的病人各項營養指標也較差,預后也較差[4]。本研究參照腹膜透析常規,保持營養攝入基本充足的情況下,觀察利水消腫食療干預對腹膜透析病人容量負荷的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年9月—2015年9月上海市某三級甲等醫院腹膜透析中心隨訪的病人20例為研究對象。入選標準:①腹膜透析作為唯一透析治療方式的病人;②年齡18歲～75歲;③穩定透析時間≥3個月;④機體活動自如;⑤愿意并承諾能夠完成課題設計的食療方案。排除標準:①精神疾病病人;②有理解和語言障礙者;③有嚴重并發癥,如心肺疾病等,需長期住院者。20例病人中,男10例,女10例,年齡48.55歲±9.33歲,透析齡28.15個月±25.50個月,合并高血壓7例,合并糖尿病2例,每日透析袋數3.85袋±0.49袋。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 腹膜透析病人的日常管理參照《實用腹膜透析操作教程》[5]開展。組織腎病專家、營養師、護理專家討論制定利水消腫食療處方,制作粥或菜肴,經試吃討論,確定食療處方每餐用量及成分配比,利水食療處方包括:玉米須、車前子、冬瓜皮、茯苓;食用方法:同煮粳米粥或同燒菜肴食用。處方均制作成中藥配方顆粒,進行獨立包裝,發放給病人,要求病人記錄每日食用情況。門診隨訪時根據病人體重、營養狀況及生化指標,確定每日營養物質攝入量,給予個體化指導。同時通過文獻查閱整理,推薦利水消腫的食物供日常選用,包括薏米、豌豆、豆芽、芹菜、黃瓜、洋蔥、蘿卜、西葫蘆、南瓜、冬瓜、絲瓜、筍、茼蒿、芥菜、蕨菜、紫菜、蛤蜊、田螺、柑、菠蘿、葡萄、梨、西瓜、花生、白菜、赤小豆、白扁豆等。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料調查表 包括病人的年齡、性別、職業、文化程度、婚姻狀況、每日透析次數、透析時間、尿量、腹膜透析超濾量、血清肌酐(serum creatinine,Scr)和尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)指標、血壓等,由研究者自行設計。

1.2.2.2 疲乏調查量表 采用“Piper疲乏調查量表”[6]測定病人機體整體的主觀感受,此量表是Piper等[6]在原始量表的基礎上刪減條目形成,并在乳腺癌病人中經過驗證。共22個條目,評估行為、情感、感覺、認知和情緒方面的疲乏,采用0分～10分評分法,得分越高,疲乏越重。此外還有3個開放式問題:疲乏的原因、減輕疲乏的措施及疲乏的相關癥狀。量表內部一致性系數為0.97。

1.2.3 資料收集

1.2.3.1 干預者培訓及資質要求 干預方案的實施主要由腎病專科護士負責,項目實施前對干預者進行統一培訓,培訓內容包括干預方案、資料收集的方法、病人飲食健康教育的實施要點等,確保干預方案的有效執行。

1.2.3.2 資料收集方法 研究者于腹膜透析門診或病房向腹膜透析病人介紹研究內容及目的,并得到病人的知情同意后入組,于入組前、入組后3個月分別完成一般資料、Piper疲乏調查量表的評估。問卷填寫過程中保障環境安靜。量表評估時向病人介紹填寫方法,協助有困難者完成問卷。

2 結果

2.1 腹膜透析病人干預前后超濾量、尿量、血液指標、血壓情況比較 腹膜透析病人近1周每日超濾量及超濾量與尿量之和,在實施干預后1個月較干預前升高,差異有統計學意義;在實施干預后2個月、3個月較前下降,并處于相對穩定水平,與干預前比較差異無統計學意義,見表1。

表1 病人干預前后超濾量、超濾量與尿量之和比較 mL

2.2 腹膜透析病人干預前后血液指標、血壓情況比較 腹膜透析病人血清肌酐、尿素氮水平有下降趨勢,但差異無統計學意義(P>0.05);平均動脈壓下降,差異有統計學意義(P<0.01),見表2。

表2 病人干預前后血BUN、Scr、血壓情況比較

2.3 干預前后腹膜透析病人疲乏量表評分比較 腹膜透析病人在實施食療干預后,疲乏量表評分的整體疲乏狀況及其4個維度評分均有所下降,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 病人干預前后疲乏量表評分比較 分

3 討論

3.1 腹膜透析病人容量控制的影響因素及主要措施 腹膜透析病人從透析前的健康教育就開始被灌輸容量控制的相關知識。在透析后的門診隨訪工作中,容量控制也是醫護人員最為關注的問題。容量負荷狀況與腹膜透析病人預后密切相關。近年來,心血管并發癥已成為腹膜透析病人退出治療的主要原因之一。英國一項研究發現血液透析病人在透析后口渴的感覺低于健康人,到下次透析時才會逐漸恢復到健康人水平,而腹膜透析病人的口渴感始終高于健康人[7]。

澳大利亞的一項隨機對照研究發現腹膜透析病人對咸的感覺閾值顯著升高[8],即腹膜透析病人食用更大量的鹽才能感覺到咸,這必然導致腹膜透析病人更容易食鹽過量。所以，腹膜透析病人的水鹽控制對于醫務人員和病人來說都面臨更大的挑戰。腹膜透析病人容量控制的健康教育工作貫穿于透析的全過程,醫務人員應給予準確有效的指導,定期監測血壓、體重等指標;腹膜平衡實驗結果誤差小,以便準確判斷透析液留腹時間及透析模式。

3.2 利水消腫食療方對腹膜透析病人水鹽代謝的影響 利水消腫中藥是指以治療水腫、小便不利等水濕內停證為主的一類藥物,其作用機制是依賴水通道蛋白的表達,使小便排泄通暢,排除停蓄體內的水濕,以消退水腫的作用。腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式,通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側的毛細血管內的血漿成分進行溶質和水分的交換,清除體內潴留的代謝產物和過多的水分。通過不斷地更新腹膜透析液,達到腎臟替代或支持治療的目的。本研究將利水消腫中藥的利尿作用應用于腹膜透析病人,觀察其對腹膜透析超濾情況和尿量的影響。利水消腫中藥主要包含淡滲利水消腫藥、苦寒利水消腫藥和峻下逐水消腫藥3類[9]。本研究選用的中藥玉米須、冬瓜皮、茯苓均為淡滲利水消腫藥,其味淡而氣薄,為“陽中之陰”藥,疏通機體正常的水液通道,排除體內多余的水液,是治療水腫的主要藥物,寒熱虛實均為適宜,且食療方所選藥物車前子、茯苓等均作用和緩。 車前子為峻下逐水消腫藥,每日劑量不宜過多。腹膜透析病人食用顆粒制劑食療方及建議的食材后,超濾量有升高趨勢,之后趨于下降至平穩,血壓較干預前下降，對緩解腹膜透析病人的容量負荷狀況起到一定作用。

3.3 腹膜透析病人的容量負荷與疲乏狀況具有一定關聯性 疲乏是長期透析病人最常見的癥狀之一,國外研究顯示,長期透析治療病人的疲乏發生率可達60%～97%。透析病人因為有胰島素抵抗、酸中毒或炎性反應、肌肉分解代謝增加,肌肉容易產生疲乏感[10];低體力活動水平、睡眠質量總分及心理健康也是腹膜透析病人疲乏的相關因素[11]。本研究發現隨著腹膜透析病人容量負荷狀態的減輕,病人的疲乏狀況得到一定程度的緩解,提示腹膜透析病人容量負荷狀態的變化可能與病人的活動水平、睡眠、心理等狀況存在一定關聯,容量負荷狀態的緩解利于病人生理、心理狀況的改善。

4 小結

腹膜透析病人的容量管理至關重要,利水消腫食療干預在緩解腹膜透析病人容量負荷過程中發揮一定作用。利水食療干預需進一步驗證其遠期療效,并宜形成飲食常態,以在減少腹膜透析并發癥的發生中發揮更大作用。

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[4] Jie Dong,Yanjun Li,Zhikai Yang,etal.Low dietary sodium intake increases the death risk in peritoneal dialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(2):240-247.

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of diuresis-swelling dietetic therapy on volume load of patients with peritoneal dialysis

Wu Dongchun,Shen Qiyun,Huang Liuyan,etal
(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032 China)

上海市衛生局中醫藥科研基金項目,編號:2012QL014A;徐匯區政府匹配經費資助“中醫循證護理團隊”,編號:D19。

吳冬春,副主任護師,碩士研究生在讀,單位:200032,上海中醫藥大學;沈麒云、黃柳燕、李黎梅、高毓蕾單位:200032,上海中醫藥大學附屬龍華醫院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.028

1009-6493(2017)04-0482-03

2016-04-27;

2017-01-09)

引用信息 吳冬春，沈麒云，黃柳燕，等.利水消腫食療干預對腹膜透析病人容量負荷的影響[J].護理研究，2017，31(4)：482-484.