腸白塞引發消化道出血 11例

吳旦斌，李玲天津中醫藥大學研究生院，天津30093；天津市人民醫院感染免疫科，天津300

腸白塞引發消化道出血 11例

吳旦斌1，李玲21天津中醫藥大學研究生院，天津300193；2天津市人民醫院感染免疫科，天津300121

白塞病是一種影響多系統的慢性復發性疾病，當累及胃腸道時，稱之為腸白塞，可有胃腸道潰瘍、出血、穿孔等表現，但因缺乏特異性而極易誤診闌尾炎、炎性腸病等。本文報道1例腸白塞患者的診療經過，并結合文獻復習，討論其診療進展。

貝赫切特綜合征；腸白塞；消化道出血

白塞病又稱貝赫切特病，可累及全身多個系統，當消化系統受累時，稱之為腸白塞。但因腸白塞缺乏特異性的腸道表現，常致誤診。本文通過報道1例腸白塞患者的診療經過，并結合文獻復習，討論其與闌尾炎、炎性腸病等鑒別診斷及治療進展。

1 病例資料

患者男性，60歲，主因“間斷發熱伴腹痛1個月”入院。患者1個月前無明顯誘因出現間斷發熱，最高38℃，有畏寒、乏力，伴右下腹疼痛，腹痛呈間歇性，每次發作約數十秒，無腹瀉、粘液膿血便。自服解熱鎮痛藥物1周，無緩解，于附近醫院就診。查體：體溫37.8℃，腹平軟，右下腹可疑飽滿，臍上右下腹深部輕壓痛；血常規：白細胞12.11×109/L，中性比78.3％，血小板315×109/L；血沉（ESR）73 mm/mL，C-反應蛋白（CRP）87.8 mg/L，肝腎功能、尿、便常規未見明顯異常；胸片未見明顯異常；腹部B超示盲腸腸壁輕度增厚，考慮闌尾炎伴周圍網膜包裹；腹部CT考慮急性闌尾炎，腸郁張。擬闌尾炎伴闌尾周圍包塊外科住院，予哌拉西林他唑巴坦4.5 g Q8H抗感染，氯諾昔康16 mg BID抗炎。1周后仍有間斷發熱，并突發黑便，便常規+潛血：大便潛血4+，紅細胞滿視野；血常規：紅細胞3.18×1012/L，血紅蛋白95 g/L；腹部CT示腸郁張；胃腸鏡示胃竇幽門前區、末端回腸、橫結腸多發潰瘍；潰瘍取活檢提示急慢性炎癥。數字減影血管造影（DSA）檢查提示空場動脈出血，并行責任動脈栓塞術。術后患者情況穩定，黑便逐漸消失。一周后行全消化道造影：未見小腸疾患。患者腹痛緩解，但仍有深壓痛，并間斷發熱，最高達40℃，ESR73 mm/mL，血培養結果陰性，甲功、ANA、ENA系列、免疫球蛋白、腫標、肝炎分型等亦未見明顯異常。為進一步診治，收住院。

詳詢病史，患者反復痛性口腔潰瘍病史30余年，每2～3個月出現1次，大于2個/次，米粒大小，呈圓形或橢圓形，邊緣清楚，1～2周后可自動緩解，并未予重視。本次發病初亦有口腔潰瘍陸續出現，形態同前。否認生殖器潰瘍。查體：患者神清，精神弱，貧血貌。體溫37.8℃，血壓100/90 mmHg。上腹及右下腹輕壓痛，余無特殊陽性體征。

查血常規：紅細胞3.3×1012/L，血紅蛋白97 g/L；ESR30 mm/mL，CRP26.4 mg/L，pANCA、cANCA、Anti-PR3、Anti-MPO、T-spot、PCT、RF、ASO及尿、便常規未見異常。腸鏡檢查示：升結腸潰瘍一個，直徑2 cm，占腸腔1/4，表面附白苔。同時取病理，示：粘膜組織及肉芽組織伴潰瘍，間質內急慢性炎細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，免疫組化：CK（-），CD68（+）。

診斷：腸白塞。予氫化可的松琥珀酸鈉100 mg Q12H靜脈輸注，并口服環磷酰胺100 mg QD，沙利度胺50 mg QN。3 d后停氫化可的松琥珀酸鈉，改口服曲安西龍40 mg QD。患者未再出現發熱，精神好轉。一周后復查CRP3.1 mg/L，ESR30 mm，病情穩定，予以出院。門診隨診，一般情況穩定，曲安西龍逐漸減量至4 mg QD。

2 討論

白塞病又稱貝赫切特病，是一種累及多系統的慢性疾病，典型臨床特點為口腔和生殖器潰瘍、皮膚病變以及眼、神經和（或）胃腸道受累等［1］。發病年齡多在25～40歲，以日本、中東和地中海地區發病率最高，又被稱為絲綢之路病。當白塞病以消化道癥狀為主時，我們稱其為腸白塞［2］。在中國，白塞病出現消化道癥狀的概率在9％左右［3］。腸白塞起病隱匿，初始消化道癥狀往往輕微，常為患者所耐受，故以消化道不適為首發癥狀就診的患者較少，在中國僅占3.3％［4］。腸白塞因其較缺乏特異性的消化道癥狀，加之內鏡檢查多數患者不愿接受，診斷難度較大。王維斌等［5］收集的45個腸白塞病例中，17例被誤診，其中6例誤診闌尾炎，5例誤診腸結核，2例誤診消化道感染，2例誤診食管炎，2例誤診淺表性胃炎；而以消化道癥狀為首發，在初次就診時即被確診的只有4例。

腹痛是腸白塞最為常見的癥狀，疼痛呈陣發性、隱匿性，出現部位可以是右下腹、全腹、上腹及臍上，其中以右下腹最為多見，可引起類似闌尾炎的癥狀。加之白塞病本身所致發熱，白細胞升高、ESR、CRP等炎癥指標上升等情況，更易導致誤診為闌尾炎。在彭勁民等［6］所收集的24例腸白塞患者中，就有3例因懷疑闌尾炎而誤行手術治療。汪湃［7］報告12例患者因出現典型闌尾炎表現而行手術治療，病理結果為闌尾炎只有3例。此時詳詢病史，除外如復發性口腔潰瘍、關節疼痛等消化道外白塞病癥狀就尤為重要。腸白塞消化道癥狀與疾病嚴重程度往往不相符。本例患者以在院外已行胃、腸鏡檢查，且已無明顯消化道癥狀而拒絕復查內鏡，因有腹部輕壓痛及較高炎癥指標，方才同意復查。結果回報依然存在較大的單發潰瘍，為治療方案的制定提供不少幫助。因而當考慮腸白塞時，內鏡檢查是必要的［2］，以便更清楚地評估損害，了解疾病活動。通過內鏡檢查亦可以幫助疾病鑒別診斷，如克羅恩病、潰瘍性結腸炎、腸結核等，常有相似的消化道癥狀，但在內鏡下往往會有不同表現。

腸白塞引起的潰瘍在整個消化道均可出現，常發的典型部位則是回盲部［8-9］。內鏡下可見潰瘍呈散在多發或單發，多為橫向發展，常位于腸系膜對側。潰瘍邊緣較規則，彌漫性侵害較少見，形態大致可分為3種：火山型、地圖型、阿弗他潰瘍型［10］。相對于其它兩種類型，火山型潰瘍則可能預示著較差的治療反應及更高的復發率，預后差［11-12］。潰瘍愈合后不留痕跡，但潰瘍反復發作常導致粘膜增厚，甚至更為兇險的出血、穿孔、梗阻等情況而危及生命。

炎性腸病與腸白塞同樣有特異性較差的消化道癥狀，相似的腸外表現如口腔潰瘍、關節疼痛等，鑒別難度較大［13］。但通過腸鏡觀察，仍可以稍作區分。其中克羅恩病可侵犯整個消化道，但主要侵犯部位是結、直腸。粘膜病變呈節段性、跳躍性，分布較腸白塞更為擴散。其潰瘍邊緣不規則，沿腸道縱軸發展，如蝸牛爬橫，可融合成片狀。其新生粘膜常有“假性息肉”的出現，反復潰瘍常導致回腸末端出現粘膜鋪路石樣改變［13-14］。其非干酪樣肉芽腫［15］的特征性病理表現，與腸白塞的小血管炎相異。

潰瘍性結腸炎的患者多表現為左下腹疼痛，腸鏡下可見病變多呈連續性、彌漫性表現，粘膜病變一般僅限于結腸，病變區域內無正常粘膜。常有粘膜水腫，以及呈細顆粒狀的粗糙表現。潰瘍面廣闊、彌漫，而非腸白塞般散在分布。新生粘膜“假性息肉”較克羅恩病更為多發［14］。其病理表現主要以中性粒細胞浸潤為主的隱窩炎為特征［13］，亦與腸白塞相異。對于腸結核的鑒別尤為重要，因為在治療上腸白塞需要使用激素及免疫抑制劑，甚至生物制劑，這將加重結核的惡化。內鏡下，腸結核潰瘍呈橫向環帶狀，邊緣參差不齊，底部附有干酪樣壞死物質［16］，愈合的潰瘍還會留下退色的瘢痕。同時可行胸片、結核菌素試驗，以及結核T細胞培養、活檢組織培養等方法進行排除。

2007年“日本炎性腸病研究學會”發布了針對于腸白塞的治療建議［2］，其指出在藥物的使用上，所有腸白塞病例都可選用5-氨基水楊酸，成人的最優劑量是2.25～3 g/d，如果有使用磺胺類藥物，其劑量當為3～5 g/d。若出現嚴重的系統癥狀、反復消化道出血，以及5-氨基水楊酸療效不佳時，應使用糖皮質激素，潑尼松龍的起始劑量是0.5～1 mg/（kg·d），連續使用1～2周，在癥狀緩解后以5 mg/周的速度減量。是否減停糖皮質激素當參考臨床癥狀、CRP及潰瘍愈合情況。而Shin等［17］發現血清抗烯醇化酶抗體陽性患者比陰性者更需要糖皮質激素的持續使用。當患者出現糖皮質激素依賴（或抵抗）時，應當加用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤50～100 mg/d。只有在出現腸道梗阻、穿孔、出血等緊急情況或藥物治療無效時才應當手術，因術后較高的復發率，術后亦當使用如5-氨基水楊酸等藥物。EULAR 2008年發布的白塞病治療建議［18］里指出：如果不是十分緊急，在使用手術方案前，磺胺類、糖皮質激素、硫唑嘌呤、腫瘤壞死因子-a拮抗劑和沙利度胺應為首選方案。很多研究顯示硫唑嘌呤對于此病的治療存在長期受益［19］，甚至可降低再次手術的風險。

有一些因素可用于疾病治療方案制定及疾病預后的參考。Park等［20］總結：確診時病情越重、年齡越小，較高的CRP水平，出現火山型潰瘍，臨床緩解期粘膜愈合不良，過往此病所致手術史及藥物治療反應差等因素往往提示預后差、易復發。在血清學上，Choi等［21］發現抗釀酒酵母抗體陽性的患者病程更容易進展至手術。Naganuma等［22］發現復發患者CD8+DR+淋巴細胞水平高于無復發患者。

DSA近來被越來越多地應用于臨床，尤其是對于原因不明、出血部位不明的情況，可快速定位出血動脈并行血管栓塞止血［23-25］，不論短期止血效果還是長期止血效果都優于內科保守治療，相較于普通外科手術創傷更小，利于恢復。本例患者出現消化道出血，胃腸道鋇餐造影未見狹窄、穿孔等特殊異常，腹部CT見腸郁張。胃腸血管DSA則發現胃左動脈供血區炎性改變及空腸動脈出血，同時予責任動脈栓塞止血，效果良好，患者血便消失。其較小的創傷也利于患者的康復，同時結合術后糖皮質激素、免疫抑制劑的使用，很好的控制了疾病進展。

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Intestinal Beh?et's disease caused by gastrointestinal hemorrhage:a case report and literature review

WU Danbin1,LI Ling21Graduate school,Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China;2Division of Rheumatology,Tianjin Union Medicine Center,Tianjin 300121,China

Beh?et's disease(BD)is a multi-systemic inflammatory disorder with a chronic recurrent clinical course.When the disease involves the alimentary tract resulting in ulcers bleeding,gastrointestinal and perforation,it is called intestinal BD. Because of the non-specific syndrome,it is prone to be misdiagnosed as appendicitis,inflammatory bowel disease,etc.This essay discusses the progress of its diagnosis and treatment with a report of a patient with intestinal Beh?et's disease,combine with a literature review.

Beh?et's disease;intestinal Beh?et's disease;gastrointestinal hemorrhage

2016-09-08

吳旦斌，碩士研究生，E-mail:danbinwu@126.com

李玲，碩士，主任醫師，碩士研究生導師，E-mail: 13920701788@163.com