兩種評估量表對腫瘤病人壓瘡評價的比較研究

曹 艷，徐春艷，楊麗紅，張翠萍

兩種評估量表對腫瘤病人壓瘡評價的比較研究

曹 艷，徐春艷，楊麗紅，張翠萍

[目的]比對Braden評估量表與Waterlow評估量表測定腫瘤內科病人壓瘡判別的效果,確定最佳臨界值。[方法]運用Braden評估表與Waterlow評估表分別對350例腫瘤內科病人進行評估,計算兩種評估量表的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、ROC曲線下面積及約登指數。[結果]本組壓瘡識別率為15.71%,Braden評分表、Waterlow評估表最佳臨界值分別為16分、13分,Braden評估表的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、ROC曲線下面積及約登指數分別為63.64%、80.68%、38.00%、92.20%、0.662、0.443,Waterlow評估表的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、ROC曲線下面積及約登指數分別為89.09%、64.41%、31.80%、96.90%、0.831、0.535。[結論]Waterlow評估量表對腫瘤內科病人壓瘡判別的效果較好。

壓瘡;腫瘤;Braden評估表;Waterlow評估表;預測

壓瘡(pressure ulcer,PU)通常稱壓力性潰瘍,是皮膚或皮下組織受垂直壓力、剪切力或摩擦力的作用而導致皮膚、肌肉以及皮下組織的局限性的侵害,常發生在骨隆突處[1]。臨床上避免壓瘡發生的主要手段是早發現、早預防,應用壓瘡危險性因素評估量表對病人的皮膚組織情況進行全方位的評估,幫助臨床護士篩選出壓瘡高危人群,針對性給予護理措施,提高預防護理的成效性,是預防壓瘡的關鍵一步[2]。惡性腫瘤本身是機體慢性消耗性疾病,大多數腫瘤病人體質虛弱、消瘦、惡病質、低蛋白血癥、營養失衡、疼痛、活動能力受限、活動無耐力等,腫瘤人群壓瘡發生率也呈上升趨勢。如何運用現有的評估量表有效、準確地檢測出腫瘤病人存在的壓瘡風險,使腫瘤人群壓瘡發生率有效降低,同時降低臨床護理人員成本,節約評估時間,減少評估環節,為臨床護士解決實際性問題,本研究將Braden評估表、Waterlow評估表分別運用于腫瘤內科病人,對其壓瘡風險進行評估,最大限度地幫助臨床護理人員盡早發現壓瘡風險的高危因素,給予個性化護理干預,使腫瘤人群的壓瘡發生率呈下降趨勢。

1 對象與方法

1.1 對象 2015年6月—9月新疆地區某三級甲等醫院收治的腫瘤內科病人350例,其中男220例,女130例;年齡22歲～82歲(62.85歲±12.62歲);肺癌44例,肝癌48 例,結腸癌23例,食管癌52例,胃癌54例,直腸癌25例,淋巴瘤28例,乳腺癌18例,腎癌24例,膀胱癌11例,其他 23例。經臨床診斷實際發生壓瘡55例(共57處),其中包括Ⅰ期53處,Ⅱ期4處,壓瘡識別率為15.71%(55/350)。納入標準:年齡≥18歲,病理診斷為惡性腫瘤的病人,就診時全身皮膚無壓瘡存在,住院天數≥7 d,病人或家屬知情同意。排除標準:住院天數<7 d,入院前已發生壓瘡者,患有影響皮膚觀察的皮膚病病人,良性腫瘤病人,病人及家屬拒絕評估或病人狀態無法接受連續評估。

1.2 方法 350例腫瘤病人在入院24 h內分別用兩種評估量表進行壓瘡風險的評估,入組的評估對象由責任護士每日交接班時檢查皮膚情況,并詳細完整地記錄評估對象的皮膚血運變化情況,以及壓瘡發生的時間、部位、分期等情況,觀察期直至評估對象發生實際壓瘡、轉科、出院或死亡。

1.2.1 Braden評估表[3]包括6個維度,主要為感知能力方面、移動能力情況、活動自理能力、營養狀況的衡量、潮濕度的估測、摩擦力和剪切力的直接作用情況。Braden量表最低分6分,最高分23分,評估對象得分越低,發生壓瘡潛在危險性就越高。

1.2.2 Waterlow評估表[4]評估內容主要有體形分類、皮膚分類、性別不同、年齡分層、組織循環狀態及營養狀態、失禁情況、運動能力判別、進食情況、神經功能障礙以及藥物治療11個方面,評估標準:總分≥10分時存在危險,總分≥15分為高度危險,≥20分為極度危險,總分越高,壓瘡潛在風險越大。

1.3 壓瘡的分期及特點[5]Ⅰ期壓瘡:非蒼白性的發紅,常發生在骨隆突處皮膚,出現壓之不褪色的局部紅斑,與周圍組織界限清楚,且皮膚完整。膚色較深者不易判斷,但其色澤可能和周邊的皮膚有差異。Ⅱ期壓瘡:真皮的部分組織和表皮缺損,皮膚呈現為粉紅色或紅色基底開放性表淺潰爛,也可為完整的或破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。Ⅲ期壓瘡:全皮層缺損,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可有潛行和竇道。Ⅳ期壓瘡:全層皮膚缺損伴骨、肌肉或肌腱暴露,腐肉或焦痂存在于潰瘍的某個部位,常常伴有潛行和竇道。

1.4 統計學分析 本研究使用Epidata3.0錄入數據,采用SPSS17.0進行統計數據的分析,采用敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、ROC曲線下面積及約登指數評價評估表的預測能力[6]。選擇合適于腫瘤內科病人壓瘡評估的診斷界值。發生壓瘡是診斷界值的金標準。 最理想的診斷界值是根據敏感度、特異度確定的,敏感度與特異度的總和值最大時其對應的數值就是最佳診斷界值。 對比兩種壓瘡評估工具預測效果的精確度時,如若一種評估工具的敏感度、特異度均大于另一評估工具,可直接得出結論,但一般情況下比較的是相近敏感度時的特異度,或相近特異度時的敏感度。 當敏感度、特異度都不相同時,運用約登指數判斷并對比其精確度。 約登指數 =敏感度+特異度-1。約登指數值越高,說明該評估工具的精確度越好。除了以上這些指標,ROC曲線下面積會更加全面綜合地判定量表的診斷價值。

2 結果

2.1 Braden量表的預測效果 Braden量表的最理想的診斷界值為16分,其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別63.64%、80.68%、38.00%、92.20%。見表1。

表1 Braden評估表的預測效果 %

2.2 Waterlow量表的預測效果 Waterlow量表的最理想診斷界值為13分,其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別89.09%、64.41%、31.80%、 96.90%。見表2。

表2 Waterlow評估表的預測效果 %

2.3 兩種評估工具預測方法的能力比較 本研究壓瘡識別率為15.71%(55/350)。Braden評估表的約登指數為0.443，Waterlow評估表的約登指數為0.535,由此得出Waterlow評估表預測壓瘡的能力相對較好。

2.4 Braden與Waterlow量表的ROC曲線下面積比較(見圖1)

圖1 兩種評估表ROC曲線下面積比較

3 討論

壓瘡評估表主要運用于臨床護士挑選出壓瘡風險高度危險人群的重要工具,精確度高的評估工具能夠協助護理工作者早期地分辨出腫瘤病人發生壓瘡的潛在因素,科學、合理地運用評估量表進行評估,比靠單純的臨床護理經驗評估壓瘡風險更加可信。因此,在實際的臨床工作中,通過對壓瘡風險因素的準確評估,結合腫瘤病人個體化特點,給予針對性的護理干預,是臨床護理預防壓瘡發生的有效途徑。

3.1 最理想的診斷界值 本研究結果顯示Braden量表、Waterlow量表表的最理想診斷界值依次為16分、13分。王彩鳳等[7]研究證實：Braden評分表臨界值為17分時,敏感度和特異度最好,對住院老年人壓瘡危險因素有較好的預測效果。王艷等[8-10]通過研究證實14分、16分、18分為診斷界值,對壓瘡危險因素有較好的預測效果。本研究中的診斷界值與其基本一致。有研究顯示：Waterlow評估表診斷界值分別為10分、15分、17分時[6,8-10]預測能力較好,本研究中診斷界值為13分時預測效果較為理想,與其他研究診斷界值均不相同,可能與樣本量較少、研究對象局限于腫瘤內科病人以及腫瘤病人不同民族有關,本研究得出診斷界值為13分時對腫瘤內科病人有較好的預測效果。

3.2 兩種壓瘡評估量表預測效果的比對 評價壓瘡風險因素的診斷價值常常用敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及約登指數這些指標。美國壓瘡顧問小組[11]認為：具有高敏感度、高特異度、預測效果好、評分簡便、客觀量化等特征的壓瘡危險評估工具是最為理想的。本研究數據顯示Waterlow評估表臨界值為13分時的敏感度和陰性預測值均高于Braden評估表的臨界值為16分時相對應的指標,但Waterlow評估表的特異度與陽性預測值稍偏低,此時敏感度和特異度均不相同,通過約登指數、ROC曲線下面積比對哪一種量表預測效果更好。約登指數值越高,說明準確性越好,ROC曲線下面積取值越大,其診斷價值越高。本研究結果顯示：Waterlow評估表的約登指數為0.535,ROC曲線下面積為0.831,稍高于Braden評估量表的約登指數(0.443)和ROC曲線下面積(0.662),根據數據分析，對于腫瘤內科病人,Waterlow量表對預測壓瘡發生的效果相對較好。Braden評分表的約登指數較小,這可能Braden量表中所設定的評估條目內容定義不清有關,例如,該量表的活動能力維度,白天偶爾步行,但距離非常短,定義不清,“偶爾”沒有具體時間標注,“距離非常短”,沒有衡量標準;在營養攝取能力維度,“從未吃過完整一餐”及“每餐很少吃完”如何界定每餐的量,評估者的理解不同,評估分值就不同。因此，出現護士對Braden評估量表解讀不準確,壓瘡危險因素識別不清,并且摻雜主觀判斷,影響壓瘡評估的準確性,造成漏診、誤診等現象。本研究的壓瘡識別率為15.71%,低于楊雙利等[12]報告壓瘡識別率(17.60%)。

根據本研究結果,Waterlow評估量表能更好地預測腫瘤內科病人發生壓瘡的危險因素,這可能與其設置的評估指標較客觀、項目更全面有關。Waterlow量表對于腫瘤病人的性別分類、年齡劃分、體形分類、組織循環狀況及營養狀況判斷、飲食標準、手術時間的長短、是否使用細胞毒性藥物、抗生素及類固醇藥物等,這些客觀指標在量表解讀中有著明確的標準,臨床護理人員在評估時更加直觀,且容易掌握,不摻雜個人主觀判斷,另一個方面,節約評估時長,避免重復的臨床護理工作。由于腫瘤病人周期性地使用化療藥物,機體免疫力隨之降低,病情加重,各種并發癥隨之發生。例如局部或全身癌性疼痛導致的強迫臥位,病人營養失衡狀況、運動能力、活動耐力等方面逐漸下降,以至于其壓瘡發生率不斷增高。鄭瑞雙等[13]報告：60%～90%晚期惡性腫瘤病人存在重度疼痛,影響機體狀況,降低生活質量,增加壓瘡發生風險;彭俊生等[14]研究表明15%～55%的化療病人存在各種營養指標下降,出現營養失衡的狀況,例如低蛋白血癥等。Waterlow量表設置內容完善、客觀、有量化,因此運用Waterlow量表對腫瘤病人進行壓瘡危險因素的評估具有實際的臨床意義。

4 小結

Braden評估表與Waterlow評估表對腫瘤內科病人壓瘡危險因素的預測效果均不太理想。Braden量表雖在臨床廣泛使用,其主要特點是操作簡單、方便,內容條目較少,評估起來更容易,但此量表由國外量表翻譯而來,加之各條目沒有明確的解釋說明,護士理解程度不同,造成主觀預測,在實際的臨床評估中出現評估者在評估壓瘡風險時,對無風險或者未達到高度危險的分值,而病人卻出現皮膚顏色的改變,以至于護理人員對此病人關注度不高,未作為壓瘡防護的重點觀察對象,可有發生壓瘡的潛在風險。因此,Braden量表在預測腫瘤內科病人的預測效果不佳。本研究分析得出：Braden量表、Waterlow量表的最理想診斷界值分別為16分、13分,對腫瘤內科病人有較好的診斷能力;相比較而言,Waterlow量表對腫瘤內科病人壓瘡風險的預測能力較好,這與此表項目的設置條目相對客觀,減少主觀因素的干擾;另設置內容相對全面,基本涵蓋了引發壓瘡危險因素的絕大部分內容,有利于臨床護士快速準確的評估,防止漏診現象的發生。基于本研究,護士要根據Braden量表和Waterlow量表的各自評估項目的優勢,綜合考慮,全面評估,為臨床設計針對腫瘤病人人群的壓瘡風險評估表提供相應的參考價值。下階段研究的方向是擴大研究對象范圍,消除各種混雜成分,歸納整理更加全面的壓瘡危險因素的條目,綜合分析各量表的評估條目,制作出適合于腫瘤病人的壓瘡評估專用量表,為臨床護理工作提供更加科學、準確、客觀的壓瘡風險評估工具,準確評估壓瘡風險因素,篩選壓瘡高危人群,及早預防,從而使腫瘤人群的壓瘡發生率不斷降低。

[1] 蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預測和預防實踐指南[R].南京:中南大學出版社,2009:8.

[2] 薛曉玲,劉慧,景秀琛,等.3種評估表預測壓瘡效果的比較研究[J].中華護理雜志,2004,39(4):2413.

[3] Bergstrom N,Braden BJ,Laguzza A,etal.The Braden Scale for predicting pressure sore risk[J].Nurs Res,1987,36(4):205-210．

[4] Barratt E.Pressure scores:Putting calculators in their place[J].Nursing Times，1987,18:67-70．

[5] Black J,Baharestani M,Cuddigan J,etal.National pressure ulcer advisory panel’s updated pressure ulcer staging system[J].Dermatol Nurs,2007,19(4):343-349.

[6] 方蘅英,林曉嵐,胡愛玲．兩種壓瘡危險評估表預測效果的比較研究[J]．護理研究,2007,21(11A):2850-2851．

[7] 王彩鳳,巫向前．3種危險評估表對住院老年人壓瘡預測能力的比較研究[J]．中華護理雜志,2008,43(1):15-18．

[8] 王艷,陳慧敏,袁芳．3種危險評估表對消化科老年患者壓瘡預測效果的比較[J]．護理學雜志,2010,25(10):12-15．

[9] 王曉鳳,候銘,賁艷麗,等．3種壓瘡評估工具的臨床效度測定[J]． 護理研究,2009,24(9):61-63．

[10] 沈曉芳,沈艷婷,陳璐．NPURAS與Braden量表在神經內科住院患者壓瘡護理中的應用[J]．江蘇醫藥,2010,36(14):1635 -1637．

[11] The National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure ulcers prevalence,cost and risk assessment:consensus development conference statement[J].Decubitus,1989,2(2):24-28.

[12] 楊雙利,江錦芳．兩種評估方法預測腫瘤患者發生壓瘡風險的效果比較[J]．廣西醫學,2013,35(6):696 -698．

[13] 鄭瑞雙,李樂之．晚期癌癥疼痛管理的研究進展[J]．中華現代護理雜志,2009,15(32):3445-3447．

[14] 彭俊生,詹文華,汪建平．胃腸腫瘤病人的營養不良與營養支持[J].中國實用外科雜志,2002,22(11):650-652.

(本文編輯孫玉梅)

Comparative study of two evaluation scales on pressure ulcer in cancer patients

Cao Yan,Xu Chunyan,Yang Lihong,etal
(College of Nursing,Xinjiang Medical University,Xinjiang 830000 China)

新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目,編號:2015211C129。

曹艷,護師,碩士研究生在讀,單位:830000,新疆醫科大學護理學院;徐春艷、張翠萍(通訊作者)單位：830000，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院；楊麗紅單位:830000,新疆醫科大學護理學院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.027

1009-6493(2017)04-0479-04

2016-04-26;

2017-01-09)

引用信息 曹艷，徐春艷，楊麗紅，等.兩種評估量表對腫瘤病人壓瘡評價的比較研究[J].護理研究，2017，31(4)：479-482.