基于平衡計分卡的公立醫(yī)院績效管理系統(tǒng)構建

孫海琴

【摘 要】 隨著醫(yī)療市場的發(fā)展，醫(yī)療機構的數(shù)量不斷增加，人們有了越來越多的選擇性，但各類醫(yī)院之間激烈的競爭也給國內(nèi)各大公立醫(yī)院的生存與發(fā)展帶來了極大威脅，完善公立醫(yī)院的內(nèi)部績效評價體系迫在眉睫。文章遵循公立醫(yī)院改革的公益性原則，結合H醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和自身現(xiàn)狀，構建了基于平衡計分卡的醫(yī)院院級績效評價體系，并就如何保障H醫(yī)院平衡計分卡的順利實施提出相關措施。

【關鍵詞】 平衡計分卡； 公立醫(yī)院； 績效管理

【中圖分類號】 F230 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）03-0015-06

一、問題的提出

我國從2009年開始對公立醫(yī)院存在的諸多問題進行了一系列醫(yī)療改革，但由于政策的長期庇護，我國醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭力缺乏、管理機制不完善、運行效率不高等原因，“看病難看病貴”仍然是患者最頭疼的問題，由此產(chǎn)生了一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”的扭曲現(xiàn)象，嚴重損害了患者的利益。與此同時，隨著醫(yī)療市場的發(fā)展，醫(yī)療機構的數(shù)量不斷增加，人們有了越來越多的選擇性，各類醫(yī)院之間激烈的競爭給公立醫(yī)院的生存與發(fā)展帶來了極大威脅，完善公立醫(yī)院的內(nèi)部績效評價體系迫在眉睫。

由于我國公立醫(yī)院同時具有醫(yī)療服務功能和社會功能，其績效管理系統(tǒng)不僅包括財務、內(nèi)部業(yè)務流程等醫(yī)療服務方面，而且更多地開始重視其社會責任、患者滿意度等綜合社會價值的提高。公立醫(yī)院作為不以盈利為目的的社會公益事業(yè)單位，承擔著一定的政府福利職能，但是由于醫(yī)院的經(jīng)營管理通常受到衛(wèi)生行政部門的干預，加上醫(yī)院與政府之間的信息不對稱，公立醫(yī)院在管理中存在不規(guī)范現(xiàn)象，漸漸消失其公益性。所以，為了滿足醫(yī)院內(nèi)部的發(fā)展規(guī)劃和社會各方面的需求，醫(yī)院內(nèi)部必須建立起科學合理的績效管理體系。

二、H醫(yī)院績效管理系統(tǒng)的現(xiàn)狀及問題

（一）H醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀

H醫(yī)院現(xiàn)有的績效管理體系與國內(nèi)一些公立醫(yī)院一樣，采用的都是目標責任制，這種體系制度簡而言之就是上級部門給下級部門分配設計一定數(shù)量的指標，其中包括財務指標、質(zhì)量指標、科室管理、效率等，任務完成量的比例作為科室分配績效的依據(jù)。目前這種績效管理系統(tǒng)被廣泛應用到醫(yī)院的績效考核中，這種制度將員工的業(yè)績和醫(yī)院的目標聯(lián)系在一起，在醫(yī)院成立初期可以發(fā)揮很大作用，但是隨著社會的發(fā)展和人們?nèi)找鎸︶t(yī)療需求的增加，這種方式的缺點逐漸顯現(xiàn)出來[ 1 ]。

目前，H醫(yī)院員工績效考核體系單純以員工的業(yè)績和收入作為評價指標，考核的時候，只是對員工過去的業(yè)績進行評價和總結，反映的是醫(yī)院過去一個階段的經(jīng)營狀況和績效，通過數(shù)據(jù)反映出醫(yī)院的財務狀況。一方面，H醫(yī)院采用以財務指標為考核手段，與業(yè)績掛鉤的考核方式，所以在考核時只看重業(yè)績，而忽視了公益性和患者滿意度[ 2 ]；另一方面，以財務為主要考核指標的評價體系指標過于量化，沒有將一些定性指標與定量指標相結合，也沒有注重人性化方面和公益性的指標[ 3 ]。

H醫(yī)院的績效評價體系在考核時受主觀因素影響較大，沒有做到公開公正公平地評價，且財務指標完成情況都與科室的業(yè)務量相關，醫(yī)院員工只要完成上級所設立的任務量就可以拿到相應的獎金，但工作完成的質(zhì)量和效率卻無法評價。并且其績效評價體系多年來一直使用，沒有更新和改進，思想觀念比較陳舊，這樣使員工在長期的工作經(jīng)驗中逐漸找到了評價體系的漏洞，只要完成給定的任務就能達到考核要求，員工逐漸喪失了工作的動力和積極性，在行動上缺乏目標導向，從而影響醫(yī)院的整體工作效率。

（二）H醫(yī)院績效管理體系存在的問題

基于H醫(yī)院員工績效評價指標體系現(xiàn)狀，結合平衡計分卡的要求，本文認為當前H醫(yī)院員工績效管理存在諸多不足。雖然，H醫(yī)院的績效管理借鑒了國外的很多方法，但大多都是盲目照搬，沒結合自身的實際情況，等于放了一個空架子，卻沒有實際的思路和內(nèi)容。通過資料分析得出H醫(yī)院的績效管理體系存在以下具體問題：

1.缺乏統(tǒng)一的績效管理指標體系

H醫(yī)院的績效管理僅僅停留在績效考核方面，沒有一套統(tǒng)一的針對全院的績效考核指標體系，只有部分科室有相對完善的績效考核指標體系，而且以經(jīng)濟指標為重點，指標設計隨意變動性大，使得評價結果缺少客觀依據(jù)，績效考核成了一種形式[ 4 ]。在內(nèi)容上缺乏公正性，也存在陳舊片面的問題，得不到醫(yī)院全體醫(yī)護人員的普遍認可，同時增加了各科室之間的內(nèi)部矛盾，非但不會發(fā)揮績效管理的作用，還會產(chǎn)生負面結果。

2.總體戰(zhàn)略導向不明確

當前H醫(yī)院的績效考核還只是停留在核算和匯總的階段，將舊數(shù)據(jù)拿來分析，結果單一且沒有說服力，并沒有將醫(yī)院的整體層面考慮進來，總體發(fā)展戰(zhàn)略與績效前景不是很明確，沒有突出醫(yī)院的重點發(fā)展領域，這種不明確的戰(zhàn)略導向使得H醫(yī)院在設計員工績效管理體系時較為模糊，無法與戰(zhàn)略目標緊密結合[ 5 ]。在戰(zhàn)略導向不明確的情況下，部門和職工個人的績效目標沒有通過醫(yī)院總體目標層層分解形成，不能使醫(yī)院職工的價值觀同醫(yī)院的戰(zhàn)略保持一致，醫(yī)院總目標與職工的個人目標也不能更好地結合起來，醫(yī)院員工很難認識到醫(yī)院的發(fā)展目標，難以與自身的目標結合，在工作中產(chǎn)生倦怠和迷茫。戰(zhàn)略導向不明確的績效管理系統(tǒng)既不利于員工自身的成長，也不利于醫(yī)院長遠的發(fā)展[ 6 ]。

3.管理缺乏有效的溝通反饋機制

在績效管理體系的實施過程中，H醫(yī)院的管理者與員工之間一直缺少良好有效的溝通與交流。指標體系的建立是管理部門根據(jù)醫(yī)院往年各科室的效益和本年度的目標制定的，員工幾乎沒有發(fā)表自己看法的機會。在執(zhí)行過程中，各科室把責任目標當成一種命令去機械地執(zhí)行，對某些績效評價指標的真正意義并不了解，醫(yī)院內(nèi)大多數(shù)員工并不知道最后考核的結果，對績效管理也沒有提出任何反饋，缺乏有效的溝通反饋機制，從而影響醫(yī)院員工的積極性和自身的發(fā)展[ 7 ]。

4.設置的指標缺乏全面和科學性

由于醫(yī)院的數(shù)量增加，公立醫(yī)院之間的競爭越來越激烈，使得H醫(yī)院過分強調(diào)財務指標，在目前的社會環(huán)境下，績效確實要首先考慮財務指標，財務狀況的好壞直接決定著醫(yī)院能否按時發(fā)放薪酬和實現(xiàn)長遠發(fā)展，但對于內(nèi)部流程、患者和學習發(fā)展，也同樣需要H醫(yī)院將指標適當分配下去。缺乏其他層面的指標，違背了公立醫(yī)院的初衷，使得H醫(yī)院的內(nèi)部風氣變得逐利化。因此，沒有考慮其他層面指標設置的績效管理體系是不完整的，并不利于H醫(yī)院的健康發(fā)展。

5.忽視評價結果分析

績效管理中需要對績效結果進行分析與反思，然而目前H醫(yī)院在績效管理方面僅僅考核各科室是否完成了績效，沒有展開進一步分析，也沒有對績效結果進行反饋[ 8 ]。一方面，在績效管理過程中，考核員工時，即便他們沒有達到最優(yōu)狀態(tài)，也未分析其存在的不足，更未提出改進意見。另一方面，員工也沒有意識到績效評價的重要性，對于那些沒有達到績效評價標準的員工，醫(yī)院處于睜一只眼閉一只眼的狀態(tài)，更別說對評價結果進行深入分析，探尋其嚴重不足的方面[ 9 ]。績效管理應重視工作后的評價，評價過程和結果判斷是重點，如果忽略了評價結果的反饋，那么對H醫(yī)院績效評估起不到任何作用。

正是因為H醫(yī)院目前的績效管理體系存在諸多不足，不利于市場競爭和醫(yī)院的健康發(fā)展。本文擬從H醫(yī)院自身情況出發(fā)，借鑒國內(nèi)其他醫(yī)院的管理長處，尤其是上海三級甲等R醫(yī)院的先進經(jīng)驗，將平衡計分卡作為績效管理工具，建立新的以戰(zhàn)略目標為導向的績效管理體系來解決問題，建立醫(yī)院層面的績效評價體系助力全方位提高H醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。

三、基于平衡計分卡的H醫(yī)院績效評價體系的構建

（一）確定公立醫(yī)院的戰(zhàn)略

我國公立醫(yī)院的宗旨是提供公共醫(yī)療服務，追求社會效益最大，這是與企業(yè)或者民營醫(yī)院追求利潤最大化的根本區(qū)別。對H醫(yī)院而言財務指標雖然不是首要目標，但是作為醫(yī)院經(jīng)濟來源的衡量指標卻是不容忽視的，因此必須是戰(zhàn)略目標的一部分。H醫(yī)院的發(fā)展目標為：在醫(yī)、教、研、管理、服務等方面持續(xù)改進，把群眾滿意作為辦好醫(yī)院的首要任務，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療服務，為創(chuàng)建成國家級醫(yī)療中心而努力。

（二）H醫(yī)院績效評價體系指標的確定

本文根據(jù)績效評價體系相關研究文獻，參考衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南》中績效評價指標，結合H醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，初選績效指標，然后采用德爾菲法確定醫(yī)院績效評價指標，最后采用層次分析法來確定指標的權重[ 10 ]。設計步驟如圖1。

1.構建指標庫

通過文獻法并參考我國目前通行的《JCI醫(yī)院評審標準》及醫(yī)院的現(xiàn)行戰(zhàn)略，采用Delphi法進行第一輪專家咨詢，確定一級、二級和三級指標。本文所咨詢的專家具有十年以上醫(yī)院高級層面管理經(jīng)驗和豐富的臨床經(jīng)驗，對于醫(yī)院的運行機理比較熟悉。選取的專家包括H醫(yī)院的科室主任、副院長、院長、書記等20名，足以保證專家的權威性。經(jīng)過兩輪咨詢，最終確定基于平衡計分卡的H醫(yī)院院級績效評價體系指標及負責部門。包括：一級指標4個（患者維度、內(nèi)部流程維度、學習與成長維度和財務維度），二級指標13個，三級指標36個[ 11 ]。

2.層次分析法確定各級指標權重

績效評價指標體系的設計還有一個關鍵環(huán)節(jié)就是確定指標的權重。在整個評價體系中，不同指標有不同的地位，不同指標對H醫(yī)院績效的評價發(fā)揮著不同作用，因此需要為每項指標賦予權重系數(shù)來平衡各指標之間的重要程度，確定指標之間和指標與評價結果之間的關系[ 12 ]。權重系數(shù)是根據(jù)指標體系中每項指標所占的重要程度而賦予的數(shù)值，簡稱權數(shù)或權重。要注意兩點：一是權重系數(shù)越大表示相對重要程度越高，反之權重系數(shù)越小則表示相對重要程度越低；二是同一層級中所有權重系數(shù)和為1，上一級指標細化出的每個子系統(tǒng)中權重系數(shù)和也為1。

通過專家咨詢法20名被咨詢專家對已確立的H醫(yī)院院級績效評價體系的一級指標進行了兩兩比較，并對其重要性打出了適當?shù)姆謹?shù)。根據(jù)心理學相關理論，“人區(qū)分信息等級的極限能力為7±2”，于是引入了Saaty相對重要性評分表作為評判標準[ 13 ]，如表1所示。

以AHP法對20名專家的評分進行統(tǒng)計計算，得出H醫(yī)院績效評價體系一級指標的權重系數(shù)，整理統(tǒng)計如表2所示。

在確定了一級指標的權重系數(shù)后，本文采用相同的方法依次確定四個維度下的二級指標權重。二級指標權重的統(tǒng)計結果如表3所示。

三級指標改變了咨詢表中的相對重要性評分結構，采用單獨逐個打分法，評分標準如表4所示。

具體處理過程是以每一項二級指標為一個單位，20名專家對這一個單位內(nèi)的三級指標逐個打分，求出所有專家對同一指標分數(shù)的平均值，然后通過平均值的對比構建判斷矩陣，依據(jù)AHP法的過程與原理確定出三級指標的權重系數(shù)。

最后將一、二、三級指標相對應的權重系數(shù)相乘，得出末級指標的組合權重，即三級指標在整個績效評價體系中所占的比重（保留四位小數(shù)），最終結果如表5所示。

3.制定績效評價指標評分標準

在確定了H醫(yī)院院級績效評價指標的權重之后，還需要對每一項三級指標的評分標準作出相應規(guī)定，詳情見表6。

參考依據(jù)：主要是衛(wèi)生部標準、上海市衛(wèi)生局標準、青島市中醫(yī)（中西醫(yī)結合）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測考評標準（修訂版）、醫(yī)院要求以及三級甲等醫(yī)院整體均值。

考核方式：信息管理系統(tǒng)獲取、文件查閱、問卷調(diào)查等[ 14 ]。

標準分：為了考核方便，給每個三級指標設一個虛擬標準分10分，最終得分根據(jù)相應權重對其標準化。

三級指標得分=該三級指標虛擬得分*指標權重/10；

醫(yī)院績效考核總分=∑三級指標得分；

考核周期：考核周期為一年。

四、H醫(yī)院基于平衡計分卡的績效管理體系實施保障

為實現(xiàn)H醫(yī)院績效管理體系順利有效的實施，必須有一定的保障條件，需要全院從制度到組織，從思想到行動的大力支持。

（一）思想保障

平衡計分卡績效評價體系建立與實施的思想保障是明確的戰(zhàn)略目標。于平衡計分卡這一績效管理工具而言，戰(zhàn)略目標是建立基礎，一切指標的建立都圍繞戰(zhàn)略目標；對于管理者來說，戰(zhàn)略目標是決策基礎，一切決策行為都以戰(zhàn)略目標為依據(jù)；對于醫(yī)護人員來說，戰(zhàn)略目標是行動指南，一切醫(yī)療工作都以戰(zhàn)略目標為中心。實現(xiàn)醫(yī)院未來發(fā)展的戰(zhàn)略目標是一個持久的過程，在這過程中的每一個時期，都將戰(zhàn)略目標分解為短期目標，通過平衡計分卡績效評價得以體現(xiàn)，從而引導全體人員逐步實現(xiàn)戰(zhàn)略目標[ 15 ]。

（二）制度保障

建立平衡計分卡的最終目的是為了進行績效管理，因此，建立定期考核制度，在一定時期內(nèi)考核員工績效的情況，并在實施過程中加以完善和修正。在對H醫(yī)院各個科室、各個員工進行考核時，進行定期考核，如月度考核、季度考核、半年考核、年終考核，從小范圍擴展到大范圍，這樣不僅能夠合理測評各個科室、各個員工的績效，而且可以通過考核來督促醫(yī)院員工不懈怠工作，有助于醫(yī)院更好地發(fā)展。另外H醫(yī)院需要建立員工自檢互查制度，形成互相監(jiān)督、互相學習的良好氛圍，這樣不僅能夠提高員工的工作效率和工作積極性，而且能及時解決工作中出現(xiàn)的任何問題，推動整個工作流程簡潔公平化，從而促進醫(yī)院整體服務質(zhì)量的提升。

（三）溝通保障

首先加強與患者的溝通和交流，展開患者滿意度調(diào)查，通過訪談法、問卷調(diào)查法隨機選擇各個科室的患者進行滿意度測評，并將患者滿意度調(diào)查情況及時反饋給相關職能管理部門進行監(jiān)督，在測評之后，對患者滿意度高的科室和員工進行獎勵和表彰，對滿意度差的科室和員工進行教育和改進，從而不斷提升員工的素質(zhì)和能力。另外，也可促使H醫(yī)院從患者反映次數(shù)最多的問題入手，不斷改進醫(yī)院服務質(zhì)量，完善溝通機制，及時幫助患者解決矛盾，以提高患者滿意度為最終目標。

（四）理論保障

對H醫(yī)院員工進行全面平衡計分卡理論的相關培訓為績效評價體系的實施提供了知識理論保障。醫(yī)院作為特殊的事業(yè)單位，其內(nèi)部員工的醫(yī)療專業(yè)素質(zhì)比較高，但是對于管理方面的知識尤其是平衡計分卡理論知之甚少。不需要每個員工都精通平衡計分卡或擅長管理，但是需要他們了解平衡計分卡的思路，這不僅能更好地配合績效評價體系的實施，而且對于員工自身的成長和業(yè)務素質(zhì)的提高都有很大的幫助。同時，定期全面的組織培訓也是實現(xiàn)學習、交流、溝通的有效方式。●

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