高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染的病原菌變化及危險因素分析

李林山 夏小輝(通訊作者)

1)重慶市雙橋經濟技術開發區人民醫院外一科 重慶 400900 2)重慶醫科大學附屬永川醫院神經外科 重慶 402160

高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染的病原菌變化及危險因素分析

李林山1)夏小輝2)(通訊作者)

1)重慶市雙橋經濟技術開發區人民醫院外一科 重慶 400900 2)重慶醫科大學附屬永川醫院神經外科 重慶 402160

目的 探究高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染的病原菌分布、藥敏情況及危險因素，為高血壓腦出血術后顱內感染的防治提供臨床依據。方法 回顧性分析2007-01—2014-12由我院行高血壓腦出血微創穿刺術患者520例，將其分為感染組(43例)與非感染組(477例)，分析其病原菌分布、耐藥性及顱內感染的相關危險因素。結果 革蘭陽性菌為高血壓腦出血術后顱內感染的主要致病菌(62.0%)，其主要以凝固酶陰性葡萄球菌(32.0%)、金黃色葡萄球菌(14.0%)、糞腸球菌(10.0%)為主。藥敏試驗結果顯示，病原菌對臨床常用抗菌藥物普遍耐藥，對青霉素、克林霉素、阿莫西林及紅霉素等耐藥率較高(耐藥率>86%)；對萬古霉素和米諾環素較敏感。單因素分析發現，2組在年齡、白蛋白水平、術前抗生素使用情況、手術時機、手術時間、手術次數、留置引流時間、腦脊液漏、引流管污染等方面，差異具有統計學意義(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示，白蛋白水平(OR=1.985，P<0.01)、手術次數(OR=2.105，P<0.01)、留置引流時間(OR=1.702，P<0.05)、腦脊液漏(OR=1.402，P<0.05)及引流管污染(OR=1.990，P<0.05)為高血壓腦出血術后顱內感染發生的獨立危險因素。結論 高血壓腦出血術后顱內感染的發生與多種影響因素有關，致病菌主要以革蘭陽性菌為主，對常用抗生素耐藥率較高，臨床上應根據病原菌分布、耐藥性及相關危險因素，合理選擇抗生素，同時采取綜合防治措施，從而有效降低高血壓腦出血術后顱內感染的發病率及病死率。

高血壓；腦出血；顱內感染；病原菌；危險因素

高血壓腦出血是高血壓疾病重要的并發癥之一，其在中老年患者中發病率較高，常因血腫導致腦組織破壞，使顱內壓升高，導致致殘及致死率明顯升高[1]。隨著微創技術的發展，在高血壓腦出血臨床治療中，顱內血腫微創清除術得到廣泛運用，但顱內感染作為血腫清除術后一種嚴重的并發癥，往往加重患者病情，嚴重影響手術效果及預后[2]。如何預防和減少血腫清除術后顱內感染的發生，是臨床關注和研究的重點。因此，本研究對我院2007-01—2014-12收治的高血壓腦出血顱內血腫微創清除術后患者520例進行回顧性分析，探討高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染的病原菌分布、耐藥性特點及危險因素，為高血壓腦出血術后顱內感染的防治提供臨床依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2007-01-01—2014-12-30本院收治的高血壓腦出血顱內血腫微創清除術后患者520例為研究對象，男332例，女188例，年齡(59.1±11.9)歲。根據是否發生血腫清除術后顱內感染分為感染組(43例)與非感染組(477例)。2組患者在性別、年齡及腦出血部位等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1．2 治療方法 高血壓腦出血微創穿刺術簡要步驟如下，根據頭顱CT選擇血腫最大的層面作為穿刺點，顱骨鉆孔后剪開硬腦膜，避免接觸腦功能區及皮質血管集中區，垂直穿刺成功后即可見暗紅色血液流出，采用20 mL空針筒負壓抽吸。血腫腔內注射含2萬U的尿激素酶2 mL，隨機夾閉引流管，4 h后開放，對側腦室額角穿刺外引流。常規性預防給予青霉素960萬U/d靜滴直至拔出引流管，3 d后仍不能拔除引流管的患者改用頭孢呋辛5 g/d靜滴，側腦室穿刺引流患者術后常規應用頭孢呋辛5 g/d靜滴直至拔出引流管。

表1 2組一般資料比較

1．3 顱內感染診斷標準 依據顱內感染診斷標準：(1)臨床表現有疼痛、嘔吐及腦膜刺激征陽性等；(2)腦脊液檢測白細胞>10.0×106/L，蛋白定量>2.2 g/L，葡萄糖<2.25 mmol/L；(3)體溫升高(>38 ℃)，有明確感染源；(4)微生物學檢測，腦脊液細菌培養陽性。

1．4 病原菌檢查 抽取顱內感染患兒腦脊液，放置于無菌管中30 min內送檢行細菌培養及相關藥物敏感試驗。

1．5 觀察指標 采取回顧性分析方法，收集感染組與非感染組患者流行病學及住院臨床觀察指標包括性別、年齡、白蛋白水平、術前抗生素應用情況、手術時機、手術時間、手術次數、留置引流時間、腦脊液漏、引流管污染等因素，并進行比較。

1．6 統計學方法 使用SSPS 17.0統計軟件進行數據分析，根據資料類型選取χ2檢驗及t檢驗，采用多因素Logistic回歸，分析高血壓腦出血術后顱內感染發生的危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 高血壓腦出血術后顱內感染的發生率 按照顱內感染的診斷標準，520例患者微創穿刺術后發生顱內感染43例，發生率為8.3%。

2．2 病原菌分布 43例顱內感染患者的腦脊液送檢，其中培養出陽性菌株50株。主要致病菌為革蘭陽性菌(31株，62%)，以凝固酶陰性葡萄球菌(32%，16/50)、金黃色葡萄球菌(14%，7/50)、糞腸球菌(10%，5/50)為主，其他占6%(3/50)。檢出革蘭陰性菌13株(26%)，主要是銅綠假單胞菌(10%，5/50)、鮑曼不動桿菌(6%，3/50)、肺炎克雷伯桿菌(4%，2/50)及其他3株(6%，3/50)。檢出真菌6株，主要是白色假絲酵母菌4株，光滑念珠菌2株。見表2。

2．3 致病菌耐藥性分析 本研究中，高血壓腦出血微創術后顱內感染致病菌主要以革蘭陽性菌為主，其中，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及糞腸球菌為最常見的3種顱內感染的革蘭陽性菌病原菌。所檢出的3種主要革蘭陽性菌對青霉素、克林霉素、阿莫西林及紅霉素等耐藥率較高(耐藥率>86%)；對萬古霉素和米諾環素較敏感。見表3。本研究中，13株革蘭陰性菌株主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯桿菌為主，其對阿莫西林、哌拉西林、頭孢噻肟及頭孢他啶等耐藥性較高；對阿米卡星、多黏菌素及美洛培南較敏感。本研究中，共分離出6株真菌，主要包括白假絲酵母菌和光滑酵母菌，其對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等常用抗真菌藥物均敏感。

表2 43例顱內感染患者50株病原菌分布構成比 (%)

表3 主要革蘭陽性菌(G+菌)的耐藥性分析 [n(%)]

2．4 顱內感染發生的相關危險因素分析 本研究選取性別、年齡、白蛋白水平、術前抗生素應用情況、手術時機、手術時間、手術次數、留置引流時間、腦脊液漏、引流管污染等作為可能的危險因素，對非感染組與感染組進行單因素χ2檢驗分析，結果提示，高血壓腦出血微創術后顱內感染的發生與年齡、白蛋白水平、術前抗生素使用情況、手術時機、手術時間、手術次數、留置引流時間、腦脊液漏、引流管污染具有顯著的相關性(P<0.05)；而感染組性別與非感染組患者相比無明顯差異(P>0.05)。見表4。

2．5 顱內感染危險因素Logistic回歸分析 以顱內感染為因變量，上述9個差異具有統計學意義的相關危險因素為自變量，通過多因素Logistic回歸分析，結果顯示，白蛋白水平、手術次數、留置引流時間、腦脊液漏及引流管污染為高血壓腦出血微創術后顱內感染發生的獨立危險因素，而患者性別、有無術前抗生素使用情況、手術時機及手術時間不是VAP發生的獨立危險因素。見表5。

表5 患者發生顱內感染危險因素Logistic回歸分析

3 討論

高血壓腦出血是高血壓患者常見的并發癥，同時是其導致高血壓患者死亡的重要原因之一。腦出血形成腦內血腫，引起顱內壓升高，可對腦組織造成破壞，導致腦組織功能和結構損傷。近年來，隨著高血壓腦出血診療水平的不斷提升，早期手術治療高血壓腦出血已成為臨床工作的必然趨勢，極大提高了高血壓腦出血患者的存活幾率[3]。手術治療作為一種有創的治療手段，不可避免引起顱內感染。顱內感染作為血腫清除術后的一種嚴重并發癥，往往加重患者病情，嚴重影響手術效果及預后。因此，如何有效預防顱內感染的發生，對于改善高血壓腦出血患者手術的預后具有重要的臨床意義。

隨著血腫清除術在臨床的廣泛運用，顱內感染的發生率顯著升高。顱內感染已成為高血壓腦出血術后最常見和最嚴重的并發癥，同時也逐漸成為腦出血術后患者發生院內感染的主要因素[4]。本次研究高血壓腦出血顱內血腫微創清除術患者520例，其中43例發生顱內感染，發病率8.3%，主要致病菌為革蘭陽性菌，其中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌比例較高。相關研究顯示，腦出血術后顱內感染病原菌對抗生素的耐藥性呈現逐年升高趨勢，其中對廣譜青霉素、紅霉素及頭孢類抗生素耐藥率在80%以上[5]。本研究中高血壓腦出血術后顱內感染病原菌耐藥率最高的抗菌藥物主要是青霉素、克林霉素、阿莫西林及紅霉素等，其中，利奈唑胺和米諾環素藥物敏感性也明顯降低，原因可能與近年來臨床廣泛的運用，使其產生耐藥性升高有關。

本研究選取性別、年齡、白蛋白水平、術前抗生素應用情況、手術時機、手術時間、手術次數、留置引流時間、腦脊液漏、引流管污染等作為高血壓腦出血術后發生顱內感染的可能危險因素進行單因素分析，結果提示顱內感染的發生與年齡、白蛋白水平、術前抗生素使用情況、手術時機、手術時間、手術次數、留置引流時間、腦脊液漏及引流管污染具有明顯的相關性。Logistic回歸分析結果提示，白蛋白水平、手術次數、留置引流時間、腦脊液漏及引流管污染是高血壓腦出血術后發生顱內感染的獨立危險因素。有研究顯示，營養不良患者白蛋白水平明顯降低，其機體免疫及防御能力功能明顯不足，是導致腦出血術后顱內感染和肺部感染的重要危險因素之一[6]。血腫清除術屬于有創性操作，相關研究表明，其手術時間越長，次數越多，越容易引發顱內感染[7]。此外，留置管引流時間過長，引流管污染都是引起顱內感染的重要危險因素[8]。部分患者穿刺位點不愈合，出現持續性的腦脊液滲出，隨著時間的延長，容易在穿刺點形成感染[9]。因此，對于高血壓腦出血微創術后需加強全身營養支持治療，密切監測患者感染指標，減少手術次數，避免反復手術，縮短引流管引流時間，避免引流污染，同時減少腦脊液漏的發生，從而有效減少顱內感染的發生風險。

綜上所述，高血壓腦出血術后顱內感染的發生受多種因素的影響，同時其致病菌主要以革蘭陽性菌為主，臨床工作中，我們應根據藥敏試驗合理選用抗生素，同時針對上述危險因素采用綜合的防治措施：加強營養支持，提高患者免疫力；減少手術次數；減少腦脊液漏的發生；縮短引流管引流時間，避免引流污染，降低院內感染的發生，從而有效降低高血壓腦出血術后顱內感染的發生率。

[1] Lei C，Wu B，Liu M，et al．Differences Between Vascular Structural Abnormality and Hypertensive Intracerebral Hemorrhage[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24(8)：1 811-1 816．

[2] Liotta EM，Singh M，Kosteva AR，et al．Predictors of 30-day readmission after intracerebral hemorrhage：a single-center approach for identifying potentially modifiable associations with readmission[J]．Crit Care Med，2013，41(12)：2 762-2 769．

[3] 趙冠焱，黃純真，李光，等．小骨窗開顱顯微手術治療高血壓腦出血療效分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，17(20)：71-72．

[4] Yang LJ，Cui JL，Wu TM，et al．Sequential therapy for non-thalamus supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhages[J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(23)：3 653-3 658．

[5] Lord AS，Langefeld CD，Sekar P，et al．Infection after intracerebral hemorrhage：risk factors and association with outcomes in the ethnic/racial variations of intracerebral hemorrhage study[J]．Stroke，2014，45(12)：3 535-3 542．

[6] 王明盛．重癥腦血管病患者合并肺部感染的危險因素與防治對策[J]．成都醫學院學報，2012，7(B9)：92．

[7] 張鵬，盧穎．腦出血患者微創術后引流導致顱內感染的臨床分析[J]．中華醫院感染學雜志，2014，24(23)：5 874-5 876．

[8] 張海波．高血壓腦出血血腫擴大因素的研究[J]．中國臨床醫生，2014，42(8)：52-54．

[9] Jian L，Hang SS，Zheng L，et al．Implantation of Ommaya reservoir in extremely low weight premature infants with posthemorrhagic hydrocephalus：a cautious option[J]．Childs Nerv Syst，2012，28(10)：1 687-1 691．

(收稿2016-06-20)

Changes of pathogens and risk factors of intracranial infection after minimally invasive technique in patient with hypertensive intracerebral hemorrhage

LiLinshan*，XiaXiaohui

*DepartmentofSurgery，thePeople’sHospitalinShuangqiaoEconomic-TechnologicalDevelopmentZone，Chongqing400900，China

Objective To analyze the pathogen distribution，drug sensitivity and related risk factors of intracranial infection after minimally invasive technique in patient with hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)，in order to provide evidences for the prevention of intracranial infection．Methods The clinical data from total 520 cases with HICH who received minimally invasive technique from January 2007 to December 2014 in our hospital and were randomly divided infection group(43 cases)and non-infection group(477 cases)，including the pathogens distribution，drug sensitivity and related risk factors were analyzed．Results The main pathogens of intracranial infection after minimally invasive technique were Gram-positive bacteria(62.0%)，primarily includingCoagulase-negativestaphylococci(32.0%)，Staphylococcusaureus(14.0%)andEnterococcusfaecalis(10.0%)．The drug sensitive test showed that these pathogens had commonly drug resistances against Penicillin，Clindamycin，Amoxicillin and Erythromycin(resistant rate>86%)，and demonstrated sensitivity to Vancomycin and Minocycline．Single factor analysis showed there were statistical differences between two groups as for age，albumin levels，application of preoperative antibiotics，operation opportunity，operation time，operation frequency，drainage time，cerebrospinal fluid leakage and drainage pipe pollution(allP<0.05)．The Logistic regression analysis showed albumin levels(OR=1.985，P<0.01)，operation frequency(OR=2.105，P<0.01)，drainage time(OR=1.702，P<0.05)，cerebrospinal fluid leakage(OR=1.402，P<0.05)and drainage pipe pollution(OR=1.990，P<0.05)were independent risk factors of intracranial infection．Conclusion The incidence of intracranial infection after minimally invasive technique in patient with hypertensive intracerebral hemorrhage can be associated with so many factors among which Gram-positive bacteria resistant to common antibiotics are the main pathogens．So antibiotics should be rationally selected in clinic based on pathogen distribution，drug sensitivity and related risk factors，and at the same time comprehensive preventions and interventions should be carried out to effectively reduce the morbidity and mortality of intracranial infection．

Hypertension；Intracerebral hemorrhage；Intracranial infection；Pathogens；Risk factors

R743.34

A

1673-5110(2017)01-0003-05