急性腎動脈栓塞1例并文獻復習

孫啟甲，付聲強，馮樹強，喻 良，張 明，李然偉，范海濤

(吉林大學第二醫院 泌尿外科，吉林 長春130041)

急性腎動脈栓塞1例并文獻復習

孫啟甲，付聲強，馮樹強，喻 良，張 明*，李然偉，范海濤

(吉林大學第二醫院 泌尿外科，吉林 長春130041)

1 病例資料

患者女，66歲，農民，2天前無明顯誘因出現左側腰背部劇烈、尖銳性疼痛，伴發熱、惡心、嘔吐癥狀，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛。否認高血壓病病史、糖尿病病史，否認心腦血管病史，無外傷史。入院時查體：T 37.8℃ P78次/分 BP117/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者入院時神志清楚，痛苦面容，心肺無明顯異常，左側腰背部壓痛(+)、叩擊痛(+)，右側未見明顯異常。根據患者臨床癥狀及查體，首先懷疑是泌尿系結石，后行泌尿系彩超回報：左腎血流顯著減少，請結合臨床。遂急行CTA并三維重建，結果回報：左腎動脈主干閉塞，左腎腎動脈旁小動脈影，考慮為副腎動脈，供血左腎下極。實驗室檢查血白細胞19.6×109L,中性粒細胞17.30×109L；谷丙轉氨酶138 U/L，谷草轉氨酶97 U/L;乳酸脫氫酶460 U/L；肌酐104 μmol/L,尿素氮8.08 mol/L;凝血功能未見明顯異常。結合患者的臨床癥狀、實驗室檢查和及時的影像學檢查確診為急性腎動脈栓塞。給予低分子肝素、前列地爾抗凝擴血管治療，患者疼痛癥狀明顯改善。出院后繼續應用低分子肝素抗凝治療1個月。隨訪復查CTA示：左腎動脈部分再通。

2 討論

急性腎動脈栓塞通常發生在55歲以上的老年患者[1]，其發生往往伴隨一些基礎疾病如腎動脈狹窄、腎動脈粥樣硬化或心律失常等，是一種慢性病程、急性發作的閉塞。但仍有29%-59%的病例中不能確定急性腎動脈栓塞的原因[2]，本例患者屬于該列。Domanovits等分析248842例患者確診腎動脈栓塞17例，發生率為0.007%[3]，而Hoxie和Coggin報道了一項基于醫院的系列研究，在14411例尸檢中發現了205例腎動脈栓塞的患者，發生率為1.4%[4]。故其實際發生率可能更高。

該患的病歷有如下幾種特點。其一、病因未明。患者為老年女性，既往體健，無高血壓病、糖尿病病史，無心腦血管疾病病史，無外傷史，沒有發生急性腎動脈栓塞的基礎疾病。大量文獻報道引起腎動脈栓塞的原因90%來源于心臟，主要是當心功能不全時，血液凝滯、高凝狀態、內皮損傷、肌缺血缺氧導致血液黏滯度升高、血流動力學改變進而增加栓子脫落的幾率[5]，其他的病因包括腎動脈血管壁因素或血液因素導致腎動脈血管腔內發生血栓形成或被血栓栓塞。但該患者入院后行心電圖、心臟彩超、24小時動態心電圖及腎動靜脈血管彩超，結果也未見明顯異常。

其二、影像學檢查及時，確診時間短。該患入院后，急診行泌尿系彩超回報左腎血流顯著減少，對于確診起著非常顯著的作用。進一步行CTA并三維重建后確診為急性腎動脈栓塞，診斷較為明確且及時。提示彩超可作為常規檢查，為臨床的進一步檢查和治療提供參考依據。而且超聲具有無創傷、易重復的特點，是檢測腎動脈栓塞主要而可靠的手段。徐偉等[11]總結了38例患者的CTA檢查指出CTA不但可以明確診斷栓塞，而且為其治療也能提供準確的定位作用。

其三、側支循環的建立。患者入院時行CTA檢查回報：左腎動脈主干閉塞，左腎腎動脈旁小動脈影，考慮為副腎動脈，供血左腎下極。有報道稱側支循環對維持腎活性方面有著重要作用，沒有側支循環的情況下，腎容易發生急性梗死，而存在側支循環可維持部分腎功能[1]。本例患者經抗凝治療后復查結果恢復較好，考慮副腎動脈在該患疾病發生時對腎灌注起著不可忽視的的作用。但對于急性腎動脈栓塞，側支循環雖能改善部分腎活性，尚不足以避免腎功能的繼續損害，這也就能解釋該患左腎萎縮這一癥狀。

腎動脈栓塞的關鍵在于恢復腎臟血流，腎缺血的耐受時間一般為60-90 min，故而血運重建越早，腎功能恢復越好。根據該患的熱缺血時間，結合病情變化情況、對側腎功能、側支循環的建立，給予抗凝治療，患者恢復較好，隨訪結果也較為滿意。對于溶栓治療，目前多認為經導管血栓抽吸與局部低劑量溶栓聯合是最有效的溶栓方法[12]。但對溶栓治療的時間窗問題存在爭議。一些研究人員認為灌注治療應該在90分鐘內完成，但目前也有個別報道關于腎臟缺血超過90分鐘，甚至是在腎臟長期缺血的情況下，運用導管溶栓成功的案例[13]。因此，除上述兩種治療方案外，對于急性腎動脈栓塞也可行手術治療，但手術治療本身有其局限性，并不是適用于所有患者，而且還要考慮其術后并發癥及高死亡率，因而在臨床上應用并不廣泛。

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1007-4287(2017)01-0109-02

2015-10-28)

*通訊作者