表現為基底節區腦出血的顱內隱匿性血管畸形手術治療分析

劉曉男 李 慧 周效有 唐銘澤

內蒙古科右前旗人民醫院 烏蘭浩特 137400

表現為基底節區腦出血的顱內隱匿性血管畸形手術治療分析

劉曉男 李 慧 周效有 唐銘澤

內蒙古科右前旗人民醫院 烏蘭浩特 137400

血管畸形；手術；腦出血；病理

顱內隱匿性血管畸形(angiographically occult vascular malformations，AOVM)是引起自發基底節區腦出血的主要原因之一，手術中發現并切除畸形血管團是術中止血的根本原因。我科于2009-01—2015-09手術治療31例該病患者，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組AOVM 31例，其中男18例，女13例，年齡39～60歲，發病部位均為幕上基底節區。臨床表現為偏癱、失語、同向凝視及昏迷、高血壓等。出血量均大于30 mL，部分出血破入同側腦室，同側腦室受壓、腦積水形成、部分中線偏移超過0.5 cm。

1．2 輔助檢查 全部均行CT掃描診斷腦出血。本組病例均未行MRI及DSA檢查。

1．3 治療方法 全部患者急診術前檢查無手術禁忌。急診行幕上開顱血腫清除去骨瓣減壓術，取出血同側額顳切口，顳中回皮質造瘺進入血腫腔，顯微鏡下行血腫清除及腦室壁畸形血管切除，術后行病理診斷證實(圖1)。

2 結果

所有病例均血腫清除滿意，無繼發出血，無腦積水形成，病理均證實切除的標本為發育不良的血管類結構。2例患者出現腦梗死(圖2)，患者遺留肢體偏癱、失語等神經功能缺失。1 a后隨訪2例對側發生“腦出血”放棄治療后死亡。1例因心臟猝死死亡。其余患者生活不能完全自理。

3 討論

顱內隱匿性血管畸形(angiographically occult vascular malformations，AOVM)是指在腦血管照影檢查中不顯影的腦血管畸形。包括海綿狀血管瘤、毛細血管擴張癥、小型腦動靜脈畸形及靜脈血管畸形[1]。臨床表現以癲癇發作、顱內出血、進行性神經功能障礙為主，男女發病率無明顯差異，發病30～50 歲。本組病例全部是以大量腦出血為表現，所以不能進行評估發病率。近年來，隨著CT、MRI、顯微手術技術等應用患病率有所增加。本組全部病例均表現為大量腦出血，癥狀為偏癱、失語、昏迷等嚴重臨床表現。

顱內隱匿性血管畸形致腦出血的診斷主要依據CT、病理。CT掃描可發現腦出血樣表現，CT平掃特征性表現為腦實質中有邊界清楚的高密度或混雜密度灶，似有“蜂巢分隔”，血腫有尖端指向腦室，出血可破入腦室。病理見由叢狀薄壁的血管竇樣結構組成，內含血液成分，管壁由菲薄的內皮細胞和成纖維細胞組成，缺乏彈力纖維和肌層(圖3)。

本組顱內隱匿性血管畸形致腦出血手術前很難進行病情評估，其和腦出血CT表現一致，CT下見高密度血腫位于腦內，有占位效應導致腦室受壓變形、中線移位、血壓升高、心率下降等高顱壓表現(圖4)。手術時清除血腫多較順利，但發現位于血腫近腦室處多有非常緩慢的出血部位，這與《王忠誠神經外科學》描述一致[2]，甚至于在生理鹽水下都看不出來，雙極電凝止血很難徹底，也看不出“桑球狀”海綿狀血管瘤特有外觀[3]，只見類似蛛網膜狀、不規則、質韌、有一定彈性、色黑紅黏狀物，只有手術全切后才能止血充分，否則肯定發生再出血(圖5)，有可能需要二次手術清除血腫及尋找畸形血管團并切除。回顧本組3例發生再出血而二次開顱者2例，其手術所見才開始注意顱內隱匿性血管畸形的存在而采取相應畸形血管切除，未再出血。手術后病理所見為發育不完全類血管物質，似有“血竇”。

圖1 為HE染色40倍鏡下所見。圖2 左顳小片低密度梗死改變。圖3 HE染色100倍鏡下所見血管結構缺乏外層彈力層結構。圖4 左側基底節區腦出血占位，腦室受壓變形、中線移位。圖5 未切除畸形血管團所致繼發出血仍位于首次出血部位

[1] 周良輔主編．現代神經外科學[M]．上海：復旦大學出版社，2001：880．

[2] 王忠誠主編．神經外科學[M]．武漢：湖北科學技術出版社，1998：809．

[3] 王忠誠主編．神經外科學[M]．武漢：湖北科學技術出版社，1998：828．

(收稿2016-05-27)

R743.34

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1673-5110(2017)01-0088-01