脊柱圍手術期D-二聚體濃度變化規律以及與深靜脈血栓形成的關系

熊 偉，吳九平,張 郡，劉欽毅

(吉林大學第二醫院 脊柱外科，吉林 長春130041)

脊柱圍手術期D-二聚體濃度變化規律以及與深靜脈血栓形成的關系

熊 偉，吳九平,張 郡，劉欽毅*

(吉林大學第二醫院 脊柱外科，吉林 長春130041)

深靜脈血栓(DVT)形成是骨科術后的嚴重并發癥之一，可繼發肺栓塞(PE)，致死致殘率高。文獻報道脊柱大手術術后DVT的發生率為0.3%-15.5%，遠低于非脊柱骨科大手術術后DVT的發生率(39%-74%)[1-4]。本文通過對吉林大學第二醫院脊柱外科2014年6月-2015年8月收治的由同一名高年資脊柱外科醫生實施手術的102例患者進行回顧性研究，探究脊柱圍手術期D-二聚體變化規律并對其預測早期DVT的作用進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2015年8月我院脊柱外科收治的行手術治療的102例患者作為研究對象。納入標準：(1)確診為脊柱外科疾病且需手術治療；(2)凝血功能術前檢查無異常；(3)術前血管彩色多普勒超聲無下肢DVT。排除標準:(1)近期有活動性出血患者；(2)有凝血功能障礙病史或近期口服抗凝藥；(3)嚴重肝、腎、腦疾病或合并感染不適合手術患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)手術前發現DVT患者。行手術治療的102例患者中男59例，女43例；年齡26-84歲，平均53歲。根據患者術后有無出現DVT分為血栓組(10)和非血栓組(92)，兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有手術均在全身麻醉下進行，均由同一名經驗豐富的高年資脊柱外科醫師操作，所有手術均有脊柱內植入物。其中頸椎前路手術19例，頸椎后路手術9例，胸椎后路手術7例，腰椎后路手術67例。外傷骨折患者18例，非骨折患者84例，合并脊髓損傷患者10例。血栓組與非血栓組詳細手術方式見表1。

1.3 術后預防DVT

所有患者術后均行雙下肢主被動功能鍛煉，包括股四頭肌和小腿三頭肌主動收縮以及踝關節背伸和跖屈,同時輔助患肢足跟到大腿的按摩[5]，對于脊髓損傷的患者，由家屬輔助實施鍛煉。

表1 血栓組與非血栓組的手術方式及例數

1.4 D-二聚體動態監測

所有患者于術前、術后第1、3、7、14 天清晨各空腹抽取2 ml靜脈血，使用全自動血凝分析儀通過免疫比濁法測定(參考值0-1.0 μg/ml)。

1.5 雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查

所有患者入院時均常規行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，用以排除下肢深靜脈血栓。對于術后臨床表現高度懷疑下肢深靜脈血栓者立即復查雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲，其余患者術后7d、14 d 常規復查雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲，所有超聲檢查均由我院一名高年資超聲醫生進行細致檢查，觀察其下肢深靜脈是否有血栓形成。對于術后出現DVT的患者，立即行溶栓治療。

1.6 統計學分析

2 結果

10例血栓組患者均為無癥狀血栓，其中有2例腘靜脈血栓，2例腓靜脈血栓，其余6例均為小腿肌間靜脈叢血栓，所有血栓均為術后第6-9天查雙下肢血管彩超發現，發現血栓后均行抗凝溶栓治療。

血栓組與非血栓組術后D-二聚體濃度均升高，表2可見非血栓組術后D-二聚體濃度連續升高到第3天，第7天濃度已經降低，第14天基本降到正常，D-二聚體濃度升高為一過性，小幅度升高。血栓組術后D-二聚體濃度升高明顯超過非血栓組，差異明顯(P<0.01)，且術后第7天D-二聚體濃度仍明顯高于術后第3天，D-二聚體濃度升高為進行性，大幅度升高，應用抗凝溶栓藥物后D-二聚體濃度降低(術后14天)。

表2 兩組患者不同時間D-二聚體濃度比較

3 討論

隨著我國平均壽命的延長，人口老齡化的進展，以及生活方式的改變，非創傷性及創傷性脊柱外科疾病越來越多，脊柱手術逐年增加。雖然脊柱術后DVT發生率低于非脊柱骨科大手術后DVT 的發生率，但是脊柱術后患者DVT的發生有脊柱手術自身獨特因素的影響[6]，具體如下：(1)俯臥位手術壓迫腹腔致使腹壓增加，使靜脈回流受阻，前入路頸椎手術牽拉擠壓大血管，容易損傷血管壁，促進血栓形成；(2)手術多采用全麻，手術時間長，影響靜脈回流，本研究中平均手術時間為3.37±1.32H；(3)脊柱手術多需金屬內固定物系統(椎弓根釘棒)植入，對血管產生刺激，促進血栓的發生；(4)脊柱手術術后臥床時間長，患者常因切口疼痛等因素下肢活動度少，促進血栓的發生。文獻報道脊柱大手術術后DVT的發生率為0.3%-15.5%[1]，本研究中所有患者術后均行雙下肢功能主被動鍛煉后的DVT發生率為9.80%。

脊柱術后血栓多為無癥狀血栓，本研究中，10例血栓組患者中有2例腘靜脈血栓，2例腓靜脈血栓，其余6例為小腿肌間靜脈叢血栓，所有血栓均為無癥狀血栓。因而從癥狀上早期發現脊柱術后血栓是極為困難的。D-二聚體為靜脈血栓纖維基質的特異性降解產物，其血漿含量是證實血栓形成和溶解的一個高敏指標。圍手術期檢測D-二聚體血漿含量可有效預測及發現血栓形成。

在本研究中，術前血栓組與非血栓組D-二聚體濃度無明顯差異(P>0.05)，術后血栓組在第1天、第3天、第7天及第14天的血漿D-二聚體濃度均明顯高于非血栓組，差異具有統計學意義(P<0.01)。其中血栓組術后D-二聚體濃度大幅度持續升高到第7天，本研究中血栓組患者均為術后6-9天查雙下肢血管彩超發現血栓，術后14天D-二聚體濃度降低考慮為應用抗凝溶栓藥物所致。在非血栓組，術后D-二聚體濃度前3天小幅度升高，第7天濃度已經低于第3天，第14天基本降到正常，D-二聚體濃度升高為一過性，小幅度升高。

綜上所述，脊柱圍手術期進行血漿D-二聚體濃度動態監測對于監測DVT的發生具有重要意義，如果脊柱術后患者D-二聚體濃度呈進行性，大幅度增高，脊柱外科醫生需提高警惕，及時行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，及早發現DVT的發生。

[1]Yoshioka K，Murakami H，Demura S，et al.Prevalence and Risk Factors for Development of Venous Thromboembolism After Degenerative Spinal Surgery[J].Spine，2015，40(5)：301.

[2]Hiroshi T，Yuichiro Y，Yasuaki I，et al.Incidence of venous thromboembolism after spine surgery[J].Journal of Orthopaedic Science，2012，17(2)：114.

[3]于崢嶸，李淳德，邑曉東，等.脊柱手術后靜脈血栓栓塞的風險與預防[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18(6)：434.

[4]黃帥豪，鄭秋堅．脊柱外科手術后靜脈血栓栓塞癥自然發生率的臨床研究[J]．中華臨床醫師雜志，2013，7(8):3315．

[5]柳 劍，李玉軍．靜脈血栓栓塞癥的物理預防[J/CD]．中華關節外科雜志:電子版，2012，6:329．

[6]陳劍平,錢 銳，張 潼，等．脊柱術后靜脈血栓栓塞的危險因素分析[J]．現代預防醫學，2012，39(21):5705．

1007-4287(2017)01-0113-02

2015-12-30)

*通訊作者