跪俯位與側臥位分娩應用單手保護會陰接產法的會陰裂傷分析

羅慶平,桑曉梅,陳體平,羅蓉戎,徐云芳,周 蕾，杜雨然，朱 莉，劉夢曉，郭紹俊，葉科容

跪俯位與側臥位分娩應用單手保護會陰接產法的會陰裂傷分析

羅慶平,桑曉梅,陳體平,羅蓉戎,徐云芳,周 蕾，杜雨然，朱 莉，劉夢曉，郭紹俊，葉科容

[目的]探討跪俯位、側臥位與傳統平臥位分娩應用單手保護會陰接產法的會陰側切率及裂傷情況。[方法]研究對象為足月、頭位、無妊娠合并癥與并發癥,經陰道分娩者。跪俯位、側臥位為研究組,平臥位為對照組,每組72例,均采取單手保護會陰接產法；觀察3組產婦會陰側切及裂傷情況。[結果]3組產婦會陰彈性評估、新生兒體重比較差異無統計學意義；跪俯位組、側臥組、平臥位組側切率分別為0.00%、6.94%、23.61%,跪俯位組、側臥位組分別與平臥位組側切率比較差異有統計學意義(P<0.001)；跪俯位組、側臥組側切率比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組產婦尿道口周裂傷及未側切會陰裂傷程度差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]跪俯位與側臥位較平臥位分娩應用單手保護會陰接產法接產分娩會陰側切率低,不增加會陰裂傷程度及尿道口周裂傷。

跪俯位分娩;側臥位分娩;單手保護會陰;會陰側切;會陰裂傷

國際產科界提倡自然分娩,降低剖宮產率,降低會陰側切率,追求更好的母嬰結局是產科人共同的目標。循證醫學的研究不支持平臥位分娩,認為增加胎兒窒息,并妨礙胎兒下降,增加難產和會陰側切[1],世界衛生組織正常分娩指導鼓勵采用非平臥位體位分娩,如側臥、坐、俯臥(on your hands and knees)、蹲等[2]。但跪俯位、側臥位具體分娩接產手法未見明確規定。近年來諸多報道顯示：平臥位應用單手保護會陰接產法利于減輕產婦會陰裂傷,降低會陰側切率,且利于助產士操作[3-4]。為探索非平臥位接產具體手法,以減少母親損傷,我科將單手保護會陰接產法應用于跪俯位、側臥位接產中,現將3種體位分娩的會陰損傷情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選對象為2013年3月—2015年3月來我院進入產房決定陰道分娩的產婦,單胎,頭位,足月妊娠,孕期檢查正常者。排除標準:非頭位,雙胎,早產,有妊娠并發癥、合并癥等,或產婦和家屬拒絕參加研究者。產婦入院時告知分娩時有3種體位即跪俯位、側臥位、平臥截石位接產方式可選用,均用全科助產士已熟練掌握的單手保護會陰接產法接產,愿意參加研究者簽署知情同意書。產婦愿意采用跪俯位或側臥位分娩者進入研究組,跪俯位組為研究1組,側臥位組為研究2組,跪俯位、側臥位各1例接產后緊接著最近的1例平臥位接產的產婦作為對照組,研究經醫院倫理委員會批準。對所有助產士進行跪俯位及側臥位接產培訓。3組產婦共216例,年齡17歲～40 歲,孕周37周～42周,新生兒體重2.50 kg～4.22 kg。

1.2 方法

1.2.1 接產方法 第二產程接產前,3組均可自行選擇較舒適自由體位,接產時,研究組與對照組僅為接產時產婦體位不同,研究1組采用跪俯位,研究2組采用側臥位,對照組采用平臥位,3組均采用單手保護會陰接產法接產:當胎頭撥露時耐心等待會陰充分擴張,胎頭撥露至會陰后聯合緊張時開始用一只手(一般為左手)置于胎頭上控制胎頭娩出速度,防止胎頭快速娩出,不刻意協助胎頭俯屈與仰伸,另一只手不壓迫和托舉會陰體。頭娩出后擠凈口、鼻的羊水,不要急于娩肩,耐心等待至少一次宮縮,等待胎兒自主復位旋轉,可順勢協助,不人為強行旋轉,雙手托住胎頭,在宮縮作用下胎肩緩慢娩出。3組均提前指導產婦的配合,提前在宮縮期練習張口哈氣動作1次或2次,當胎頭、胎肩即將娩出時的宮縮來臨時,指導產婦哈氣,讓胎兒緩慢從陰道滑出,避免會陰嚴重裂傷。跪俯位組接產體位安置方法:產婦宮口開全胎頭拔露3 cm～4 cm后準備接產,把產床調整成床尾低位,床頭高位,讓產婦跪俯臥于床尾端,上半身可靠于搖高的產床頭部或趴在分娩球上。臀部及會陰部常規沖洗和消毒,無菌大單鋪在產婦小腿上面至臀部,新生兒娩出后放置于大單上,并用小中單包裹,產婦等待胎盤娩出后轉為平臥截石位進行軟產道檢查縫合。側臥位組接產體位安置方法:產婦宮口開全胎頭拔露3 cm～4 cm后準備接產,產婦左側臥或右側臥,雙腿屈曲。臀部及會陰部常規沖洗和消毒,無菌大單鋪在產婦下側腿上面至會陰部,產婦上側腿穿無菌腿套蹬于對側產床腿架,新生兒娩出后放置于大單上,并用小中單包裹,產婦等待胎盤娩出后轉為平臥截石位進行軟產道檢查縫合。平臥位組接產體位安置方法為傳統平臥截石位,傳統常規方法會陰部臀下鋪消毒巾,雙腿分別穿無菌腿套,產婦取此體位一直到會陰傷口縫合完畢。

1.2.2 觀察指標 會陰彈性度測量方法:在胎頭撥露時,由助產士左手的食指、中指插入先露與會陰之間向下向外緩緩牽拉會陰部組織,皮膚色澤正常,無蒼白、無皮膚小裂紋,示彈性度好;若向下向外牽拉會陰部組織,感覺堅韌或已有陰道黏膜裂傷出血、會陰皮膚蒼白發亮或有細紋狀的破裂紋,示彈性度差[5]。觀察兩組產婦會陰側切及裂傷情況,比較新生兒體重。

1.2.3 會陰裂傷分度 會陰Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂,出血不多。Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層,累及陰道后壁黏膜,向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂,解剖結構不易辨認,出血較多。Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展,肛門外括約肌已斷裂,直腸黏膜尚完整。Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通,直腸腸腔外露,組織損傷嚴重,出血量可不多[6]。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件對數據進行分析,采用的統計方法包括χ2檢驗、方差分析、秩和檢驗等,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組產婦一般情況及會陰彈性評估比較 3組產婦初產婦比例、孕周、年齡、新生兒體重及會陰彈性評估比較差異無統計學意義(見表1、表2)。

表1 3組產婦產次和會陰彈性比較 例(%)

表2 3組產婦年齡、孕周、新生兒體重比較

2.2 3組產婦會陰側切率、尿道口周裂傷及裂傷程度比較 3組間側切率比較差異有統計學意義。兩兩比較發現:側臥位組、跪俯位組分別與平臥位組側切率比較差異有統計學意義;側臥位組與跪俯位組比較差異無統計學意義,見表3。3組產婦尿道口周裂傷差異無統計學意義,見表3。3組未側切產婦會陰裂傷程度比較,差異無統計學意義,均無Ⅳ度裂傷發生,見表4。

表3 3組側切率及尿道口周裂傷比較 例(%)

表4 3組未側切產婦會陰裂傷情況比較 例

3 討論

分娩時,產道的一些損傷是不可避免的。但若保護得法,可以減少會陰裂傷,會陰保護的原則是控制胎頭娩出速度,避免娩出過快,使之徐徐娩出,助產士與產婦必須合作好,產婦在助產士指導下何時用力,何時放松,適當配合,則會陰保護可以收到良好效果[7]。本研究應用的單手保護會陰接產法,3組均提前指導產婦的配合,僅用一只手置于胎頭上控制胎頭娩出速度,不用另一只手扶持托壓會陰,無外力壓迫會陰組織至水腫,讓胎頭緩慢自然充分地撥露、仰伸,充分擴張會陰,會陰受力均勻,可極大增強會陰彈性和延展性,同時能持續觀察評估會陰伸展、擴張、膨隆情況及會陰體的持續變化,可提高助產者對會陰條件的評估能力,降低會陰側切率及減輕會陰裂傷程度[8]。在跪俯位與側臥位接產中,會陰體不在最下方,不便應用傳統保護會陰法,應用單手保護會陰法更易于助產士輕松操作。本研究顯示：在3種體位應用單手保護會陰接產法時會陰彈性評估及未側切會陰裂傷情況、尿道口周裂傷差異均無統計學意義。當胎兒兒頭經陰道分娩時,陰道軟組織伸展長度后壁比前壁長。前壁僅伸展2 cm～3 cm,后壁要伸展到10 cm。肛提肌肌束開始分離,同時也向外拉,此時與恥骨弓形成環狀的產道,產道的容積相當于兒頭周徑33 cm～35 cm。陰道黏膜呈放射狀擴展,會陰體也同陰道包繞兒頭被充分擴張極度膨脹外展,陰道口逐漸擴張打開以利胎頭通過,會陰體在長度發生改變的同時,其厚度亦由正常的5 cm被撐起形成2 mm～4 mm超薄的組織。當陰道口與會陰體陰道壁彈性被擴張到極限,胎頭仍不能通過陰道口,必然發生會陰裂傷。會陰體及陰道后壁包繞兒頭較多,因此會陰I度與Ⅱ度裂傷發生較多。因陰道前壁伸展少,尿道口周組織較少包繞兒頭被擴張,所以在3種體位接產分娩中裂傷均較少見,且均輕微。即使是跪俯位時尿道口周圍組織變為最下方受兒頭重力作用壓迫,仍未增加尿道口周的裂傷。小陰唇因包繞兒頭較多致裂傷較多見。本研究結果顯示：分娩體位的變化對會陰裂傷的影響不明顯,會陰條件是會陰裂傷的重要影響因素。2006年的美國婦產科學會(ACOG)會陰切開術的臨床處理指南中推薦選擇性會陰切開術,指出臨床經驗判斷是會陰切開術最好的應用指南。應用單手保護會陰接產法不用手托扶遮擋會陰體,對會陰持續變化的觀察評估即是助產者重要的臨床經驗來源,在評估過程中,可隨時決定是否行會陰切開。本研究中觀察到,接產時常規陰道檢查評估兒頭矢狀縫及雙頂徑長短評估兒頭大小,再結合觀察評估會陰彈性快到極限時的會陰膨隆情況與陰道口露出的兒頭部分大小、會陰體長度,應該可以判斷兒頭過陰道口的最大徑線枕下前額徑(兒頭頸交接處后上方結節至額隆突的間距,平均值為10.3 cm,最大值為11.4 cm,其平面為枕下前額平面,枕下前額周徑平均值為32.9 cm,最大值35.5 cm[7])過陰道口時是否會造成會陰嚴重裂傷。同時,還要綜合評估胎兒大小,新生兒肩幅(兩側肩峰之間的距離)平均為11.2 cm,最大為12.8 cm,肩圍平均為33.4 cm,最大為36.5 cm[7],常常在娩頭時會陰完整或輕微裂傷,但娩肩時發生會陰裂傷或裂傷加重。本研究中3組會陰Ⅲ度裂傷差異無統計學意義,側臥位組與平臥位組各有1例Ⅲ度裂傷,均為會陰彈性評估為差,肩幅均大于枕下前額徑,且產力好,娩肩時速度過快。兩胎兒體重分別為3.52 kg、2.98 kg。出頭時,會陰受力均勻,而出肩時,會陰受力不均,加之速度過快,會陰更易裂傷。筆者認為,助產者可牢記兒頭枕下前額徑、枕下前額周徑及肩幅,提高目測能力以提高會陰條件評估能力。

本研究中,應用單手保護會陰接產法在跪俯位組與側臥位組會陰側切率分別為0.00%、6.94%,顯著低于平臥位組會陰側切率23.61%。側臥位組與跪俯位組側切率比較差異無統計學意義,跪俯位組及側臥位組會陰側切率顯著低于平臥位組。可能與助產士的平臥位接產習慣性會陰側切思維有關,雖然應用單手保護會陰接產法在3種體位接產中均能讓助產士持續觀察評估會陰條件,但助產士在平臥位接產時更擔心胎兒重力作用對會陰體的壓迫作用,擔心會陰嚴重裂傷,有3例會陰條件好的,擔心胎兒大也側切了,因此側切率高。側臥位有利于產婦休息,如果產程進展較快,該體位的對抗重力作用能使產程變慢而易于管理[9]。這樣更有利于會陰緩慢擴張,減少裂傷,且跪俯位及側臥位時會陰張力比平臥位小,助產士不那么擔心胎兒重力作用對會陰體的壓迫作用,因此側切率低。Steiner等[10]對Ⅲ度～Ⅳ度會陰裂傷的病例進行回顧性研究,會陰切開術組Ⅲ度～Ⅳ度裂傷發生率顯著高于未切開組,預防性使用會陰切開也不一定能夠有效預防Ⅲ度～Ⅳ度會陰裂傷。巴西一項包括400個樣本的群組研究,認為達到會陰零切開是有可能的[11]。本研究在跪俯位接產組中無會陰切開,無會陰Ⅲ度、Ⅳ度裂傷發生。側臥位接產組僅5例行會陰側切,顯著低于平臥位組側切率,3組裂傷發生率比較差異無統計學意義。但本研究樣本量小,欲進一步探索各體位接產分娩是否可能達到零切開需加大樣本量。

按會陰裂傷分度,會陰側切的損傷程度與Ⅱ度會陰裂傷程度相當,但常規會陰切開較限制性會陰切開失血較多,增加了醫療費用,相對于陰道分娩自然裂傷,會陰切開傷口感染的風險更大,會陰切開術還增加隨后分娩二次切開率及隨后分娩重度會陰裂傷的可能[12]。因此,減少會陰切開是當前產科工作重點。 跪俯位與側臥位接產分娩有利于降低會陰側切率,結合自由體位在產程中有諸多優點,側臥位體位可輕微打開上面的骶髂關節,增大該側骨盆空間,增加胎頭旋轉機會,利于分娩機轉;跪俯位允許產婦搖擺臀部,能促進胎兒旋轉,產婦背痛明顯減輕[13],增加產婦舒適感,可以預防肩難產的發生。產科工作者在工作中應多為產婦指導體位變化,滿足產婦舒適度及意愿的情況下,提倡非平臥位的接產方式,結合單手保護會陰接產法的方便操作評估及充分擴張會陰彈性的優點,值得推廣在跪俯位與側臥位接產分娩時應用單手保護會陰接產法,以降低會陰側切率,獲取更好的母嬰結局。

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(本文編輯孫玉梅)

Analysis of perineal lacerations in “Hands-on” method after kneeling position childbirth and lateral childbirth

Luo Qingping,Sang Xiaomei,Chen Tiping,etal
(Luzhou People’s Hospital,Sichuan 646000 China)

Objective:To probe into the perineum lateralization rate and laceration status of “Hands-on” protection perineum delivery method during kneeling position childbirth,lateral position childbirth and traditional supine position childbirth.Methods:Parturients with full-term pregnant,normal head-position fetal,no pregnancy complications and vaginal delivery were involved in this study and were divided into three groups:kneeling position childbirth group(72 cases),lateral position childbirth group(72 cases),and supine position childbirth group(72 cases).“Hands-on” method was used in all three groups,and the episiotomy and laceration conditions in the three groups were observed.Results:There were no statistically significant differences in the elasticity of perineal and body weight of neonatal among the three groups.The episiotomy rate of kneeling group,lateral group and supine group were 0.00%,6.94%,and 23.61% respectively and there was statistically signifi cant difference between kneeling group and supine group(P<0.001),so as between lateral group and supine group(P<0.001).There was no statistically significant difference between kneeling group and lateral group(P>0.05).There was no significant statistically difference in the degree of periurethral laceration and non-lateral perineal laceration among the three groups(P>0.05).Conclusions:“Hands-on” method used during kneeling position childbirth and lateral position childbirth had a lower episiotomy rate than supine position childbirth.At the same time,it didn’s increase the degree of perineal laceration and periurethral laceration.

kneeling position childbirth;lateral position childbirth;“Hands-on” method;episiotomy;perineal laceration

四川省衛生廳科研課題,編號:130517;瀘州市科技局科技計劃項目,編號:2013-S-46(5/6)。

羅慶平,副主任護師,本科,單位:646000,瀘州市人民醫院;桑曉梅、 陳體平、羅蓉戎、徐云芳、周蕾、杜雨然、朱莉、劉夢曉、郭紹俊、葉科容單位:646000,瀘州市人民醫院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.015

1009-6493(2017)04-0441-04

2016-05-03;

2017-01-16)

引用信息 羅慶平，桑曉梅，陳體平，等.跪俯位與側臥位分娩應用單手保護會陰接產法的會陰裂傷分析[J].護理研究，2017，31(4)：441-444.