連枷臂綜合征3例病案報告并文獻復習

楊帥凱 張 瑞 王炳皓 韋 星 蘇巍巍 楊偉民

鄭州大學第一附屬醫院神經內二科 鄭州 450052

·病例報道·

連枷臂綜合征3例病案報告并文獻復習

楊帥凱1)張 瑞1)王炳皓1)韋 星1)蘇巍巍1)楊偉民1，2)△

鄭州大學第一附屬醫院神經內二科 鄭州 450052

目的 回顧總結3例連枷臂綜合征患者的臨床、影像、神經電生理特點，復習相關文獻，研討此類患者的臨床特征、治療及護理措施。方法 收集2010—2016年我院神經內科入院治療的3例連枷臂綜合征患者，總結其臨床資料，對其臨床特點、影像及神經電生理檢查進行分析。結果 3例患者均為男性，病程為1.5～2.5 a，臨床特點為隱匿起病、進行性發展、雙上肢近端肌無力和萎縮，伴上肢肌張力下降和腱反射減退，神經肌電圖示雙上肢肌肉呈廣泛失神經及再支配表現，例1頸椎MRI顯示貓頭鷹眼征。結論 3例患者的臨床癥狀、體征及神經電生理改變均符合枷臂綜合征的診斷，突出表現為明顯的雙上肢近端肌無力、萎縮。目前尚無特效治療手段可治愈或明顯緩解疾病進展。由于其上肢嚴重病損，日?；顒幽芰γ黠@下降，應采取相應護理措施，避免意外傷害發生。

連枷臂綜合征；肌萎縮側索硬化；貓頭鷹眼征

肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一類病因不明的選擇性侵犯腦和脊髓上下運動神經元的慢性神經系統變性疾病[1]，起病隱匿，多數患者于發病3～5 a后死于呼吸麻痹。在ALS的臨床研究工作中，發現一組特殊類型，其主要表現為對稱性的以雙上肢近端為主的肌無力和肌萎縮，而下肢、球部肌肉僅輕微受累，于1998年被 Hu[2]命名為連枷臂綜合征(flail arm syndrome，FAS)。FAS區分于經典的ALS，一般男性高發，生存期較長，預后相對較好[3]，故早期診斷對選擇治療及判斷預后有一定意義，但缺乏特異性的診斷標準，臨床上很容易漏診、誤診。本文通過對我院收治的3例FAS患者臨床資料進行分析并復習總結相關文獻，以進一步探討FAS的發病機制、臨床特點、治療及護理策略。

1 資料與方法

對我院神經內科于2010—2016年收治的3例連枷臂綜合征患者進行病例報告，并總結其臨床資料，對其臨床特點、影像及神經電生理檢查進行分析。

例1，男，59歲，2 a前無明顯誘因出現雙上肢無力，不影響日常生活、工作，1 a半前無力加重，提重物費力，以右側為重，無晨輕暮重，無肢體麻木、言語不清，于當地醫院按“頸椎病”給予牽引治療，效差。1 a前無力明顯加重，雙上肢抬舉困難，穿衣系扣費力。自發病來情緒焦慮，睡眠障礙，食欲差，體質量減輕約4 kg。否認家族類似疾病史。神經系統檢查：一般情況與高級智能活動正常，神清語利，體檢合作。雙側三角肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌萎縮。雙上肢肌張力減低。雙上肢近端肌力3級，遠端肌力4級，下肢肌力5級。深淺感覺正常，雙上肢腱反射(+)，雙下肢膝腱反射(+++)，雙側病理征未引出。實驗室檢查：頸椎MRI 矢狀面T2加權像顯示C4～6內片狀高信號，相應軸狀面顯示貓頭鷹眼征(圖1)，提示脊髓萎縮。神經肌電圖示：廣泛神經源性雙肢電圖，頸、胸、腰骶3節段肌肉失神經及再支配表現，運動傳導無阻滯及脫髓鞘改變。診斷：FAS。

例2，男，42歲，1 a半前感雙肩酸沉，雙上肢無力，癥狀進行性加重，1 a前雙上肢抬舉困難，持物不穩，后出現漸進性肌肉萎縮，肌肉跳動感，2月前出現言語不利，飲水嗆咳。否認家族類似疾病史。神經系統檢查：神志清，言語含糊不清，咽反射遲鈍，軟腭上抬受限，飲水嗆咳，雙手大小魚際肌、雙側肩胛肌、雙三角肌、左側面部肌肉萎縮，雙上肢近端肌力2級，遠端肌力4級，雙下肢肌力5級，雙上肢腱反射(+)，雙下肢膝腱反射(+++)，雙下肢病理征陰性，深淺感覺未見異常。實驗室檢查：頭顱MRI平掃與增強示雙側額頂葉輕度白質脫髓鞘。腦功能成像示：DTI提示雙側皮質脊髓束纖細，雙側皮質脊髓束額葉層面顯示明顯稀疏，部分中斷。頸椎MRI示C5/6椎間盤輕度突出(中央型)。神經肌電圖示：頸、延髓、腰骶3節段肌肉呈失神經表現，雙第一骨間肌、雙三角肌、左拇對掌肌呈神經源性改變。雙上肢被檢神經周圍運動傳導速度正常，波幅降低，提示脊髓前角病變。診斷：FAS。

例3，男，55歲，2 a半前無明確誘因出現右手拇、食、中指發麻感，不伴肢體無力。2 a前出現右上肢無力，抬臂困難，近端重，隨后出現左上肢無力，1 a半前雙上肢無力明顯加重，表現為上臂上抬不全，穿衣困難，伴肩背部發緊、肩背部肌肉萎縮，雙上肢屈曲不能。否認家族類似疾病史。神經系統檢查：神清語利，體檢合作，高級智能活動正常，岡上、下肌、上臂肌群、骨間肌可見肌萎縮，雙上肢肌張力低，雙上肢近端肌力2級，遠端肌力4級，雙下肢肌張力正常，肌力5級，雙上肢腱反射未引出，雙下肢腱反射(++)，雙側病理征陰性。實驗室檢查：頸椎MRI：(1)頸2/3、3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤突出；(2)頸椎管狹窄；(3)頸椎退行性變。神經肌電圖示：頸、胸、腰骶3節段肌肉失神經及再支配表現，雙上肢被檢肌呈廣泛神經源性改變。診斷：FAS。

2 結果

2．1 臨床特點 3例患者均為男性，發病年齡分別為59歲、42歲、55歲，病程1.5～2.5 a，隱匿起病，臨床進展相對緩慢，主要表現為雙上肢明顯無力，上肢近端、遠端及肩部廣泛分布的肌肉萎縮，伴上肢肌張力下降和腱反射減退，例2累及延髓肌。例3起病時以手指麻木為突出表現，可能與頸椎病變有關。例1患者三角肌、岡上下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌發生明顯萎縮，以致于雙上肢表現出特殊性的姿勢，即肩部向下沉，上臂、前臂和手向前旋轉(圖1A、B)。

2．2 影像學檢查結果 例2頭顱MRI示額頂葉輕度白質脫髓鞘，與肢體無力無相關性。3例患者頸椎MRI均提示有頸椎間盤突出。例1頸椎MRI矢狀切面T2加權像顯示C4～6內片狀高信號，相應軸狀面顯示貓頭鷹眼征(Owl’s eye sign)(圖1C、D)，提示頸髓萎縮，與頸髓前角細胞大量丟失有關。

2．3 神經電生理結果 3例患者均行神經電生理檢測。肌電圖均存在延髓、頸、胸、腰骶4個區域中3個及其以上區域出現肌肉神經源性改變。神經傳導速度提示運動傳導無阻滯及脫髓鞘改變，感覺神經正常。

2．4 診斷 3例患者表現為顯著的上肢下運動神經元體征，肌電圖提示延髓、頸、胸、腰骶3節段以上肌肉的神經源性損害，依據修訂版的EI Escorial診斷標準及2008年淡路島會議關于ALS神經電生理學方面的共識，符合肯定的ALS的診斷，根據其肌無力和肌萎縮的癥狀主要局限于雙上肢，且1 a內不累及第二區域(延髓、胸、腰骶)，結合國際國內大規模研究資料制定的篩選標準，并根據實驗室和電生理檢查結果排除其他疾病，診斷為FAS。

圖 A：患者三角肌、岡上下肌明顯萎縮；B：患者肩部下沉，手臂旋前；C：頸椎MRI T2矢狀面示C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出，頸髓變細，未見明顯脊髓壓迫，C4～6髓內可見條索狀T2高信號；D：相應軸狀面顯示貓頭鷹眼征，脊髓雙側前角高信號，提示前角細胞的萎縮及增生

3 討論

1998年，Hu等[2]在研究中發現一部分ALS患者表現為嚴重的對稱性以雙上肢近端為主的肌無力、肌萎縮，而其他區域不受累或僅輕微受累，區別于經典的ALS，故將其分為一種臨床亞型。此類患者的三角肌、岡上肌、岡下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌發生明顯萎縮，以致于肩部和雙上肢呈現出特征性姿勢，即肩部下沉，上臂、前臂和手旋前，故此臨床亞型被命名為連枷臂綜合征(FAS)。

FAS的病因及發病機制目前尚不明確。相關研究報道，FAS可能與運動神經元胞漿空泡形成有關[4]。在1例病逝的FAS患者尸檢中發現了大量的腦干、頸髓前角運動神經元丟失和上肢錐體束退化，且在遺留的腰椎前角細胞中發現有胞漿空泡形成，這與經典的ALS組織病理學變化一致。在ALS的動物模型中，分別在C型病毒感染的小鼠、wobbler小鼠和植入突變的人類超氧化物歧化酶1基因的小鼠(mSOD1)身上發現有運動神經元胞漿空泡形成。前兩種小鼠運動神經元形成胞漿空泡是因為內質網破壞所致，而mSOD1小鼠則是因為線粒體內膜發生損傷。然而，動物模型與人體有所差別，在ALS患者中卻很少發現脊髓前角細胞胞漿空泡形成[5]。

相關研究證實FAS存在大腦皮質過度興奮，包括中樞神經元靜息電位閾值的降低、不應期的縮短、運動電位波幅的增高、皮質刺激反應曲線梯度的升高，且伴隨周圍神經軸突興奮性的異常(鈉離子傳導增加，鉀離子傳導減少)[6]。FAS中樞及周圍神經的興奮異常與ALS是一致的，提示FAS為ALS的一種變異型。但也有一些研究表明，FAS并無明顯的上運動神經元損傷征象，且無明顯的靜息電位閾值改變及中樞神經傳導時間變化，這些提示FAS與ALS可能為兩種疾病[7]。

FAS主要特征為進行性的雙上肢近端肌無力和肌萎縮，1 a內不累及第二區域(延髓、胸、腰骶)，肌電圖示廣泛神經源性損傷，神經電圖示運動傳導無阻滯及脫髓鞘改變，感覺神經正常，肌肉活檢示肌纖維小角狀萎縮及部分肌纖維肥大。FAS臨床表現多樣且病程進展相對緩慢，盡管患者在疾病進展中均發展為顯著的雙上肢對稱性的肌無力和肌萎縮，但大多數以非對稱性的遠端肢體運動障礙起病。國外一項研究顯示(納入42例FAS)，76%起病時僅累及遠端肌肉或同時累及近端與遠端肌肉，且呈非對稱性分布[8]。多數患者以右上肢運動障礙起病，提示優勢側肢體先受累及，但可能與其敏感、易受關注等因素有關[8]。FAS男女患病比例為5～9：1，男性顯著高于女性，本組3例患者均為男性。FAS生存期較ALS長，一般可多存活20個月左右。ALS一般最后死于呼吸衰竭，膈肌由C3～5神經支配，而FAS先累及上述神經，但可能因為其無創通氣更為有效，很長一段時間內無明顯延髓肌受累及神經行為異常(這可能會導致嚴重的預后)[9]，故而生存期較長。

FAS臨床表現多樣且病程進展相對緩慢，故在疾病早期鑒別診斷是比較困難的。早期誤診率超過50%，甚至大于ALS ，易誤診的疾病有脊髓型頸椎病、臂叢神經病、多灶性運動神經病，脊肌萎縮、腕管綜合征等。FAS常合并脊椎退行性病變，本組3例患者均有，易與頸椎病混淆[10]，可根據是否有延髓、胸、腰區域臨床癥狀、體征或神經電生理表現，是否合并有感覺異常、括約肌功能障礙相鑒別。FAS的肌無力、萎縮相對局限于上肢近端，易與上臂叢神經病相混淆，但后者起病較急，且一般有感覺障礙，如上肢疼痛、麻木等，運動損害較局限，且臂叢MRI可顯示臂叢神經增粗，由此可相互鑒別。在FAS和多灶性運動神經病早期，肌無力、肌萎縮都可局限于單側肢體遠端，而此時后者多灶性傳導阻滯、神經脫髓鞘可能尚未顯現，故此兩者不易區分，但血清肌酸激酶升高、抗神經節苷脂抗體(GM1)陽性有助于診斷多灶性運動神經病。誤診會對患者的心身健康造成嚴重影響，不僅延誤病情，而且導致無效、昂貴甚至有害的治療方案。如被誤診為多灶性運動神經元病的患者，給予靜脈輸注丙種球蛋白，并無延緩疾病進展及延長生存期[8]。

目前尚無特殊有效治療手段可治愈或明顯緩解FAS疾病進展，但其生存期較長，預后相對較好，故早期診斷有助于判斷預后，選擇治療，為患者樹立信心，避免誤診誤治造成的心身傷害，減少患者的經濟和心理負擔。因其臨床表現多樣且病程進展相對緩慢，故在疾病早期鑒別診斷是比較困難的。多數FAS起病時僅累及遠端肌肉或同時累及近端與遠端肌肉，且呈非對稱性分布，往往后期才表現為顯著的雙上肢對稱性的肌無力和肌萎縮。故對早期表現為非對稱性的肢體遠端肌無力、肌萎縮患者，臨床醫師應引起注意，懷疑FAS可能，并密切隨訪，觀察病情變化，做到早期診斷。FAS患者上肢嚴重病損，日?；顒幽芰?、平穩能力、支撐保護能力明顯下降，應注意采取相應護理措施，如防跌倒、防止肩關節脫位，同時可進行上肢功能鍛煉，加強心理護理，糾正抑郁、焦慮等不良情緒，這樣可以防止意外傷害發生，提高患者生存質量。

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(收稿2016-07-11)

162102310201，鄭州大學、省教育廳、科技攻關計劃(社會發展領域)2016年度201503059，2016年度河南省醫學科技攻關計劃

R741

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1673-5110(2017)01-0141-03

△通訊作者：楊偉民，教授，主任醫師，E-mail：weiminyanghn@163.com