戳卡孔致粘連帶形成導致術后腸梗阻1例報道

劉雪松，季福建,姜 皓，房學東*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 胃腸結直腸肛門外科，吉林 長春130033；2.吉林大學中日聯誼醫院新民院區 手術室，吉林 長春130021)

戳卡孔致粘連帶形成導致術后腸梗阻1例報道

劉雪松1，季福建1,姜 皓2*，房學東1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 胃腸結直腸肛門外科，吉林 長春130033；2.吉林大學中日聯誼醫院新民院區 手術室，吉林 長春130021)

1 臨床資料

梁某某，女，61歲。該患于入院前半年無明顯誘因出現陣發性腹痛、腹脹，伴呃逆，無惡心、嘔吐，無排氣，排便停止。病程中反復發作，起初約每月1次，發作時肌注鹽酸山莨膽堿10 mg可好轉。3個月前曾就診于消化內科，行抗幽門螺桿菌治療，病情無好轉。入院前3天再次發作，腹痛、腹脹程度較之前加重，并伴有左下腹包塊，變換體位后癥狀有所緩解，排便后包塊可縮小。既往：1年前因胃潰瘍行腹腔鏡胃大部切除術(畢Ⅰ式，5孔法)，術后病理回報：黏膜急慢性炎癥伴壞死，局部腺體腺瘤樣增生伴輕度不典型增生及腸上皮化生，術后恢復良好。入院時查體：腹部略膨隆，上腹部正中可見陳舊性手術瘢痕，長約7 cm，臍周壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，左側腹部可觸及大小約4 cm×4 cm包塊，質地軟，活動度良好，無壓痛，叩診呈鼓音，腸鳴音活躍，約6-7次/分鐘。術前實驗室檢查未見異常。上消化道造影：腸管輕度擴張，并見多個液平面，考慮不完全性腸梗阻。立位腹平片(圖1)：腹部見少量腸管積氣，右下腹液氣平面。術前診斷：胃大部切除術后，慢性不完全性粘連性腸梗阻。術前分析：患者雖為不完全性腸梗阻，但反復發作，且左下腹可見包塊，考慮為粘連帶形成所致，手術適應癥明確。行術前準備，擬行腹腔鏡探查。術中選臍上緣約3 cm處，開放性置入12 mm戳卡，置入腹腔鏡探查，見原切口下方腹膜與橫結腸粘連，左腹壁至小腸系膜表面可見一長約10 cm，直徑約7 mm的粘連帶(圖2)，腹壁端(圖3)為既往行腹腔鏡胃大部切除術左腋中線處戳卡孔，另一端連接于小腸系膜表面(圖4)，并將距回盲部100 cm處回腸卡壓變形(圖5)，左下腹可見腸管堆積為近端小腸，腸壁水腫、增厚。術中診斷：慢性不完全性粘連性腸梗阻。遂決定行腹腔鏡下粘連松解術。首先將粘連帶左側腸管用無損傷抓鉗導入右上腹，進一步明確粘連帶位置，腹壁端用超聲刀離斷，腸系膜端距離腸管較近，用愛惜龍將粘連帶距腸系膜0.5 cm處切斷，未見出血及腸管損傷。解除氣腹，腹腔鏡明視下將戳卡逐個拔除，退出腹腔鏡，逐層縫合。術后予以對癥治療。術后1天患者下床活動，術后2天排氣，術后3天進食，術后5天恢復良好并出院。術后病理(圖6)回報：送檢為纖維結締組織增生，伴玻璃樣變性。隨訪至今，未出現腹痛、腹脹等癥狀。

2 討論

粘連性腸梗阻是臨床上常見的腸梗阻，主要是由于術后局部缺血、異物刺激、機械和化學刺激、細菌感染等導致腹膜損傷，進而導致大量纖維蛋白滲出而發生粘連[1]。分為腸粘連及腹腔內粘連帶所致兩類，發生率占各類腸梗阻的20%-40%。腹腔鏡手術比開腹手術繼發粘連性腸梗阻少見[2]，粘連部位多發生于術中分離或有損傷處，粘連帶主要由大量纖維蛋白構成。

結合該患者病情，考慮粘連帶形成原因可能有：①氣腹未完全解除即拔除戳卡，小腸隨氣體流動移動至戳卡孔處；②即便氣腹完全解除，拔除戳卡時有可能將小腸拖至戳卡孔處；③戳卡孔處腹膜破損，因患者肥胖等原因未縫合腹膜或未完全外翻縫合腹膜，易導致腸管粘連；④戳卡孔出血、腹腔積血未充分吸盡等情況，增加腹腔內血紅蛋白含量，長時間纖維蛋白聚集可形成粘連帶；⑤肥胖者腹壁較厚，加之未縫合腹膜，可形成內疝，導致腸管嵌頓，久之可形成粘連帶或粘連性腸梗阻；⑥術中麻醉導致肌松不足，腹膜緊張，易出現戳卡孔并發癥；⑦拔除引流管后將小腸或大網膜牽拉致引流管孔處。

圖1 立位腹平片：右下腹可見液氣平面 圖2 粘連帶 圖3 粘連帶在腹壁戳卡孔附著處

圖4 粘連帶與腸系膜根部附著處 圖5 粘連帶壓迫腸管處 圖6 病理提示粘連帶成分為纖維結締組織

為了避免以上情況發生，可嘗試以下應對措施：①腹腔鏡手術結束后，應在腹腔鏡明視下，先行解除氣腹，再逐個拔出除觀察口外的戳卡，最后拔出觀察口戳卡，退出腹腔鏡；②戳卡孔處腹膜破損應盡量縫合，并盡量行腹膜外翻縫合，避免粘連及內疝嵌頓；③如有殘余氣體，可放置卵圓鉗做內支撐以排出殘余氣體；④術后應鼓勵患者早期下床活動；⑤引流管分次拔除，拔除后可囑咐患者大幅度腹式呼吸。

隨著腹腔鏡技術的成熟并廣泛應用于臨床[3,4]，腹腔鏡相關并發癥隨之逐漸增加，我們報道的這例因戳卡孔致粘連帶形成導致術后腸梗阻較為典型，希望能夠引起同道們的重視，避免類似并發癥的發生。

[1]Binnebsel M,Klinge U,Rosch R,et al.Morphology,quality,and composition in mature human peritoneal adhesions[J].Langenbecks Arch Surg,2008,393(1):59.

[2]KangKC,ChoGS,HanSU,et al.Comparisonof BillrothI and Billroth reconstruction safterlaparoscopy-assisteddistal gastrectomy:aretrospectiveanalysisof largescalemulticenter resultsfrom Korea[J].SurgEndosc,2011,25(6):1953-1961.

[3]劉選文,劉 卓,陳學博,等.腹腔鏡遠端胃D2根治術的臨床分析[J].中國老年學雜志2014,22:6488.

[4]朱甲明,房學東,劉選文，等.微創外科在胃癌診斷及治療中的進展[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17:647.

1007-4287(2017)01-0095-02

吉林省財政廳直衛生專項項目(項目編號：Sczsy201503)；吉林省發展和改革委員會項目(項目編號：3J1122923429)；吉林省發展和改革委員會項目(項目編號：2010018-5);吉林省衛生計生委課題(項目編號：2015ZC003)

2016-04-20)

*通訊作者