頸部血管彩超在預(yù)防甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)損傷的作用

李 娟

河南睢縣中醫(yī)院B超室 睢縣 476000

頸部血管彩超在預(yù)防甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)損傷的作用

李 娟

河南睢縣中醫(yī)院B超室 睢縣 476000

目的 探討頸部血管彩超在預(yù)防甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)損傷的作用。方法 選取2013-05—2014-12于我院進(jìn)行甲狀腺手術(shù)患者100例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各50例，術(shù)前均行X線胸片檢查，對照組采取常規(guī)甲狀腺手術(shù)，不顯露喉返神經(jīng)，觀察組在頸部血管彩超下根據(jù)血管影像特征并充分利用氣管食管溝、甲狀腺下動脈及甲狀軟骨下角等解剖標(biāo)志常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)，分析2組術(shù)后半年內(nèi)喉不返神經(jīng)損傷率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、住院時間較對照組少(P均<0.05)，2組手術(shù)時間比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后半年內(nèi)喉不返神經(jīng)損傷率8.00%，并發(fā)癥發(fā)生率4.00%明顯低于對照組24.00%、16.00%(P均<0.05)。結(jié)論 頸部血管彩超可作為甲狀腺手術(shù)前輔助檢查方法，對提示存在右側(cè)喉不返神經(jīng)的可有效避免術(shù)中喉不返神經(jīng)損傷，從而降低并發(fā)癥，值得在臨床推廣應(yīng)用。

頸部血管彩超；預(yù)防；甲狀腺手術(shù)；喉不返神經(jīng)損傷；作用

甲狀腺為人體最大的內(nèi)分泌腺，在解剖結(jié)構(gòu)上，人體兩側(cè)喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)分出后，在主動脈弓與右側(cè)鎖骨下動脈下上行，于甲狀腺軟骨下角前入喉，喉不返神經(jīng)是喉返神經(jīng)罕見的解剖學(xué)變異，因而甲狀腺手術(shù)中需重視喉不返神經(jīng)，術(shù)中喉不返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)主要并發(fā)癥，發(fā)生率為0.9%～14%，主要分為暫時性損傷與永久性喉不返神經(jīng)損傷，一旦出現(xiàn)雙側(cè)喉不返神經(jīng)永久損傷，則會導(dǎo)致呼吸功能障礙，使患者出現(xiàn)窒息，威脅其生命安全，因此目前臨床上主張甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)以預(yù)防和減少損傷[1-3]。本文選取2013-05—2014-12于我院進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的患者100例為研究對象，分析頸部血管彩超在預(yù)防其術(shù)中喉不返神經(jīng)損傷的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-05—2014-12于我院進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的患者100例為研究對象，均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會等[4]修訂的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為甲狀腺腫大，觸診捫及大小不等多個結(jié)節(jié)，有的呈光滑圓形或橢圓形，質(zhì)地中等硬或較硬，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺直徑≤5 cm，后經(jīng)核素掃描、超聲診斷、胸部X線檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等確診為甲狀腺結(jié)節(jié)，滿足手術(shù)適應(yīng)證。所有患者均知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)峽部甲狀腺腫物及術(shù)前喉返神經(jīng)受損者；(2)配合依從性差，不愿參與本研究者；(3)合并嚴(yán)重腫瘤或心肝腎等原發(fā)性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各50例，觀察組中男17例，女33例；年齡20～75(45.18±1.32)歲；病變部位：甲狀腺左側(cè)26例，右側(cè)15例，雙側(cè)9例。對照組中男18例，女32例；年齡21～74(45.15±1.35)歲；病變部位：甲狀腺左側(cè)28例，右側(cè)14例，雙側(cè)8例，2組在性別、年齡、病變部位等一般資料方面比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 術(shù)前所有患者均完成常規(guī)檢查如X線胸片、甲狀腺彩超、動態(tài)喉鏡及甲狀腺功能、肝腎功能等，觀察組則行頸部血管彩超檢查以辨別右鎖骨下動脈是否存在畸形，從而間接診斷有無喉不返神經(jīng)存在。檢查完畢所有患者均在氣管插管全麻下實(shí)施手術(shù)，對單側(cè)結(jié)節(jié)無論單發(fā)或多發(fā)行患側(cè)腺葉全切除或次全切除，病理證實(shí)為惡性者，再加峽部對側(cè)次全切除，雙側(cè)結(jié)節(jié)者行瘤體較大一側(cè)腺體全切、峽部切除與對側(cè)次全切。對照組術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)，觀察組在頸部血管彩超提示下顯露喉返神經(jīng)(對存在喉不返神經(jīng)者盡可能從神經(jīng)入喉處至迷走神經(jīng)起始處全程顯露)基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)：常規(guī)顯露甲狀腺葉后，處理甲狀腺上及血管時先切斷甲狀腺動脈前支，緊貼住上極腺體分離套扎甲狀腺上極，“脫帽式”實(shí)施完整游離，準(zhǔn)確解剖出甲狀腺中靜脈并切斷、結(jié)扎，緊貼腺體切斷甲狀腺懸韌帶，對腺體向內(nèi)側(cè)牽拉，在腺葉背面尋找甲狀腺下動脈，并沿氣管食管溝進(jìn)行鈍性分離，直至達(dá)甲膜喉處，見銀灰色線狀組織即為喉返神經(jīng)，直視下予以保護(hù)，繼續(xù)實(shí)施甲狀腺手術(shù)。

1．3 觀察指標(biāo) (1)2組圍術(shù)期指標(biāo)比較：比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)；(2)術(shù)后半年分析2組喉不返神經(jīng)損傷率，喉不返神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》：術(shù)前術(shù)后聲帶均正常為喉不返神經(jīng)無損傷，術(shù)前聲帶正常，術(shù)后存在聲嘶表現(xiàn)，經(jīng)纖維喉鏡檢查證實(shí)聲帶固定者為喉返神經(jīng)損傷，半年內(nèi)活動恢復(fù)者為暫時性喉返神經(jīng)損傷，術(shù)中見離斷神經(jīng)或半年內(nèi)聲帶活動未恢復(fù)者認(rèn)為是永久性喉返神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)損傷率=(永久性+暫時性)/例數(shù)×100%；(3)2組術(shù)后半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較：比較2組術(shù)后半年內(nèi)聲音嘶啞、呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2．1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間與對照組比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量、住院時間較對照組少(P<0.05)。見表1。

2．2 術(shù)后半年內(nèi)喉不返神經(jīng)損傷率比較 觀察組術(shù)后半年內(nèi)喉不返神經(jīng)損傷率較對照組低(P<0.05)。見表2。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較±s)

表2 術(shù)后半年內(nèi)喉不返神經(jīng)損傷率比較 (n)

2．3 術(shù)后半年內(nèi)2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 喉不返神經(jīng)損傷后，聲音嘶啞為其明顯癥狀，本研究中，術(shù)后半年觀察組出現(xiàn)聲音嘶啞和呼吸困難各1例，對照組出現(xiàn)聲音嘶啞3例，呼吸困難5例，觀察組術(shù)后半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率4.00%明顯較對照組16.00%低(χ2=4.000，P<0.05)。

3 討論

喉不返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)后常見并發(fā)癥，永久性損傷如切斷、結(jié)扎、電刀灼燒等將降低患者生活質(zhì)量，甚至對其生命安全造成威脅，因此隨甲狀腺手術(shù)范圍拓展，腺葉部分切除、腺葉次全切除及腺葉全切除術(shù)中顯露和保護(hù)喉不返神經(jīng)的技術(shù)要求日益提高[5]。喉不返神經(jīng)為喉返神經(jīng)的一種罕見解剖變異，發(fā)現(xiàn)較困難，據(jù)報道喉不返神經(jīng)右側(cè)發(fā)生率為0.3%～1.6%，而左側(cè)發(fā)生率為0.04%，術(shù)中損傷率可達(dá)75%，甲狀腺手術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)，因而可能同甲狀腺周圍條索狀結(jié)構(gòu)一起被切斷，術(shù)者很可能因習(xí)慣性思維而誤傷喉不返神經(jīng)，因此術(shù)前提供有效影像學(xué)依據(jù)，證實(shí)右鎖骨下動脈畸形的存在，則可有根據(jù)性地顯露喉返神經(jīng)，進(jìn)而降低甲狀腺術(shù)中喉不返神經(jīng)誤傷率[6-8]。隨醫(yī)療水平不斷提高，超聲診斷技術(shù)尤其是頸部血管彩超逐漸在臨床開展應(yīng)用，其可清晰地證實(shí)甲狀腺疾病患者有無右鎖骨下動脈畸形，進(jìn)而間接準(zhǔn)確地推測喉不返神經(jīng)的存在，因而對降低甲狀腺術(shù)中喉不返神經(jīng)損傷具有重要意義。

龔艷萍等[9]在分析術(shù)前頸部血管彩超在預(yù)防甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)損傷的作用時發(fā)現(xiàn)，1 931例甲狀腺手術(shù)患者中X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)異常血管影像者45例，發(fā)生率為2.3%，進(jìn)一步的頸部血管彩超檢查證實(shí)17例存在右鎖骨下動脈畸形，X線篩查異常血管影像的準(zhǔn)確率為37.8%，頸部血管彩超檢查證實(shí)右鎖骨下動脈畸形對喉不返神經(jīng)診斷的準(zhǔn)確率為100%，本研究中觀察組在頸部血管彩超輔助檢查后進(jìn)入手術(shù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量、住院時間較對照組短，2組手術(shù)時間比較無顯著差異，而觀察組術(shù)后喉不返神經(jīng)損傷率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，因而頸部血管彩超可作為甲狀腺手術(shù)前有效的診斷方法，可清晰證實(shí)有無右鎖骨下動脈畸形，間接準(zhǔn)確地推測喉不返神經(jīng)的存在，進(jìn)而指導(dǎo)臨床術(shù)者在術(shù)中避免誤傷喉不返神經(jīng)，從而降低喉不返神經(jīng)損傷率及并發(fā)癥，具有較高的臨床價值。

綜上，頸部血管彩超在預(yù)防甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)損傷中具有重要作用，可通過術(shù)前證實(shí)有無右鎖骨下動脈畸形而減低喉不返神經(jīng)損傷率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2016-07-11)

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1673-5110(2017)01-0077-03