心肺腦復蘇患者采用組合式降溫技術行腦保護的可行性研究

賀 麗 張亞麗 曹書奎 金曉燁 范瑞杰

河南開封市第二人民醫院重癥醫學科 開封 475002

心肺腦復蘇患者采用組合式降溫技術行腦保護的可行性研究

賀 麗 張亞麗 曹書奎 金曉燁△范瑞杰

河南開封市第二人民醫院重癥醫學科 開封 475002

目的 探索組合式降溫技術對心肺腦復蘇患者大腦降溫速度的影響及該技術行腦保護的可行性和安全性。方法 將46例成功恢復自主循環(ROSC)仍昏迷的心臟驟停患者隨機分成實驗組(即組合式降溫技術組)24例，ROSC后采用冰生理鹽水快速外周靜滴、軟式電冰帽頭頸部維持降溫、冰毯軀干降溫及冰水鼻腔熱交換導管應用局部降溫；對照組22例，ROSC后采用電冰帽和電冰毯維持降溫。2組患者在48 h內持續監測鼓膜溫度、心率、心律、血壓，每8 h監測血乳酸、凝血功能、電解質、血氧飽和度等，治療2周時進行神經功能缺損評分。2組患者在鼓膜溫度達到目標溫度后，僅維持軟式電冰帽為主、冰毯為輔的維持降溫方式；2組目標溫度32～34 ℃，低溫療程維持24 h。結果 實驗組患者ROSC即刻為(36.0±0.53)℃，對照組為(36.0±0.54)℃，2組相比差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組患者在治療后(47.7±4.9)min達到目標溫度，對照組在治療后(161±11.7)min達標，2組相比差異有統計學意義(P<0.001)。實驗組治療2周時神經功能缺損評分為(21±4.1)分，對照組為(29±7.1)分，2組相比差異有統計學意義(P<0.05)。2組在治療過程中均未出現嚴重的凝血功能異常和不可糾正的電解質紊亂。結論 腦復蘇患者采用組合式降溫技術可快速、有效降低患者大腦的溫度，采用該技術進行選擇性腦低溫保護是一種有效、安全、可行的方法，值得臨床進一步研究。

心肺腦復蘇；神經功能評分；腦保護；心搏驟停；亞低溫

腦損傷是心搏驟停心肺復蘇后增加致殘率和病死率的主要原因[1-2]。自主循環恢復后仍有高達70%的患者最終因腦損傷而死亡[3]。亞低溫療法可降低全身代謝，可明顯改善心搏驟停患者的生存率和神經功能預后[4-6]。然而，亞低溫治療中仍有一些問題尚未達成共識，尤其降溫速率對患者預后的影響研究不多。本文通過觀察組合式合降溫技術治療ROSC患者的可行性，為臨床亞低溫治療提供參考。

1 對象與方法

1．1 研究對象 我院內科、急診科及ICU自2012-01—2015-10共收治院內心臟驟?；颊?36例，男82例，女54例。符合納入標準95例，排除41例，55例采用順序編號的信封隨機入組，研究過程中退出9例。資料完整者46例，分為實驗組(組合式降溫組，24例)和對照組(22例)。2組患者年齡、發病時間、基礎疾病均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有入組的患者均知情同意。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1．1．1 納入標準：院內、目擊下發??；年齡≥18歲；自主循環恢復后仍昏迷；體溫>35 ℃；收縮壓>85 mmHg。

1．1．2 排除標準：年齡≥80歲；創傷、嚴重出血、藥物中毒、腦血管疾病、溺水、煙霧吸入、觸電、自縊等引起的心臟驟停；已存在低體溫(鼓膜溫度≤34 ℃)；終末期疾病；妊娠；凝血障礙；鼻腔置管困難者；發病至搶救時間>15 min者。

1．2 亞低溫實施 所有患者按照相同的處理原則進行治療。實驗組在確定自主循環恢復(ROSC)后，立即外周靜脈建立18號套管針、加壓袋采用300 mmHg的壓力通過外周靜脈快速輸入4 ℃冰生理鹽水(按照20 mL/kg)、軟式電冰帽頭頸部維持降溫、電冰毯維持軀干降溫及置入自制的鼻腔熱交換導管(中國實用新型專利，ZL201220739410.4)4 ℃冰水持續循環。對照組采用電冰帽和電冰毯維持降溫。2組患者在鼓膜溫度達到目標溫度后，僅維持軟式電冰帽為主、冰毯為輔的維持降溫方式；采用鼓膜溫度檢測探頭(JRD-B-II型，江蘇吉瑞達電子有限公司生產)監測腦局部溫度，直到目標溫度達標。2組鼓膜目標溫度：32～34 ℃，低溫療程維持24 h。在降溫過程中，持續監測患者鼓膜溫度，以保證達到合適的溫度范圍。鼓膜溫度達標后，繼續軟式冰帽控制腦部溫度，逐步降低電冰毯降溫幅度，撤離鼻腔熱交換導管，并保證鼓膜溫度相對穩定。

1．3 治療方法 2組患者ROSC后昏迷，給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，給予咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼、萬科羅寧以避免寒戰。同時應用甘露醇等降低顱內壓，抗生素預防感染，營養支持，維持水電解質、酸堿平衡及對癥治療。

1．4 數據收集 2組患者在治療48 h內收集ROSC即刻、低溫實施后持續監測鼓膜溫度并記錄心率、心律、血壓，低溫治療期間2組患者每8 h監測凝血功能、電解質等，治療2周時臨床神經功能缺損評分[8]。

2 結果

2組患者ROSC即刻鼓膜溫度、治療后鼓膜溫度達標時間及治療2周后神經功能缺損評分對比見表1。實驗組患者鼓膜溫度在治療后(47.7±4.9)min達到目標，對照組在治療后(161±11.7)min達標，2組相比差異有統計學意義(P<0.001)。實驗組在治療2周時神經功能缺損評分為(21±4.1)分，對照組為(29±7.1)分，2組相比差異有統計學意義(P<0.05)。 2組患者均未出現明顯凝血功能異常，隨著復溫凝血功能均恢復正常。2組患者均未出現不易糾正的電解質紊亂。見表1。

表1 2組治療前ROSC即刻鼓膜溫度、溫度達標時間和治療2周神經功能缺損評分對比±s)

3 討論

近年來，亞低溫作為心肺復蘇后腦復蘇的一種重要治療措施已獲得共識。動物實驗表明，ROSC后盡快進行亞低溫治療可以改善腦復蘇的結果[9-10]。因此，有研究者將降溫時間提前至心跳驟停期間自主循環恢復前，結果發現提前降溫的動物的生存率和神經系統評分均顯著高于自主循環恢復后開始降溫的動物[11-12]。然而，亞低溫仍有局限性。由于酶的正常功能多是溫度依賴性，亞低溫時藥物代謝、血循環、呼吸、凝血和肝腎功能都會受到其影響[13]。因此，亞低溫往往伴隨多種并發癥，如心率減慢、血壓下降、各種心律失常、復溫后顱內壓“反跳”性增高、黏度增加、凝血功能障礙、低鉀血癥、免疫功能受抑制、腎上腺皮質激素等內分泌功能受抑制、胰酶活性增加和血小板降低等[13-14]。

如何找到一種快速、安全、有效、并發癥少的低溫方法，是腦復蘇過程中重要的一環。我們利用不同降溫方法的各自優點創造性地提出鼻腔熱交換導管聯合降溫技術，不僅可以快速降低ROSC患者的腦局部溫度，且不增加并發癥。研究證實，冷液體輸入可以快速降溫，而且安全、有效、可行[1，15]，且無較嚴重的不良反應。但我們既往研究發現，短時間輸入大量的液體對心肺復蘇患者會造成肺損傷，如胸腔積液、肺滲出和肺不張等[16-17]。故我們將冷液體輸注量進行控制，按照20 mL/kg給予，較國外文獻[12]為少，以減少肺部損傷性滲出。由于鼻咽腔接近顱底，且血管豐富，鼻腔熱交換導管可以迅速降低大腦溫度；在降溫過程中，持續監測患者鼓膜溫度，以保證達到合適的溫度范圍。鼓膜溫度達標后，繼續軟式冰帽控制腦部溫度，逐步停止電冰毯降溫，撤離鼻腔熱交換導管，以便減少鼻腔黏膜出血、凍傷以及全身低溫造成的凝血、電解質紊亂等不良反應。

另外，本研究顯示實驗組在快速降溫的同時，其心律失常并發癥和對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。且2組均未發生明顯凝血功能異常和不宜糾正的電解質紊亂。治療后2周時的神經功能缺損評分實驗組明顯優于對照組(P<0.05)，與文獻[7]一致。表明組合式降溫技術可以快速降溫、改善神經功能的同時，不增加并發癥的發生。但由于未進行長期隨訪，患者長期預后情況未能統計。

總之，心肺復蘇患者采用組合式低溫技術可以快速、有效地降低患者鼓膜的溫度，采用該技術進行選擇性腦低溫保護是一種有效、安全、可行的方法，值得臨床進一步研究。

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(收稿2016-05-03)

河南省中青年科技創新人才計劃(編號：第4220號)，開封市科技發展計劃項目(編號：120372)

R454.5

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1673-5110(2017)01-0030-03

△通訊作者：金曉燁，主任醫師，E-mail：jin690042@163.com