高齡動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行血管內(nèi)治療對(duì)癥狀性腦血管痙攣的影響

萬振海

河南洛陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽 471002

高齡動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行血管內(nèi)治療對(duì)癥狀性腦血管痙攣的影響

萬振海

河南洛陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽 471002

目的 研究高齡動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行血管內(nèi)治療對(duì)癥狀性腦血管痙攣的影響。方法 選取我院2013-02—2015-02收治的高齡動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者83例，抽簽隨機(jī)分為2組，采取動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)夾閉法治療的43例為夾閉組，采取血管內(nèi)栓塞法治療的40例為栓塞組。比較2組患者住院時(shí)間、大腦中動(dòng)脈血液的平均流速、腦血管痙攣程度和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率。結(jié)果 夾閉組住院時(shí)間(11.34±8.64)d較栓塞組(7.64±5.12)d顯著較長(zhǎng)(P<0.05)；夾閉組出血后3 d大腦中動(dòng)脈血液的平均流速分別為(74.61±6.02)cm/s、7 d(116.65±8.04)cm/s、14 d(135.04±9.64)cm/s，較栓塞組(61.96±8.3)cm/s、(93.85±11.87)cm/s、(104.51±12.96)cm/s顯著較高(P<0.05)；夾閉組腦血管痙攣發(fā)生率和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率為83.72%、53.49%，較栓塞組的60%、30%顯著較高(P<0.05)。結(jié)論 血管內(nèi)栓塞治療高齡動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者大腦中動(dòng)脈血液流動(dòng)更暢通，腦血管痙攣發(fā)生率和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率較低，能夠改善患者預(yù)后，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；癥狀性腦血管痙攣；高齡

動(dòng)脈瘤破裂所造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)嚴(yán)重威脅人類的生命，腦血管痙攣是其主要并發(fā)癥，癥狀性腦血管痙攣是由各種物理作用和化學(xué)刺激等多種因素共同作用于顱內(nèi)動(dòng)脈所導(dǎo)致的一種異常收縮狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡或引起遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙[1-2]。目前，隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈瘤的治療效果有了顯著提高，但對(duì)癥狀性腦血管痙攣的干預(yù)作用還不明確。本研究選取我院高齡動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者83例，分別采取動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)夾閉法和血管內(nèi)栓塞法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2013-02—2015-02收治的高齡動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者83例，抽簽隨機(jī)分為夾閉組43例和栓塞組40例。夾閉組男25例，女18例，年齡66～83(74.61±7.64)歲；栓塞組男24例，女16例，年齡65～85(76.18±6.19)歲。所有患者根據(jù)Hunt和Hess分級(jí)法對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)判斷，栓塞組Ⅰ～Ⅱ 級(jí)24例，Ⅲ 級(jí)16例，Ⅳ 級(jí)3例；栓塞組Ⅰ～Ⅱ 級(jí)23例，Ⅲ 級(jí)17例，Ⅳ 級(jí)2例。2組性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 夾閉組：患者在全麻下觀察血壓狀態(tài)，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置的不同選擇合適的入路手術(shù)，對(duì)動(dòng)脈瘤及周圍組織進(jìn)行充分解剖和分離，顯微鏡下實(shí)施瘤頸夾閉，對(duì)大腦組織進(jìn)行最大程度的復(fù)位，最后進(jìn)行切口縫合。栓塞組：對(duì)患者予以全麻，根據(jù)三維重建圖像選擇適合的工作角度，設(shè)置引導(dǎo)管并緩慢滴入生理鹽水，給予全身肝素化，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的配合下置入瘤腔，固定于瘤頸至瘤頂1/3處，根據(jù)腫瘤大小，將相應(yīng)的微彈簧圈緊密填塞于瘤腔，手術(shù)結(jié)束后拔除微導(dǎo)管和引導(dǎo)管。

1．3 觀察指標(biāo) (1)比較2組住院時(shí)間；(2)比較2組大腦中動(dòng)脈血液的平均流速；(3)根據(jù)腦痙攣的經(jīng)顱多普勒(TCD)標(biāo)準(zhǔn)：大腦動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(PSV)200～249 cm/s為輕度腦血管痙攣；當(dāng)PSV為250～299 cm/s為中度腦血管痙攣；當(dāng)PSV>300 cm/s為重度腦血管痙攣；(4)癥狀性腦痙攣出現(xiàn)的標(biāo)志是新出現(xiàn)且不能用腦水腫再出血解釋的局灶性病變。

2 結(jié)果

2．1 2組住院時(shí)間及大腦中動(dòng)脈血液的平均流速比較 夾閉組住院時(shí)間顯著高于栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；夾閉組出血3、7、14 d后大腦中動(dòng)脈血液的平均流速顯著高于栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組住院時(shí)間及大腦中動(dòng)脈血液的平均流速比較

2．2 2組腦血管痙攣程度和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率比較 夾閉組腦血管痙攣和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率分別為83.72%和53.49%，均顯著高于栓塞組的60%、30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦血管痙攣程度和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡和遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的最主要原因[3]。癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率可高達(dá)30%～70%，會(huì)導(dǎo)致患者波動(dòng)性的輕微偏癱或失語，或進(jìn)一步加重發(fā)展為遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙，甚至導(dǎo)致死亡[4]。由于癥狀性腦血管痙攣常在出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺損癥狀后才能被確診，因此會(huì)錯(cuò)過有效的治療時(shí)機(jī)，給治療帶來很大的困難。蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，患者體內(nèi)的紅細(xì)胞會(huì)被大量破壞，血紅蛋白氧化合成高鐵血紅蛋白，并釋放出大量氧自由基對(duì)血管造成損傷，鈣離子內(nèi)流增加，導(dǎo)致血管壁的平滑肌細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，血管平滑肌產(chǎn)生異常收縮，于是發(fā)生血管痙攣[5-6]。

目前，國(guó)際上常用于治療腦血管痙攣的方式有兩種，分別是動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)夾閉法和血管內(nèi)栓塞法。動(dòng)脈瘤2次破裂出血發(fā)生癥狀性血管痙攣的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于第一次破裂出血，且痙攣程度更加嚴(yán)重，所以手術(shù)中盡量減少對(duì)腦血管的損傷非常重要[7]。張曉冬等[8]認(rèn)為，不同的治療方式對(duì)腦血管痙攣的影響有重要的臨床意義，血管痙攣的程度及癥狀能反映血管受損程度，夾閉術(shù)雖然能清除局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，但對(duì)血管解剖的范圍較長(zhǎng)，且有造成動(dòng)脈損傷的可能，會(huì)導(dǎo)致血管痙攣加重，危及患者生命安全。本研究發(fā)現(xiàn)，栓塞組患者住院時(shí)間顯著短于夾閉組，栓塞法對(duì)患者血管損傷較小，有效預(yù)防了再次出血的發(fā)生，栓塞組患者大腦中動(dòng)脈血液的平均流速顯著小于夾閉組，因栓塞組術(shù)后能立即對(duì)腦血管給予擴(kuò)容和升壓；栓塞組腦血管痙攣和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率顯著低于夾閉組，栓塞手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)小，特別是對(duì)于血管較為脆弱的高齡患者，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)小，避免了蛛網(wǎng)膜下腔的再次出血，術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的幾率降低。

綜上，高齡動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行血管內(nèi)栓塞法，發(fā)生癥狀性腦血管痙攣的幾率較低，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 張峰，劉建峰，李鵬，等．動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)因素研究進(jìn)展[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(21)：2 378-2 380．

[2] 陳黛琪，張銘．動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致癥狀性腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素分析[J]．卒中與神經(jīng)疾病，2015，21(4)：243-245．

[3] 斯良楠，孫曉川，郭宗鐸，等．血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)腦血管病雜志，2013，10(7)：388-392．

[4] 俞學(xué)斌，金國(guó)良，吳承龍，等．動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣預(yù)測(cè)指數(shù)的臨床研究[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2014，17(5)：374-377．

[5] 劉秀，孫圣凱，陳孝儲(chǔ)，等．動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤特征及其與臨床相關(guān)性研究[J]．天津醫(yī)藥，2015，32(11)：1 315-1 318．

[6] 范存剛，孫澎，張慶俊，等．2012年AHA/ASA《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療指南》解讀[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(6)：541-544．

[7] 楊琳，楊芳，何旭，等．動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)及腦脊液置換治療85例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，16(31)：3 784-3 785．

[8] 張曉冬，吳海濤，孫曉川，等．夾閉和栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的影響[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(19)：2 071-2 074．

(收稿2016-05-20)

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1673-5110(2017)01-0056-03