醫保（新農合）醫藥費用管控機制研究

尼燕

【摘 要】 隨著全民醫療保險的逐步開展和完善，醫療保險費用持續、快速、過度增長，總額預付制應運而生，但在各級醫院試點推廣和應用中，各種問題隨之而來。河南省某三甲醫院通過文獻研究、深入訪談、現場調查等方法，自行開發、建立了一整套基本醫療保險（簡稱醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）醫藥費用管控機制，使醫保（新農合）政策與院內HIS系統相結合，通過近幾年的應用，該系統基本實現了預期目標，贏得了患者和社會各界的認可。引入DRGs等管理評價分析工具，進一步完善了醫保（新農合）醫藥費用管控機制，為有效控制較快增長的醫保費用、提高醫保（新農合）管理工作效率提供了參考。

【關鍵詞】 醫保； 新農合； 費用管控； 信息預警

【中圖分類號】 F230 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）03-0002-06

一、醫保（新農合）醫藥費用信息化管控的現實需要

河南省某三甲醫院是大型綜合性醫院，也是河南省衛生醫療行業的龍頭單位，即時結報的醫保（新農合）患者占70%以上，各項醫保（新農合）政策都在該醫院得到了踐行[ 1 ]。開展好醫保（新農合）醫藥費用信息化管控研究，為落實好醫保（新農合）政策和支付方式改革要求提供了范本，為醫保（新農合）政策的制定、調整提供了參考，具有指標性意義。

該院應用信息系統、統計學、對比分析等方法，從新業務新技術開展、病種結構調整、疑難危重患者收治占比及搶救成功率、手術分級、醫療安全與質量、新農合重大疾病救治開展等方面分析2013年、2014年醫院相關病區，三級醫師組醫藥費用增長的合理及不合理因素[ 2 ]，同時研發了一套實用、便捷、科學的醫保（新農合）信息監控預警系統，并應用到醫保（新農合）管理和服務中。

本項研究填補了河南省乃至國內醫保（新農合）管理領域進行醫藥費用系統控制的空白，其推廣意義有以下方面：

（1）各醫院應加強信息化建設，充分發揮信息化管控的優勢，指導臨床醫師了解政策、落實政策，同時便于醫保（新農合）管理部門等做好各項控費指標的監控、預警、統計分析工作[ 3 ]。

（2）醫保（新農合）工作作為醫院全局性的工作，院領導應當發揮檢查監控、通報分析、考核干預等作用，實現制度化、經常化、規范化，常抓不懈，形成真正意義上的醫保（新農合）工作全院一盤棋的健康局面。

（3）醫保辦（農合辦）要拓展職能，建立日常聯絡機制，經常征詢臨床意見和建議，減少對立，增進和諧，與臨床科室協同做好醫保（新農合）管理和服務工作。

（4）從理論與實踐相結合的角度分析和探討支付制度改革，提出切實可行的解決對策與建議，為支付制度改革的順利實施提供數據支撐和措施支持。

（5）探索如何在基金一定的情況下，既保證基金使用效益又提升醫療發展水平，在保證醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點和最佳結合點[ 4 ]。

（6）建立績效考核方案及費用分擔機制，設計符合市場規律的醫院經濟運行機制。

達到鞏固完善醫保（新農合）制度，增進基金使用效益目的，有利于合理利用衛生資源，規范醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲。

二、醫保（新農合）醫藥費用管控信息化案例分析

（一）完善醫保（新農合）費用信息預警、監控系統

首先，河南省某醫院作為三甲醫院，臨床醫師診治患者的任務繁重，治療責任重大，不可能時時監控醫療保險的費用，所以臨床科室在為醫保（新農合）患者開具醫囑時，應用該系統可以適時看到每項診療項目及藥物的報銷比例、限制使用范圍等；其次，評價費用控制情況的指標為次均費用和目錄外藥品比例，針對這一情況，該醫院在HIS系統中特意加入了科室“新農合次均費用、預分醫保費用額度、目錄外藥品比例超標、超限制藥品”等預警提示，不僅可以使臨床科室直觀地了解目前的醫保花費情況，還可以查詢病區、三級醫師組和醫師住院新農合次均費用、目錄外藥品比例、省醫保統籌額度使用及結余情況[ 5 ]。同時，政策宣傳上以電子信息化的形式進行政策告知，支撐了政策制度的較好落實。這些措施由以前的事后監督和處罰，改為事中執行和控制，對部分過度醫療行為進行了約束，起到了預防的效果。一是可以更好地幫助醫生避免過度醫療，二是方便了院領導適時監控，三是可以使臨床醫師養成良好的執業習慣、規范醫療行為，從而提升醫院的可信任度和社會責任感，更好地走可持續發展道路[ 6 ]。

（二）建立醫保（新農合）控費分析、通報、反饋及考核制度

根據河南省衛計委和省直醫保對醫院次均醫療費用增長率、目錄外藥品比例的要求以及統籌費用預分額度，結合各病區的次均費用、統籌費用使用歷史數據及相關影響因素，該院為115個病區制定了2014年度參合患者次均費用額度、目錄外藥品比例及省直醫保患者統籌費用預分額度[ 7 ]，并將此作為院周會通報、分析和考核病區的基本依據之一。將患者次均費用列為各病區的績效考核指標之一，據此進行次均費用考核，并與病區績效掛鉤，以期達到費用控制效果。初步提出了醫保（新農合）管理和服務信息需求研究報告，并根據醫保（新農合）政策變化增加新的需求。績效考核權重如表1所示。

三、醫保（新農合）醫藥費用管控信息系統的應用評價

醫保（新農合）費用監控、預警、干預機制的建立和應用是一個系統工程，達到了預期目標，取得了多方面的成效，使多方受益或滿意[ 8 ]。衛生行政部門是醫療衛生工作的主管部門，也是新醫改的倡導者和督導者，其工作主旨之一是規范醫療機構的醫療行為、減輕患者經濟負擔[ 9 ]。醫保總額預付制度、新農合“雙指標控制”等支付方式改革目標與之相契合。醫療機構為了完成支付方式改革目標，主動控制成本，創新控費舉措，降低醫療費用，提高患者的實際報銷補償率[ 10-11 ]。醫保（新農合）應用費用預警、監控、干預機制，從而實現醫療機構控費意識從“要我控費”到“我要控費”的轉變，無疑是對衛生和人社行政部門工作的積極響應和有力支持。

醫保（新農合）經辦機構在一定程度上代替衛生行政部門管理，確保醫保（新農合）基金的收支平衡和參合人員最大化受益。推行醫保（新農合）費用預警、監控、干預機制，能有效降低住院患者醫藥費用負擔，在新農合基金總量一定的情況下，降低醫療費用的同時提高了住院患者的實際補償水平，提升了社會效益。

據河南省新農合即時結報監控平臺數據，2014年度，該院新農合即時結報住院參合患者次均費用增長率為2.5%（省新農合管理中心統計含非即時結報，為3.18%），目錄外藥品比例為4.4%（與省新農合管理中心基本一致），均在規定的控制指標以內；實際補償率39.94%，較上年提高4.43%；平均住院日縮短1天以上；醫藥費用構成方面看，藥品費用和衛生耗材費用占總費用的比例均較2013年度有所降低。從新農合運行數據看，次均費用增長率控制在規定范圍，目錄外藥品的應用也較為合理，新農合信息監控和預警系統的應用達到了預期目標，近年次均費增幅如圖1所示。

從圖2目錄外藥品比例圖中可以看出，2014年、2015年的目錄外藥品比例（即不納入藥品報銷目錄的藥費占比）都控制在5%以內，相較于2012年、2013年有了較大的進步。目錄外藥品比例的降低順應了醫保改革的大趨勢，有效地維護了患者的切身利益，提升了醫保基金的運行效率，也是解決“看病難、看病貴”問題的一條有效途徑。目錄外藥品比例從2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回調至4.86%，穩定控制在5%以內。目錄外藥品比例的大幅下降，可以直觀地看出醫保控費的效果，通過對醫保費用預警的有效干預，目錄外藥品比例得到了有效控制。

從圖3實際補償率（即患者實際得到報銷補償的醫藥費用比率）對比圖中可以看出，2013年的實際補償率較2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才歸于穩定。實際補償率的高低直觀反映了患者得到的補償情況，從數據上看，接近40%的實際補償率與新農合的基礎報銷45%的比例基本保持一致，從此點可以看出治療費用基本控制在報銷范圍內。

從圖4和圖5可以看出，新農合住院人次和住院費用每年都有增長，這是由于該院是一個全省綜合性大醫院，不斷提高業務能力、技術水平、開展新技術新業務和疑難危重癥的救治能力，確保醫療安全和質量，吸引了更多患者前來就醫。功能定位是醫改分級診療的要求，收治疑難危重癥患者也是三級甲等醫院的基本追求。近年來該院還對規模擴張進行了適度控制，讓常見病、多發病下沉在基層，因此，許多客觀因素影響著醫保額度的使用以及次均費用的增長。綜合起來主要有：床位的增加、床位費的增長及服務人群的變化；設備的使用、新學科的設立、新業務新技術的開展等，這也是考慮專業病區次均費用額度的因素；重癥患者增加；檢查和治療的客觀需求；設施配置較好的特需病房。

以上都是醫保額度分配和次均費用額度分配、目錄外藥品比例指標制定等應考慮的合理因素，對于醫保控費結果并不影響。

雖然如此，仍有一些不合理的增長，主要包括：不合理用藥；過度檢查，包括打包檢查、過度應用高端檢查、無適應癥檢查等；高端進口耗材濫用，包括止血防粘連材料、介入診療耗材、植入性高值耗材等；住院時間過長、術前住院日較長等，這既有醫生個人的因素，也有醫院輔助檢查、手術安排等瓶頸問題還沒有完全解決的因素；農村居民重大疾病救治入徑率較低，臨床路徑治療推行阻滯等；不合理收費，包括無醫囑收費、套編碼收費、多收費等；藥占比指標的不科學考核；住院標準比較低等。

醫院針對這些不合理因素進行了整改，主要措施包括：

（1）科學合理地制定和動態調整各專業病區平均住院日指標、藥占比指標等并將其納入績效考核指標，強化醫師的平均住院日意識，盡快解決制約縮短平均住院日的瓶頸因素[ 12 ]。

（2）醫務、藥學、財務、醫保、護理、采供等部門建立聯動監管機制，做好日常監督管理，并建立激勵規范醫療的制度。

（3）采取內部激勵措施，引導臨床科室落實農村居民重大疾病保障政策，提高入徑率，并加快推廣臨床路徑管理[ 13 ]。

（4）積極配合醫保（新農合）管理經辦機構做好日常自查、專項檢查、突擊檢查等工作，促進醫院醫保（新農合）的管理上臺階[ 14 ]。

（5）衛生行政管理部門和醫院要淡化藥占比指標，醫保（新農合）管理經辦機構要進一步細化監管，同時盡可能做到以理服人、以規檢查、依法監管。

（6）嚴格把握出入院標準，拒收不符合住院標準患者，杜絕體檢性住院，切實維護醫保（新農合）基金的合理使用[ 15 ]。

雖然以上有針對性的整改已經在進行，但這是一項長久的工作，仍需要時間來檢驗其效果。

從圖6統籌費用對比可以看出2012年至2015年的統籌費用每年都在增長，與醫院人次、住院費用的增長保持同步，增長幅度分別為29.2%、40.5%、13.6%。從這組數據可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放緩，這與醫院響應國家分級診療政策，實施了“互聯智慧分級診療建設”項目，通過網絡互通等建設幫扶縣（區）市醫院，把常見病留在基層有關，目前該院已與全省111個縣（區）對接。

從圖7平均住院日對比中可以看出，2012—2015年四年的平均住院日基本保持在10日這一水平線，2012年的平均住院日最長，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特別是2014年、2015年這兩年并沒有隨著醫院住院人次與住院費用的增長而大幅增長，有效合理地控制在一定范圍內，提高了醫療水平，杜絕了掛床、體檢性住院等騙保情況的出現。

從圖8醫保扣款金額對比圖中可以看出，近幾年的省醫保扣款金額持續下降，2012年扣款最多，達400萬元，這與支付制度改革第一年有關，主要是科室額度超支和不合理用藥、次均費用偏高所致；2013年的217萬元是由于費用管控系統上線，醫生高度重視并配合信息預警提示，合理控費、合理施治、合理用藥，使得不合理醫療行為明顯得到控制，省醫保中心對臨床的扣款大幅減少；2014年、2015年相差不多，特別是2014年，扣款費用較上年降低50%，說明經過一年多的費用預警提醒，醫生已經習慣于依賴該系統，進一步控制了不合理費用。

從圖9新農合扣款率對比圖可以看出，近5年的新農合扣款金額持續下降，2011年扣款率0.18%，與前幾年相似；2012年扣款最多，扣款率達0.42%，是科室不合理用藥、目錄外藥品比例偏高所致；2013年明顯下降是由于費用管控系統上線，醫生高度重視并配合信息預警提示，合理控費、規范用藥，不合理醫療行為明顯得到控制，省農合中心對臨床的扣款大幅減少，占比0.12%；2014年占比0.12%，與上年持平；2015年又有所下降，扣款費用較2012年顯著降低，說明經過兩年多的費用預警系統不斷提醒，醫生診治行為更加符合規范，將不合理的費用明顯控制，0.11%的統籌費用扣款率遠遠低于同級同類醫院，醫生承擔的經濟損失和醫療糾紛風險明顯減少，患者受益程度明顯提高，醫院社會形象得以進一步提升。

醫療機構作為醫療衛生服務的提供者，是新農合支付方式改革的執行者，不同的支付方式對醫療機構產生不同的激勵作用，直接關系到其經濟利益。新農合支付方式改革讓醫療機構降低醫藥費用標準，使醫療機構醫療費用透明化，醫務行為受到明顯制約，因此，只有打破技術壟斷、引入競爭機制才能促使醫療機構積極主動參與新農合支付方式改革。

河南省某三甲醫院的控費舉措獲得了良好的社會反響。近年來，該院堅持響應互聯智慧分級診療，努力調整病種結構，注重收治危重患者，大力提高疑難急危重癥的功能定位不動搖，同時，堅決采取措施控制醫療費用不合理增長，成效顯著，樹立了良好形象。盡管新農合轉診政策對于轉診作了較大限制，但該院新農合住院即時結報人次仍有一定程度的增長（2015年較2014年增長8.88%）。

定點醫療機構醫務人員是支付方式改革的最主要抵觸者，他們既是醫藥費用的“操盤手”也是控費“主力軍”[ 16-17 ]。支付方式改革在制約醫療機構的同時，也制約了醫療機構醫務人員的醫療服務行為。醫療機構對醫保（新農合）支付方式改革中的費用標準及醫療行為違規后，醫保（新農合）經辦機構要對醫療機構進行處罰，但處罰的最終責任人為超限和違規的醫務人員。目前，醫保政策對城鎮職工、城鎮居民、新農合“三保”診療項目規范、標準及報銷補償不統一，給醫務人員在日常工作中帶來混淆。醫保（新農合）費用預警、監控、干預機制在日常工作中適時提示、預警，方便了醫務工作者的同時減少了工作失誤，提高了工作效率，縮短了平均住院日，合理使用了醫保（新農合）基金，并強化了醫保（新農合）規則意識、控費意識和為患者服務的意識。與此同時，還提高了臨床醫護人員對醫保（新農合）政策的執行力。通過制度管控和信息預警系統干預，為臨床醫師做好控費工作提供了政策依據和明確指標，適時提醒和警示臨床醫師執行政策，提高了臨床醫師的控費意識和醫保（新農合）規范意識，做到了事前、事中、事后的全過程管控。

四、醫保（新農合）醫藥費用管控信息系統應用總結

（一）醫保（新農合）控費指標完成較為理想

新農合次均費用控制及目錄外藥品比例指標方面：醫院整體指標控制效果明顯，絕大多數月份兩個指標均在規定標準以下，2014年新農合次均費用增長率為2.5%（2011年、2012年次均費用增長率均在13%以上），同比增長率大幅度降低，目錄外藥品比例為4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；實際補償率為39.84%，較上年度增加4.33%；耗材占比為21.6%，較上年度降低1.4%；平均住院日同比減少0.86天。省直醫保預分額度完成方面：實際完成統籌金額超預分額度10%（2013年、2014年均超額20%以上），次均費用同比下降1.1%。

（二）起到了行業引領帶動作用

制度管控和費用信息預警為兄弟醫院提供了很好的示范，漯河、三門峽、洛陽、新鄉等數十家市級、縣級醫院前來河南省某三甲醫院參觀學習交流。河南省某三甲醫院醫保辦也派人到該醫院參觀學習，互相交流切磋，借鑒有益經驗，充實完善信息功能設置。

（三）醫保控費應從醫院主動做起

分級診療模式的重建、鼓勵和支持非公立醫療衛生機構發展的政策使得公立醫院面臨的行業競爭日趨激烈[ 18 ]，為了進一步適應新醫改以及日趨激烈的醫療市場競爭，醫院必須不斷自我發展和完善。隨著我國社會醫療保險制度的全面推行，醫療保險正對醫療服務、醫院以及老百姓產生深遠而廣泛的影響，支付方式改革甚至可以倒逼公立醫院改革[ 19 ]。在新醫改和支付方式改革的形勢下，河南省某三甲醫院近年來在新農合管理服務工作及落實支付方式改革要求方面做了一定的探索和創新，收到了一定的成效，積累了一定的經驗。

（四）應做到從高處謀劃，各部門協調共進

醫院主要領導支持是前提，資金支持是基礎，強制指令是措施，強力后盾是保障。醫保（新農合）科、醫務處、信息中心、財務處、藥學部等管理部門有機合作、責任共擔（切忌相互推責）是關鍵[ 20 ]。醫院醫保管理部門既要提出具體需求，還要為信息中心出謀劃策，提出切實可行、針對性較強的信息需求，不能“一申了之”，要緊盯不放（信息中心是全院性部門，盯緊催緊、曉以利害），并積極協調相關部門落實相關要求。臨床部門認可并切實執行規則要求是目標。醫院的領導層做好支持和指導，并通過醫保部門做好政策宣傳、服務、引導，同時，采取積極的監管和考核干預措施，督促臨床切實落實控費要求，樹立良好服務形象，不辜負參保（參合）患者正當期望，提高競爭力。

隨著我國綜合實力的增強，人們對醫療水平及醫療人員的綜合素質提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲醫院醫保（新農合）費用監控、預警、干預機制取得了良好成效，新農合次均費用增長幅度及增長速度明顯放緩，目錄外藥品比例達標，實際補償率提高，醫院平均住院日和耗材占比、藥占比等降低，醫保額度使用也在合理可接受的范圍內。醫保（新農合）信息監控和預警系統的應用達到了預期目標，贏得了參保（參合）患者和社會各界的認可，在2016年9月國家衛計委的調研中得到了充分肯定并加以推廣。●

【參考文獻】

[1] 姜楓，張榮欣，楊曉娜，等.河南省新農合不同支付方式參合農民滿意度調查[J].衛生軟科學，2012，26（1）：12-14.

[2] 江鴻，梅文華，夏蘇建.醫保支付制度改革對醫院管理的影響與對策研究[J].中國社會醫學雜志，2014，31（1）：6-8.

[3] 趙要軍.河南省支付制度改革對醫保、醫療管理行為的影響[J].衛生經濟研究，2015（12）：31-36.

[4] 祝敏燕.當前醫保費用結算方式對醫院經濟效益的影響研究[J].企業改革與管理，2014（17）：123-124.

[5] 李玲.新醫改的進展評述[J].中國衛生經濟，2012，31（1）：5-9.

[6] 李萬華，張艷芳.在新形勢下醫療機構如何做好內部醫保管理工作[J].中華全科醫學，2012，10（11）：1800-1802.

[7] 胡月，冷明祥，黃曉光，等.對醫保定點醫療機構支付方式改革的思考[J].中國醫院管理，2011，31（2）：42-44.

[8] 符桂林，符向陽.不同種支付方式對醫療費用的影響分析[J].衛生軟科學，2014，28（9）：560-562.

[9] 張嵐，郭文博，李元峰，等.三種醫療保障制度對定點醫療機構支付方式現狀研究[J].實用醫院臨床雜志，2011，8（4）：139-141.

[10] 王巒，荊麗梅，梁鴻，等.醫保支付方式影響醫療機構經濟運行的機理探討[C]//中國衛生經濟學會第十五次學術年會，2012：39-42.

[11] 姜關亮，柴萍，趙江.醫療保險基金支付方式對醫院管理的影響[J].中外健康文摘：醫藥月刊，2008：163-164.

[12] 余廉，龐玉芳，肖文璧.醫保支付方式改革對公立醫院影響的研究綜述[J].行政事業資產與財務，2014（28）：36-39.

[13] 劉曉婷，惠文.省級公立醫院補償機制改革對醫保基金支出和個人負擔的影響[J].公共行政評論，2015（5）：30-49.

[14] 薛綱.醫療保險制度改革后對醫院的影響及其對策[C]//第二十四屆航天醫學年會暨第七屆航天護理年會論文匯編，2008：56-58.

[15] 李曉平，余艷紅，許崇偉.大型公立醫院如何適應新醫改下的醫保改革[J].中國衛生經濟，2011，30（11）：63-64.

[16] 胡迪.重慶醫保信息監控系統監督效能顯著[J].中國醫療保險，2014（9）：72.

[17] 陳真，秦偉，徐緒堪，等.大數據環境下醫保數據監測和預警模型構建[J].江蘇商論，2014（20）：101-103.

[18] 江海林.基于信息系統的醫院醫保管理開發與建議[J].中國醫療保險，2014（5）：53-55.

[19] 邢芳，丁亞群.公立醫院成本管理問題探討[J].會計之友，2015（20）：91-93.

[20] 劉濤.醫保監控系統的設計與實現[J].數字技術與應用，2012（5）：132.

[21] 聞嵐，張博見，范艷存.新《醫院會計制度》執行現狀分析[J].會計之友，2015（20）：83-85.