Schmidt's綜合征伴腎上腺危象1例報告

郭文輝,劉 煜,沈 鴻,程 妍,楊茂光,蔡寒青

(吉林大學第二醫院,吉林 長春130041)

Schmidt's綜合征伴腎上腺危象1例報告

郭文輝,劉 煜,沈 鴻,程 妍,楊茂光,蔡寒青*

(吉林大學第二醫院,吉林 長春130041)

Schmidt's綜合征是自身免疫性多內分泌腺病綜合征(autoimmune polyglandular syndrome，APS)的一種亞型，常因不易識別而延誤診治，近日我科收治1例Schmidt's綜合征伴腎上腺危象的患者，現報告如下。

1 臨床資料

患者女，47歲，于2005年8月無明顯誘因出現口渴、多飲，日飲水量約3 000 ml，尿量及小便次數增加，多食易饑，體重明顯減輕，就診于當地醫院測空腹血糖約12.0 mmol/L，診斷為糖尿病，應用諾和靈30R(早14U 晚12U)，空腹血糖控制在約5.0 mmol/L。2008年無明顯誘因出現皮膚黏膜變黑，飲食減少，體重明顯減輕，乏力，頻繁發生夜間低血糖，測血糖最低約2.8 mmol/L，自行調整胰島素劑量。2014年6月先后就診于外院及我院，經檢查24小時尿游離皮質醇：3.9 μg/24 h尿(3.5-45.0)；血清皮質醇(8:00Am)：24.88 ng/ml(66-268)，ACTH：>1 250 pg/ml(0.1-46)。腎上腺CT平掃+增強：雙側腎上腺未見明顯異常。甲功三項：FT3：4.4 pmol/L(3.5-6.5)，FT4：10.97 pmol/L(11.5-22.7)，TSH：28.914 mIU/L(0.55-4.78)。確診為“腎上腺皮質功能減退”、“甲狀腺功能減退”，調整胰島素劑量為早18U 晚16U，并給予醋酸可的松早25 μg，晚6.25 μg口服及優甲樂(50 μg/日)治療后癥狀緩解。2015年3月以來患者自行停用醋酸可的松，2015年5月自行停用優甲樂，遂自2015年6月以來再次出現乏力、食欲不振。2015年8月于“感冒”后癥狀加重，伴惡心，嘔吐，意識模糊1天急診入院。既往慢性淺表性胃炎、膽囊炎病史2年。14歲初潮，平素月經不規律，32歲絕經，孕1產1，一子健康。2個舅舅患糖尿病，父親患糖耐量異常。入院時查體：體溫：36.1℃，脈搏：45次/分，呼吸；18次/分，血壓：80/55 mmHg。平車推入病房，被動臥位，一般狀態欠佳，發育正常，營養一般，意識模糊，反應遲鈍，查體不能合作。顏面、唇舌及口腔黏膜、雙手足、肘部、腋下、腰腹部、腹股溝等多處皮膚黏膜色素沉著，全身皮膚無白斑及色素脫失，四肢肢端皮膚溫度低，頭發及陰毛、腋毛稀疏。全身淺表淋巴結未觸及腫大。甲狀腺I度腫大，質韌，未觸及結節。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率45次/分，律齊，心音低，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝、脾肋下無觸及，雙下肢無水腫。四肢肌張力降低，雙側病理反射未引出。急檢血常規：白細胞總數5.3×109/L，中性粒細胞百分比92.4%，淋巴細胞百分比4.4%，單核細胞百分比3.1%，嗜酸性粒細胞百分比0.1%。紅細胞計數3.59×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板198×109/L。肝功、心肌酶各項均正常，BNP：10.0 pg/ml。尿常規：尿糖3+，蛋白陰性，尿沉渣正常，尿白蛋白/肌酐：29 mg/gCre。腎功、離子：BUN：12.85 mmol/L，UA：491 μmol/L，Cre：131.0 μmol/L，CO2CP：21.6 mmol/L；K+：4.76 mmol/L(3.5-5.3)，Na+：117.5 mmol/L(137-147)，Cl-：89.3 mmol/L(99-110)，Ca2+：2.22 mmol/L(2.05-2.85)，Mg2+：0.60 mmol/L(0.7-1.5)。隨機指尖血糖26.4 mmol/L。診斷為“腎上腺皮質危象”，積極給予補液擴容、改善循環、靜脈補充氫化可的松100 mg，每8 h 1次靜點、并給予多巴胺等血管活性藥物升壓和對癥治療，血壓、心率升高，意識恢復清醒，病情好轉。之后行多內分泌腺功能評估及相關自身抗體檢測：激素六項：E2：19.28pmol/L，P：0.10mmol/L，LH：43.40 IU/L，FSH：63.60 IU/L，PRL：38.52 ng/ml，T：28.60 ng/dl。HbA1c：8.5%；C肽釋放試驗：空腹C-P：0.42 ng/ml(0.5-3.8)，1 h C-P：1.37 ng/ml(5.38-6.67)，2 h C-P：2.40 ng/ml(4.10-5.56)。GAD65Ab：1.00 u/ml(0-1.5)，IA-2A：0.61U/ml(0-0.75)，IAA：1.9%(0-5%)；21-羥化酶抗體(21-hydroxylase autoantibodies，21-OHAbs)陰性；組織型轉谷氨酰胺酶抗體(tissue transglutaminase antibody,tTG-Ab)陽性。甲功三項：FT3：4.40 pmol/L(3.5-6.5)，FT4：10.97pmol/L(11.5-22.7)，TSH 28.914 mIu/L(0.55-4.78)；TRAb：1.56 U/L(0-5)，TPOAb>1300.0 IU/ml(0-60)。甲狀腺彩超：甲狀腺左葉1.6 cm，右葉1.5 cm，峽部0.4 cm，兩葉內部回聲不均，見不規則索條狀強回聲，內部血流無明顯增加。骨密度示：股骨頸T值：-1.4，第1-4腰椎T值：1-4 -1.7，髖部T值：-1.8，提示骨量低下。最終確診“自身免疫性多內分泌腺病綜合癥Ⅱ型(Schmidt綜合征)、腎上腺皮質危象、腎上腺皮質功能減退、甲狀腺機能減退、卵巢早衰、糖尿病”。住院期間給予胰島素降糖，糖皮質激素替代，甲狀腺激素替代，糾正離子紊亂，改善循環和對癥治療后，血糖逐漸平穩，腎上腺皮質危象糾正，以醋酸可的松(早25 mg 晚12.5 mg 口服)、左旋甲狀腺素片(25 μg 空腹口服)、門冬胰島素(早4U中4U 晚6U 三餐前皮下注射)聯合甘精胰島素(14U 晚餐前皮下注射)為治療方案出院，定期門診復診。

2 討論

1926年Schmidt首次報告2例Addison’s病伴慢性淋巴細胞學甲狀腺炎的病例，目前也稱為自身免疫性多內分泌腺病綜合征2型(autoimmune polyglandular syndrome type 2,APS type 2)，即Addison’s病伴自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease,AITD)，和/或1型糖尿病(type 1 diabetes,T1DM)[1]。該癥好發年齡30-40歲，女性較男性更為高發(女∶男：1∶2.7-3.7)[2]，可逐漸出現多個內分泌腺體功能減退，據報道約50%的患者首先出現Addison’s病[3]，可同時或之后出現橋本甲狀腺炎和/或1型糖尿病，也可伴發其他自身免疫性疾病，包括白癜風、性腺功能減退、自身免疫性肝炎、脫發、惡性貧血等。部分患者血中可檢測到腎上腺皮質抗體或21-羥化酶抗體，治療上主要給予相應激素替代治療。

本例患者為中年女性，在病程中依次出現糖尿病、卵巢早衰、Addison病、橋本甲狀腺炎致甲減，化驗發現TPOAb及tTG-Ab陽性等，故可明確APSⅡ型(Schmidt綜合征)診斷；其中因糖尿病病史較長，目前胰島相關抗體均為陰性，內生胰島分泌能力減退但尚未完全衰竭，故暫不易明確分型，仍需進一步治療觀察。因患者無甲狀旁腺功能減退和皮膚黏膜念珠菌病，故不屬于APSⅠ型[2]。tTG-Ab是乳糜瀉的標志性抗體，Better等[4]發現，APSⅡ型患者中約有6.7%伴發乳糜瀉(Celic disease)，在單純Addison病或APSⅡ型患者中聯合檢測tTG-Ab有助于該病的篩查診斷，并建議對臨床尚未發病而tTG-Ab抗體滴度高的患者應定期隨訪觀察，以早期診斷并干預。

腎上腺危象(adrenal crises)是內分泌科急癥，常在不適當或停用糖皮質激素、感染、手術、外傷、妊娠等應激情況下發生，處理不當可導致患者死亡。根據2010-2013年德國900萬人的醫保數據分析[5]，原發性和繼發性腎上腺皮質功能減退的患病率分別為126/100萬人和222/100萬人，其中腎上腺危象的發生率為4.8/100患者年，且原發性腎上腺皮質功能減退的患者中腎上腺危象的發生風險較繼發性病因的患者更高(7.6/100患者年 vs 3.2/100患者年;P<0.0001)。尤其應該注意的是，APS患者中腎上腺危象發生風險為10.9/100患者年，而原發性腎上腺皮質功能減退伴1型糖尿病者中腎上腺危象的發生風險最高(12.5/100患者年)。因此，提示臨床醫生應關注APSⅡ患者的治療和隨訪，如出現感染、手術等應激情況應及時調整糖皮質激素種類及劑量，預防和減少腎上腺危象的發生。

本癥在治療上應同時給予相應激素替代治療以防危象發生。合并甲減者，如僅用甲狀腺素，可誘發腎上腺危象，故不能忽視皮質醇的補充。此外，補充皮質醇和左旋甲狀腺素時有可能加重糖尿病的病情，故應調整胰島素劑量[6]。該病由于內分泌腺體受損先后出現，且病程時間長，易造成誤診。故臨床上當出現單一內分泌腺體受損時應注意是否存在其他腺體受累及排查相關免疫學證據以提高診斷率，改善預后。

[1]Majeroni BA,Patel P.Autoimmune polyglandular syndrome,type II[J].Am Fam Physician，2007，75(5):667.

[2]Corrado Betterle,Renato Zanchetta.Update on autoimmune polyendocrine syndromes (APS)[J].Acta Bio Medica,2003,74:9.

[3]Betterle C,Dal Pra C,Mantero F,et al.Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes:autoantibodies,autoantigens,and their applicability in diagnosis and disease prediction[J].Endocr Rev，2002，23(3):327.

[4]Betterle C,Lazzarotto F,Spadaccino AC,et al.Celiac disease in North Italian patients with autoimmune Addison's disease[J].Eur J Endocrinol，2006，154(2):275.

[5]Meyer G,Badenhoop K,Linder R.Addison's disease with polyglandular autoimmunity carries a more than 2.5-fold risk for adrenal crises:German Health insurance data 2010-2013[J].Clin Endocrinol，2016，[Epub ahead of print]

[6]陳家倫，寧 光，潘長玉.臨床內分泌學[M]．上海科學技術出版社，2011，1564-1566.

1007-4287(2017)01-0130-02

郭文輝(1989-)，在讀碩士研究生,蔡寒青(1972-)，女，博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師，主要研究方向：糖尿病及內分泌疾病的診治。

2015-12-12)

*通訊作者