成人再發性化膿性腦膜炎28例臨床特征分析

楊青松 王遂山 趙 凱 方 巖

河南商丘市第一人民醫院 1)神經內科 2)檢驗科 商丘 476100

成人再發性化膿性腦膜炎28例臨床特征分析

楊青松1)王遂山1)趙 凱2)方 巖1)

河南商丘市第一人民醫院 1)神經內科 2)檢驗科 商丘 476100

目的 探討成人再發性化膿性腦膜炎(PM)的臨床特征。方法 回顧性分析28例成人再發性PM(觀察組，A組)的臨床特征及治療方法，并與隨機納入的41例首發性PM(對照組，B組)進行對照分析。結果 28例再發性PM患者中，存在腦脊液漏21例(75.00%)，有頭外傷史14例(53.57%)，腦部腫瘤手術史9例(32.15%)，與B組比較差異有統計學意義(P<0.05)；腰穿腦脊液外觀呈乳白色、米泔樣或黃色渾濁，實驗室明確，20例致病菌中以葡萄球菌所致比例最高(9例，45.00%)，肺炎球菌3例(15.00%)，綠膿桿菌2例(10.00%)，與B組有所不同。合并腦積水3例，2例進行了腦室外引流聯合經腦室應用抗生素和地塞米松治療，療效滿意。結論 成人再發性PM主要為有腦脊液漏的患者，合并腦積水者可采用腦室外引流聯合經腦室用藥的治療方案。

再發性；化膿性腦膜炎；相關因素

化膿性腦膜炎(purulent meningitis，PM)是由于化膿性細菌感染所致的腦膜炎，病死率和病殘率較高。本研究對我院2005-06—2013-06收治的28例成人再發PM進行了回顧性分析，了解其臨床特征及致病菌等情況。

1 資料與方法

1．1 研究對象 回顧性分析28例成人再發性PM(觀察組，A組)的臨床特征及治療方法，并與隨機納入的41例首發性PM(對照組，B組)進行對照分析。對患者病史、臨床特點、病原學特點及治療情況等方面進行調查分析。

1．2 納入標準 所選的病例均符合PM診斷標準[1]；本資料所指首發性PM是首次發生并確診為PM的患者；再發性PM是發生PM≥2次的患者，再發間隔時間距上次臨床治愈>3周；懷疑腦脊液漏的患者，進行鼻漏液或耳漏液中糖定量>1.7 mmol/L，即考慮為腦脊液漏。對所有患者的病史、臨床臨床表現及通過腦脊液細菌涂片或(和)培養等方法證實的病原菌進行歸納統計。

2 結果

A組：28例成人再發性PM中，腦脊液漏21例(腦脊液鼻漏14例，耳漏6例，耳鼻漏1例)，有頭外傷史14例，腦部腫瘤手術史9例；與B組比較結果見表1。臨床表現：發熱26例，頭痛26例；入院后體檢：頸強直24例，精神可1例，精神萎靡19例，嗜睡3例，昏迷或譫妄5例；腦脊液檢查外觀呈乳白色、米泔樣或黃色渾濁，白細胞數>300×106/L，蛋白均高于1 g/L；實驗室明確的病原菌共20例，以葡萄球菌感染最高(9例，45.00%)，其中包括凝固酶性陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等，肺炎球菌3例，腸桿菌屬3例(15.00%)，綠膿桿菌2例(10.00%)，與B組比較見表2。A組再發性PM患者中，合并腦積水4例，2例行腦室腦脊液外引流，1例合并肺炎球菌感染經腦室每天注藥羅氏芬1 g+地塞米松5 mg，治療10 d；另1例合并甲氧西林金黃色葡萄球菌感染經腦室每天注入萬古霉素100 mg+地塞米松5 mg，治療2周，療效均滿意，半年后隨訪生活可自理；另外2例放棄聯合外科治療，其中1例自動出院，1例死亡。B組：41例成人首發性PM中，腦脊液鼻漏7例，頭外傷史6例，腦部腫瘤手術史5例；明確病原菌26例，其中葡萄球菌感染11例，肺炎球菌5例，腸桿菌屬4例，綠膿桿菌1例。

表1 2組腦脊液漏、頭外傷史、腦部腫瘤手術史比較 [n(%)]

表2 2組實驗室明確病原細菌結果 [n(%)]

3 討論

腦膜炎目前是十大最常見因感染而死亡的疾病之一，全球每年約120萬再發PM新發病例[2]；約135 000 患者死亡，幸存者往往遺留一定的神經功能障礙后遺癥；PM反映了蛛網膜及蛛網膜下腔、腦室內腦脊液的感染，在成人PM中，經典的三主征：發熱、頸強直、精神狀態仍是主要臨床表現[3]，大多數患者存在發熱，往往體溫>38 ℃，頭痛也較常見，往往是劇烈的全頭痛。除以上經典的臨床表現外，還可能有一些神經功能障礙的特點，如癲癇發作、神經功能缺損及視盤水腫等。PM的進展速度取決于機體的抗病能力和病原菌的毒力，但如果到了PM的后期，無論是否進行積極治療，結果往往是致命性的。了解PM的臨床特點尤為重要，本資料顯示，在成人再發PM病例中，最常見的是因素存在腦脊液漏，存在腦脊液漏占75.00%，有頭外傷史占53.57%，腦部腫瘤手術史占32.15%。所謂腦脊液鼻漏，即顱骨-腦膜缺如而引起蛛網膜下腔與鼻腔或鼻竇的溝通[4]。引起腦脊液漏的原因很多，大多數為外傷性引起，其他原因如顱內病變(如腦部腫瘤)的手術、腦室外引流、中耳炎及鼻竇炎等，細菌可以通過腦脊液的漏口而逆行侵入感染，形成PM，可導致反復發生或遷延不愈，腦脊液漏導致顱內感染及復發的幾率大大升高。通過鼻漏液中糖定量>1.7 mmol/L，即可診斷為腦脊液鼻漏[5]；對于鼻漏液間斷出現或不易發覺的，一旦疑診為腦脊液鼻漏，可進行顱底薄層CT、頭顱MRI、鼻內窺鏡檢查等方法可以提高鼻漏的陽性率；同時顱內積氣也是間接反映顱底骨折的征象，很可能合并腦脊液漏；如果經保守治療4周后未痊愈者，腦脊液鼻漏患者需行手術治療[5]。對于再發PM，明確為腦脊液漏所致，由于已發生過PM，很可能會再發或遷延不愈，建議此次抗感染治療康復后及時通過外科手術進行漏口修補治療，可明顯降低再發的風險。

腦脊液鼻漏并發癥是PM，致病菌常見的是肺炎球菌，少見多重細菌感染及無菌性腦膜炎[6]。PM血培養的陽性率往往較低，腰穿檢查對PM來說至關重要，它不僅能夠獲得細菌性腦膜炎和病原菌的診斷，而且可以進行體外病原的敏感檢測[7]；除非存在明確腰穿禁忌的，建議疑似腦膜炎的患者都應進行腰穿檢查；一旦疑診細菌性腦膜炎，需做腦脊液革蘭染色，有時可以獲得比腦脊液培養更早的病原學結果。有文獻報道，革蘭染色敏感性在60%～90%，特異性接近100%[8]；本資料也主要是通過革蘭涂片染色及腦脊液培養獲得的陽性致病菌；在李光輝等[9]的研究中發現，社區獲得性細菌性腦膜炎病原菌主要為腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血菌，醫院獲得性細菌感染主要為腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌及鏈球菌屬。本資料顯示，再發PM的致病菌中以葡萄球菌、肺炎球菌所致為主，其中葡萄球菌(45.00%)，腸桿菌(15.00%)，綠膿桿菌(10.00%)略高于B組(分別為42.30%、11.54%、3.85%)；而肺炎球菌(15.00%)略低于B組(19.23%)，由于例數較少，未進行統計學分析，與2008年的48所醫院細菌性腦膜炎的腦脊液標本分離到的病原菌治療資料[10]不完全一致，可能與本資料的選擇對象不同有關，從本資料可以看出，無論是成人首發性還是再發性PM，葡萄球菌、肺炎球菌的感染機會均較高；在再發PM中葡萄球菌、腸桿菌屬、綠膿桿菌的比例高于B組，需引起重視。該資料中4例患者合并腦積水，通過靜脈給藥，并應用腦室外外引流聯合抗生素、地塞米松獲得滿意的效果，并長期存活；PM患者膿性腦脊液容易造成積聚及粘連，造成腦膜、腦室的炎性反應及蛛網膜顆粒的粘連纖維化，造成腦脊液循環障礙，引起腦積水，治療較棘手，病死率較高，單純靜脈給藥難以達到理想的效果，腦室外引流聯合腦室注藥治療，不僅能很快減輕腦積水造成的腦功能障礙，而且可以更直接較快地清除膿性腦脊液并殺滅細菌，減輕粘連，減輕地塞米松的全身性不良反應；有研究顯示，地塞米松治療細菌性腦膜炎可以降低神經后遺癥，尤其體現在病情介入輕和重度之間的肺炎球菌腦膜炎[11]。所以，對成人PM再發的相關因素及綜合治療的了解將對臨床治療提供很好的參考。

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(收稿2016-06-12)

Clinical features of relapsing purulent meningitis in 28 adult cases

YangQingsong*，WangSuishan，ZhaoKai，FangYan

*DepartmentofNeurology，theFirstPeople'sHospitalofShangqiuCity，Shangqiu476100，China

Objective To investigate clinical characteristics of relapsing purulent meningitis(PM)in adults.Methods We retrospectively analyzed the clinical features of 28 adult cases with relapsing PM(observation group，group A)and randomly recruited 41 controls with first-onset PM(control group，group B)．Results Of 28 cases in group A，21 cases(75%)had cerebrospinal fluid leakage，and 14 cases(53.57%)showed history of brain trauma and 9 cases(32.15%)had operation history of brain tumor，all of which showed statistical differences compared with group B(P<0.05)．Cerebrospinal fluid acquired by lumbar puncture presented milky white，rice water-like or yellow turbid appearances．Diagnosed by laboratory test，staphylococcus aureus(9 cases，45%)had the highest proportion in pathogenic bacteria in group A，followed by pneumococcus(3 cases，15%)and pseudomonas aeruginosa(2 cases，10%)，all of which were different from group B．There were three cases complicated with hydrocephalus and two cases of them who received external ventricular drainage combined with antibiotics and dexamethasone treatment got satisfactory curative effects．Conclusion Relapsing purulent meningitis(PM)in adults may have the main feature of cerebrospinal fluid leakage，and cases complicated with hydrocephalus can receive external ventricular drainage and ventricle medication．

Relapsing；Purulent meningitis；Relevant factors

R512.39

A

1673-5110(2017)01-0020-03