復合手術室內顱內外血管搭橋聯合介入栓塞治療巨大蛇形動脈瘤的手術配合

茍艷霞，姚艷，王剛，張軍花

南方醫科大學南方醫院1手術室，2神經外科，廣東廣州510515

護理園地

復合手術室內顱內外血管搭橋聯合介入栓塞治療巨大蛇形動脈瘤的手術配合

茍艷霞1，姚艷1，王剛2，張軍花1

南方醫科大學南方醫院1手術室，2神經外科，廣東廣州510515

目的總結復合手術內聯合顱內外血管搭橋及介入方式治療巨大蛇形動脈瘤的手術配合。方法對3例復雜動脈瘤通過顱內外動脈搭橋及介入治療，回顧性分析總結術前準備、術中配合、復合手術室內配合情況。結果3例手術均順利完成，效果良好，術后無感染并發癥。患者出院時GOS評分5分2例，4分1例。結論復合手術治療是復雜動脈瘤的安全、有效的治療方式，但對術中護理配合要求高。術前充分的護理準備、術中高效的器械配合、復合手術室內合理的器材布局是手術成功的重要保證。

巨大動脈瘤；復合手術；搭橋；血管內治療；手術配合

蛇形動脈瘤最早由Segal等［1］于1977年提出，由于特殊的臨床和病理特征，臨床治療難度大，由于缺乏瘤頸，因此無法直接夾閉治療，而介入治療難以獲得滿意效果，并且復發率高。復合手術是近年來興起的針對復雜腦血管病的新的治療方式，對于巨大蛇形動脈瘤的治療效果確切，創傷小［2-3］。由于手術方式較新，目前文獻報道僅見于少數大型神經外科中心［4-8］。現總結南方醫院3例顱內前循環蛇形動脈瘤的復合手術，探討復合手術內聯合顱內外血管搭橋及介入方式治療巨大蛇形動脈瘤的手術配合策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年12月～2015年10月，南方醫科大學南方醫院應用復合手術治療3例前循環巨大蛇形動脈瘤。男2例，女1例，年齡32～52歲，主因頭痛行CT或MRI檢查發現巨大蛇形動脈瘤，入院后均行DSA造影證實診斷。

1.2 手術方式

復合手術室內治療,全麻后，右腹股溝部常規消毒鋪單，穿刺部位局部浸潤麻醉，以Seldinger法穿刺右側股動脈，留置導管鞘，持續加壓滴注，考慮開顱手術出血風險，不予全身肝素化。DSA造影選擇大腦中動脈分支作為受體血管并在體表做相應標記，血管超聲標記顳淺動脈走形，結合二者位置設計開顱皮瓣及骨窗。2例先行顳淺動脈額、頂雙支搭橋，術中行DSA造影，吻合通暢并血流代償良好后，再釋放可脫球囊閉塞頸內動脈（2枚金球囊，分別位于頸內動脈入顱段及起始部），其中1例術中分離側裂池、頸動脈池后以動脈瘤夾夾閉蛇形動脈瘤流出道行孤立術。第3例先行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋，術中造影提示血流通暢后，再通過微導管釋放彈簧圈閉塞動脈瘤流入道及流出道，行動脈瘤腔內孤立術。

1.3 手術護理對策

器械護士配合要點：（1）器械準備，備常規神經外科開顱手術器械包，另需準備、動脈瘤器械包、微血管吻合器械包、吻合口染色材料（無菌Marker筆、無菌龍膽紫）、罌粟堿（抗血管痙攣）、10-0顯微縫合線（顯微吻合用）、肝素鹽水（血管腔沖洗）；（2）術中配合要點，與常規開顱手術不同，搭橋術中需注意橋血管的保護，在術者游離供血動脈后可以使用罌粟堿棉片包裹、保護；開顱后剪開硬膜，選擇受體動脈，提供臨時阻斷夾，并記錄臨時阻斷時間；受體動脈切開后，提供美蘭及無菌Mark筆，分別對受體血管、供體血管進行染色，獲取最佳的鏡下操作界面；提供10-0顯微縫合線，進行顯微縫合；吻合完成后，撤除臨時阻斷夾，觀察吻合口有無漏血；有明顯吻合口出血，再臨時阻斷，進行加縫；孤立或曠置動脈瘤。介入操作過程注意術野的保護及器械的安全放置。

巡回護士配合要點：（1）開顱手術配合：術前建立合理輸液通道，需行頭部介入手術，因此一般選擇下肢進行靜脈輸液（避免輸液管道影響介入操作）；體位護理：病人取仰臥位，協助麻醉插管。眼睛涂金霉素眼膏，保護角膜。頭稍高位，利于腦組織的靜脈血回流，從而降低顱內壓。頭向對側旋轉30°～45°，頭頂下垂10°，利于腦葉的自然塌陷。體位擺放過程中，保護好氣管插管，以防脫出。術中阻斷受體動脈之前，協助麻醉醫生給予血管活性藥物升高血壓，增加腦組織的血供。給藥后，要隨時注意液體是否通暢。復合手術時間長，術中注意觀察患者皮膚的溫度、顏色，術前做好防護措施，可在長時間受壓部位預置保護墊等，在不影響手術的前提下，2 h左右給予皮膚按摩介；（2）入手術配合：術前準備介入器材：常規腦血管造影手術包，術中栓塞用介入材料；術中保證加壓輸液通道通暢，并隨時檢查灌注滴速；顱內外血管搭橋完成后，配合手術醫生、麻醉醫生進行手術操作平臺的轉換，將手術器械臺轉移至安全區域，并做好無菌保護措施；檢查室內人員有無做好放射防護；手術醫生操作DSA機器時，時刻注意DSA機器、麻醉設備及患者間的安全距離；為手術醫生提供彈簧圈、球囊、微導管、微導絲等介入材料,復合手術室布局如圖1。

圖1 復合手術室結構A:手術顯微鏡、西門子DSA造影機、手術平臺;B:術者及影像系統,實時觀看造影片;C:術中顯微鏡及DSA機器相對位置.

2 結果

3例手術均順利完成，效果良好，術后均無感染并發癥，無術區出血等。患者出院時GOS評分5分2例，4分1例。對手術策略熟悉，術前特殊物品準備正確、充分，術中配合熟練，合理設立復合手術室內的機器、器械臺布局，可以為患者提供滿意的術中護理效果。典型病例如圖2。

圖2 典型病例男性,53歲.A：MRI左側側裂池內占位;B：造影提示蛇形動脈瘤;C：灌注CT提示動脈瘤遠端缺血;D：根據術中造影，避開腦膜中動脈,準確定位受體血管、供體血管,合理設計皮瓣;E：STA-MCA搭橋;F：術中造影提示吻合通暢；G：彈簧圈栓塞,蛇形動脈腔內孤立術;H：術后2 d復查MRI,左側大腦中動脈供血區未見新發梗塞;I：術后1周復查灌注CT,提示原缺血區灌注明顯改善i;J：6個月隨訪，橋血管通暢,動脈瘤未見顯影.

3 討論

蛇形動脈瘤是一種特殊類型的動脈瘤[9-10]，常因瘤體增大、缺血癥狀加重而導致不可逆轉的神經功能損傷，但手術難度高，圍手術期死殘率可高達30％～35％。搭橋后閉塞載瘤動脈是有效的治療方式，但近端載瘤動脈的處理存在難度，無論一期治療或者分期處理，均有較大的手術創傷［11-13］。應用顳淺動脈-大腦中動脈搭橋聯合血管內動脈瘤曠置或孤立術治療3例前循環巨大蛇形動脈瘤，治療效果良好，可作為有效治療方式之一。

復合手術室是近年來興起的手術單元，是大型醫學中心的重要標志之一［7-8,14-15］。復合手術將實時的影像評估及腔內、外聯合操作充分融合，使腦血管病醫生充分發揮外科手術及介入的優勢，取長補短，合二為一，實現血管疾病的精確診斷、治療，臨床效果顯著，是目前精準醫學的重要體現。國內外已有少量文獻報道復合手術在顱內復雜血管疾病中的應用，多為從手術角度出發，介紹適應癥、手術過程及理念等，很少有文獻論述手術護理相關配合。隨著復合手術的逐漸推廣，越來越多的中心會設立復合手術室，不僅對設備、醫生等高要求，作為手術重要組成部分的手術護士，也需要掌握復合手術相關理念，熟悉與手術醫生配合等，因此有必要總結相關經驗。本研究分析認為復合手術也對手術護士配合的高要求，主要包括以下幾個方面：（1）觀念的改變：動脈瘤的治療不再單純是夾閉、包裹等處理，而是應用多種模式進行聯合治療。復合手術包括開顱手術及后續的DSA造影及血管內介入治療兩部分，對手術過程的完整理解是術中能熟練配合的前提，也是術前正確準備器械、器材必須了解的內容；（2）更強的無菌操作要求：復合手術時間長、操作過程復雜，涉及多次器械臺、設備、機器的換位等，因此術后感染風險更高，需要術中更嚴格的無菌觀念及操作，做好防護的同時，術中抗生素的追加需及時、規范；（3）合理布局，優化手術流程：在有效的空間，合理布局DSA機器、麻醉設備、手術顯微鏡及器械臺，避免污染的前提下，不增加換位過程中的復雜性。一般將麻醉設備和器械臺置于患者兩側，而DSA機器、手術顯微鏡可置于頭部偏左方、偏右方，最大程度的利用復合手術室內的空間。

綜上所述，復合手術治療是巨大蛇形動脈瘤的安全、有效的治療方式，但對術中護理配合要求高。術前充分的護理準備、術中高效的器械配合、復合手術室內合理的器材布局是手術成功的重要保證。

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2016-11-08

茍艷霞,E-mail:ang2wg@126.com

張軍花，E-mail:ang2wg@126.com