丙泊酚靶控輸注復合地氟烷吸入麻醉用于老年婦科腹腔鏡手術患者的效果

李 婕，盧 山，韓 威，高 明

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

丙泊酚靶控輸注復合地氟烷吸入麻醉用于老年婦科腹腔鏡手術患者的效果

李 婕，盧 山，韓 威，高 明*

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

目的 觀察丙泊酚靶控輸注(TCI)復合地氟烷吸入麻醉維持用于老年婦科腹腔鏡手術患者的效果。方法 將90例擇期行老年婦科腹腔鏡手術的患者隨機分為P組：丙泊酚TCI，PD組：丙泊酚TCI復合地氟烷吸入和D組：地氟烷吸入，每組30例。麻醉誘導后插管行機械通氣。麻醉維持：P組丙泊酚血漿靶濃度3-4 μg/ml，PD組在P組的基礎上復合吸入地氟烷2%-3%，D組吸入地氟烷5%-8%。記錄各組在入室時(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、二氧化碳氣腹建立即刻(T3)、氣腹建立后5 min(T4)、氣腹建立后15 min(T5)、氣腹建立后25 min(T6)、氣管拔管即刻(T7)、氣管拔管后5 min(T8)各時間點的血流動力學參數；記錄自主呼吸恢復時間、聽指令睜眼時間、拔管時間、蘇醒室(PACU)停留時間、手術時間、術中出血量、術后惡心嘔吐(PONV)例數和躁動例數。結果 PD組在T3、T4、T5時的MAP和在T3時的HR比P組更低(P<0.05)；PD組在聽指令睜眼時間和拔管時間短于P組(P<0.05)；P組和PD組早期(PACU內)惡心嘔吐發生率(3.33%)明顯低于D組(26.67%)(P<0.05)，但三組在病房PONV發生率和躁動方面無明顯差異(P>0.05)。結論 三種麻醉均可安全用于老年婦科腹腔鏡手術，丙泊酚TCI復合地氟烷吸入的麻醉維持方法，術中血流動力學更穩定，術后早期恢復更快且惡心嘔吐發生率低。

丙泊酚 地氟烷 老年 婦科腹腔鏡手術

(ChinJLabDiagn,2017,21:0076)

微創在婦科領域已得到廣泛開展。但老年患者器官功能衰退，對藥物清除半衰期延長且敏感性增加。術中特殊體位和CO2氣腹壓會引起機體劇烈的應激反應，PONV又是常見的并發癥，因此選擇一種圍術期循環穩定、減少藥物蓄積、提高恢復質量的麻醉方案勢在必行。本研究將三種麻醉應用于老年婦科腹腔鏡手術，以探究最佳的麻醉維持方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究通過本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。納入2015年1月—2016年2月住院行擇期手術的老年婦科良性疾病患者90例，年齡60-70歲，ASA分級：Ⅱ-Ⅲ級，隨機分為P組：丙泊酚TCI，PD組：丙泊酚TCI復合地氟烷吸入，D組：地氟烷吸入，每組30例。排除標準：①有嚴重呼吸循環系統疾病或臟器功能不全者②有嚴重精神疾患者③嚴重營養不良或病態肥胖者④拒絕納入研究者。

1.2 麻醉方法

入室后建立靜脈通路，常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)，腦電雙頻指數(BIS)，左側橈動脈穿刺監測平均動脈壓(MAP)麻醉誘導：靜脈給予舒芬太尼0.25 μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、依托咪酯1.0 mg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg；快速誘導插管后行機械通氣，設置潮氣量6-8 ml/kg，呼吸頻率10-16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，維持PETCO235-45 mmHg。麻醉維持：P組丙泊酚血漿靶濃度3-4 μg/ml，PD組在P組的基礎上復合吸入地氟烷2%-3%，D組吸入地氟烷5%-8%。三組術中均持續輸注舒芬太尼0.20 μg/(kg﹒h)，按需給予順苯磺酸阿曲庫銨 0.1 mg/kg，調節丙泊酚和地氟烷維持BIS值在 40-60之間，維持呼吸循環穩定。術畢前40 min舒芬太尼停藥，術畢縫皮時停止丙泊酚TCI和地氟烷吸入，開大氧流量(6 L/min)，拔管后送PACU繼續觀察。

1.3 監測指標

①記錄三組患者入室時(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、二氧化碳氣腹建立即刻(T3)、氣腹建立后5 min(T4)、氣腹建立后15 min(T5)、氣腹建立后25 min(T6)、氣管拔管即刻(T7)、氣管拔管后5 min(T8)各時間點的HR和MAP。②記錄患者自主呼吸恢復時間、聽指令睜眼時間、拔管時間和蘇醒室停留時間。出蘇醒室標準為改良Aldrete評分≥9分。③記錄術后24 h發生PONV和躁動的例數及其它不良反應。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料及手術情況 三組患者年齡、體重、手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 圍術期血流動力學改變 在氣管插管即刻、氣腹即刻以及拔管時，各組的MAP、HR與基礎值相比均有所增加，PD組在T3、T4、T5時的MAP和在T3時的HR比P組更低(P<0.05)，與D組比較無差異(P>0.05)，但總體上三組均未發生嚴重血流動力學改變，見表2。

表1 三組患者的一般資料與手術情況比較

表2 三組患者圍術期血流動力學參數比較

*P<0.05 vs丙泊酚組(P組)

2.3 三組患者的早期恢復情況 P組在聽指令睜眼時間和拔管時間上長于PD組和D組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。 2.4 術后惡心嘔吐與躁動 早期(PACU期間)，D組有8(26.67%)人、P組和PD組各有1(3.33%)人發生惡心嘔吐，D組的PONV發生率高(P<0.05)，但三組在病房的PONV和躁動發生率無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表3 三組患者早期恢復情況比較M(P25，P75)

*P<0.05 vs丙泊酚組(P組)

表4 三組患者術后24 h惡心嘔吐與躁動情況比較

*P<0.05 vs丙泊酚組(P組)，▲P<0.05 vs地氟烷組(D組)

3 討論

老年婦科腹腔鏡手術，術中不僅要維持循環穩定，減少術中出血，還要保證術后蘇醒迅速，提高患者滿意度。丙泊酚誘導迅速、可控強、PONV發生率低。而老年患者藥代動力學和藥效學發生改變，藥物在體內重新再分布、清除半衰期延長、藥物蓄積毒性增加[1]。地氟烷的血/氣分配系數(0.42)最低，麻醉蘇醒迅速、安全、具有可預測性[2]。本研究證實，丙泊酚TCI復合吸入地氟烷麻醉，優缺點互為補充，是一種理想的麻醉維持方法。

地氟烷的低血/氣分配系數和低血液組織溶解度，可快速調節麻醉深度，減少應激引起的血流動力學波動[2]。這可解釋本研究中PD組和D組的MAP和HR比P組要低(P<0.05)。另外,有研究提倡使用地氟烷對肝腎功能減低的老年患者進行術中麻醉維持[1]，而一篇系統評價得出了地氟烷在拔管時間和聽指令睜眼時間上短于丙泊酚麻醉的結論[3]。這與本研究的結果相似，P組的睜眼時間和拔管時間晚于D組和PD組(P<0.05)。

婦科腹腔鏡手術PONV發生率高達59%，影響術后惡心嘔吐的因素有很多，如年齡、手術類型、麻醉藥的選擇等。有研究表明，丙泊酚全憑靜脈麻醉PONV發生率和需要止吐治療的人數要比地氟烷麻醉少很多[4]。另外一篇研究也證實了與地氟烷麻醉相比，丙泊酚TCI在術后早期(0-6 h)顯著地減少了惡心嘔吐的發生[5]。丙泊酚具有抗嘔吐作用，但確切機制尚不清楚，有報道稱是通過阻滯5-羥色胺能系統的5-羥色胺3受體(5-HT3)發揮作用[6]。在本研究中，P組和PD組早期(PACU內)惡心嘔吐發生率明顯低于D組(P<0.05)，因此丙泊酚TCI復合地氟烷吸入同樣可以降低PONV的發生。

綜上所述，三種麻醉均可安全用于老年婦科腹腔鏡手術，而丙泊酚TCI復合地氟烷吸入的麻醉維持方法，術中血流動力學更穩定，術后早期恢復更快且惡心嘔吐發生率低。

[1]Kruijt Spanjer M R,Bakker N A,Absalom A R.Pharmacology in the elderly and newer anaesthesia drugs[J].Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology,2011,25(3):355.

[2]Jakobsson J.Desflurane:A clinical update of a third-generation inhaled anaesthetic[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2012,56(4):420.

[3]Wachtel R E,Dexter F,Epstein R H,et al.Meta-analysis of desflurane and propofol average times and variability in times to extubation and following commands[J].Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie,2011,58(8):714.

[4]Wu Z,Jian G,Lee M,et al.An Analysis of Anesthesia-Controlled Operating Room Time After Propofol-Based Total Intravenous Anesthesia Compared with Desflurane Anesthesia in Ophthalmic Surgery[J].Anesthesia & Analgesia,2014,119(6):1393.

[5]Yoo Y,Bai S,Lee K,et al.Total Intravenous Anesthesia with Propofol Reduces Postoperative Nausea and Vomiting in Patients Undergoing Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy:A Prospective Randomized Trial[J].Yonsei Medical Journal,2012,53(6):1197.

[6]Vasileiou I,Xanthos T,Koudouna E,et al.Propofol:A review of its non-anaesthetic effects[J].European Journal of Pharmacology,2009,605(1-3):1-8.

Effects of propofol target-controlled infusion and inhalation desflurane during gynecological laparoscopic operation in the elderly

LIJie,LUShan,HANWei,etal.

(China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

ObjectiveTo observe the effects of anesthesia maintenance combined propofol target-controlled infusion (TCI) with inhalation desflurane during gynecological laparoscopic operation in the elderly.Methods 90 patients scheduled for gynecological laparoscopic surgery were randomly allocated into three groups of 30 each.In the propofol maintenance group (Group P),the target plasma propofol concentration was set at 3-4 μg/ml.In the propofol combined with desflurane maintenance group(Group PD),patients received desflurane at end-tidal concentration of 2%-3% on the basis of Group P.In the desflurane maintenance group(Group D),the end-tidal concentration of desflurane was set at 5%-8%.Following indexes were recorded:haemodynamics at each time point of pre-intubation(T0),spontaneous intubation(T1),5 min intubation(T2),spontaneous CO2insufflation(T3),5-25 min post-CO2insufflation(T4-T6),removing endotracheal tube(T7),5 min post-extubation(T8);the time of returning to spontaneous ventilation,eye opening,tracheal extubation,staying in PACU;peri-operative bleeding,operation time,postoperative nausea and vomiting(PONV),emergence agitation(EA).Results The MAP at T3，T4，T5and the HR at T3in Group PD were lower than those in Group P(P<0.05).The time of eye opening and tracheal extubation in Group PD was also less than Group P(P<0.05).The early incidence of PONV in Group D(26.67%) was significant higher than those in Group PD and Group P(3.33%)(P<0.05).While there were no differences about the incidences of PONV in ward and emergence agitation among three groups(P>0.05).Conclusion It can be safely in gynecological laparoscopic operation in the elderly with three anesthetic methods,and the anesthesia maintenance of combining propofol TCI with inhalation desflurane was beneficial for stable haemodynamics,early postoperative recovery and the low incidence of PONV.

Propofol;Desflurane;The elderly;Gynecological laparoscopic surgery

1007-4287(2017)01-0076-03

基本項目：吉林省科技廳科技發展自然科學基金(20160101120JC)

R614.2

A

2016-04-21)

*通訊作者