超聲引導腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡胃癌術后鎮痛的影響

劉 煒，李紅彬，張海靜

(1.北京市燕京醫學院附屬良鄉醫院 麻醉科，北京102401；2.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 麻醉科手術室，北京100038)

超聲引導腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡胃癌術后鎮痛的影響

劉 煒1，李紅彬1，張海靜2*

(1.北京市燕京醫學院附屬良鄉醫院 麻醉科，北京102401；2.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 麻醉科手術室，北京100038)

目的 探討超聲引導腹橫肌平面(TAP)阻滯對腹腔鏡胃癌術后鎮痛效果的影響。方法 擇期全麻下行腹腔鏡胃癌手術的患者40例，隨機均分為2組：腹橫肌平面阻滯組(T組)和對照組(C組)。T組術畢行超聲引導雙側TAP阻滯，注射0.2%羅哌卡因20 ml，C組不阻滯；兩組均行PCIA，術后2、6、12、24和48 h時行疼痛VAS評分、Ramsay鎮靜評分及BCS舒適度評分。記錄術后48h內PCIA的按壓次數及不良反應的發生情況。結果 結果 與C組比較，T組術后2、6和12 h的VAS評分均明顯降低，BCS舒適度評分明顯升高(P<0.05)；術后48 h內T組PCIA按壓次數少于C組(P<0.05)。結論 TAP阻滯聯合PCIA用于腹腔鏡胃癌術后鎮痛是安全有效的。

超聲引導；腹橫肌平面阻滯；術后鎮痛

(ChinJLabDiagn,2017,21:0047)

腹腔鏡手術雖具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快的特點，但患者術后仍存在疼痛，影響其恢復。本研究對TAP阻滯聯合靜脈自鎮痛(PCIA)用于腹腔鏡胃癌根治術術后鎮痛效果進行觀察，并與單純使用PCIA進行比較，旨在為腹腔鏡輔助胃癌根治術提供安全有效的術后鎮痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者自愿接受術后鎮痛方案，并簽署知情同意書。選擇2012年10月至2015年10月在我院擇期全麻下行腹腔鏡胃癌根治術患者40例，ASA Ⅱ-Ⅲ級，年齡45-70歲。運用隨機數字表將其分為兩組，一組20例。排除標準：有神經和心肺系統疾患，術前肝、腎、凝血功能異常，過敏史、既往有腹部手術史、酗酒、吸毒、濫用藥物、長期服止痛藥物者。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后開放靜脈，采用飛利浦多功能麻醉監護儀監測血壓、心率、血氧飽。全麻誘導采用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg快速插管。機控參數：潮氣量8-10 ml/kg，呼吸頻率10-20 bpm，吸呼比1：2，新鮮氣體流量2 L/min(空氣/氧氣比1∶1)。術中持續監測呼氣末CO2分壓，使其維持在正常范圍內。應用瑞芬太尼和七氟烷，間斷給予羅庫溴銨維持麻醉，術畢拔管入麻醉恢復室(postanesthesia care unit PACU)。

1.3 鎮痛方法 手術結束前10-15 min接電子鎮(型號：Graseby9300)行患者靜脈自控鎮痛(patients-controlled intravenous analgesia，PCIA)，靜脈滴注1次昂丹司瓊4 mg和舒芬太尼0.1 μg/kg，患者清醒后拔除氣管導管。鎮痛泵參數設定：背景劑量2 ml /h，按壓劑量2 ml /次，負荷量2 ml，鎖定時間15 min，藥液量100 ml。舒芬太尼100 μg(宜昌人福藥業，批準文號：國藥準字H20054147)。

TAP阻滯方法:術畢選擇腋中線放置探頭，距離探頭1-2cm在超聲束面內進針。左手持無菌線性超聲掃描探頭放置于側腹壁腋中線的位置上，腹壁3層肌肉及腹橫肌平面清楚成像后，在腹壁前內側朝向后側進針直至腹橫肌平面。在TAP給予試驗劑量，回抽無血無氣后，注入0.2%羅哌卡因20 ml，超聲圖像上顯示藥液擴散、滲透后，采用同一方法行對側TAP阻滯。所有的神經阻滯操作及超聲影像分析均由同一資深的麻醉科醫師進行。

1.4 觀察指標 ①術后2、6、12、24和48h疼痛強度(VAS)評分：VAS<3 分為鎮痛良好，3-4 分為基本滿意，≥5 分為鎮痛差，≥7 分為鎮痛無效。②術后2、6、12、24和48h鎮靜評分(Ramsay評分：1分為煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態可被喚醒；5分為可被喚醒但反應遲鈍；6分為深睡眠狀態，呼喚不醒。1分鎮靜不良，2-4分鎮靜滿意，5-6分鎮靜過度)③術后2、6、12、24和48h舒適度評分BCS(0級：持續疼痛；1級：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時加重；2級：平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3級：深呼吸也無痛；4級：咳嗽也無痛)④術后48 h內鎮痛泵的按壓次數。⑤術后48 h出現的不良反應。

1.5 統計學處理 使用SPSS19.0統計軟件進行統計學處理，兩組正態分布的計量資料以均數±標準差表示，計量資料采用t檢驗分析，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05具有統計學差異。

2 結果

兩組患者年齡、性別、BMI、手術時間和麻醉時間差異無統計學意義(P>0.05) (表1) 。

與C組比較，T組術后2、6和12的VAS評分均明顯降低，BCS舒適度評分明顯升高(P<0.05)，兩組Ramsay鎮靜評分組間組內差異無統計學意義(表2)。術后48 h內T組PCIA按壓次數少于C組(表3)。

兩組均未見惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應發生。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組VAS、BCS、Ramsay評分比較

注：與C組比較，aP<0.05

表3 兩組患者鎮痛泵按壓次數的比較

注：與C組比較，aP<0.05

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術目前已經廣泛應用于臨床，它具有微創、術后胃腸道功能恢復快、術中失血量少、術后疼痛輕、患者胃腸功能恢復快等特點。但由于二氧化碳吸收，氣腹壓力對循環及呼吸功能的影響、腹腔內環境的變化等因素，導致了術后腹壁切口痛及腹腔內腹膜刺激疼痛，其應激反應可對患者機體的自主神經和免疫系統功能造成較大影響，因此完善的術后鎮痛尤為重要[1]。

PCIA給藥模式，患者可在較小背景劑量藥物下按需給藥，有操作簡便、起效迅速、效果可靠等特點[2]。舒芬太尼是一種新合成的阿片類鎮痛藥，藥效比芬太尼強7-10倍，持續時間是其2倍，在阿片類家族中鎮痛效果最強[3]，被廣泛的用于術后鎮痛。然而大劑量阿片類藥物鎮痛可致呼吸抑制，皮膚瘙癢，尿儲留，鎮靜過度、惡心嘔吐等副作用，所以為追求鎮痛效果而單純增加舒芬太尼劑量，則副反應較大[4]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，低濃度局麻藥時用于鎮痛時，具有鎮痛時效長、藥物毒副作用小等優點。酰胺類局麻藥通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內對痛覺神經纖維的電沖動傳導產生可逆性阻滯，從而達到緩解疼痛的目的。在臨床實踐中已被證實其安全性和有效性[5]。基于T6 -L1神經根支配前腹壁，分支進入前腹壁之前穿過腹橫肌平面[6]。本研究采用TAP阻滯聯合鎮痛，阻滯可以阻斷切口疼痛，同時PCIA 可以抑制內臟痛，兩者聯合提高鎮痛效果。羅哌卡因用于外周神經阻滯使用的濃度是0.2%-0.5%或1.5 mg/kg，最大劑量不要超過210 mg[7]。故本研究采用的是0.2%低濃度的羅哌卡因，進一步減少局麻藥中毒等風險，這與其他報道相符。

結果顯示與C組比較，T組術后2、6和12的VAS評分均明顯降低，BCS舒適度評分明顯升高(P<0.05)，而術后48 h內T組PCIA按壓次數少于C組。說明TAP阻滯用于腹腔鏡胃癌術后鎮痛，在使用傳統PCIA基礎上有很好的輔助增益作用。其原因可能是： TAP阻滯使用了羅哌卡因，它阻斷了傷害性刺激的傳導，避免了神經敏化的形成，有效的預防痛覺過敏及感覺異常的形成[8]。而且羅哌卡因半衰期長，可以有效降低其它鎮痛藥物的需求。在Abdallah[9]的研究中表明，患者術后使用了TAP阻滯，如果術后6-12 h組鎮痛完善，則患者阿片類藥物的消耗量會大大降低了，但在其后的后其的24 h，鎮痛效果逐漸會完全消退。兩組未見惡心、嘔吐不良反應發生，可能與術畢常規使用了止嘔藥物相關；Ramsay鎮靜評分組間組內差異無統計學意義且均沒有呼吸抑制發生，說明鎮痛方式是合理安全的。

綜上所述，TAP阻滯有可能成為行前腹壁手術患者的一種簡便有效的術后鎮痛方法，如果其聯合PCIA用于腹腔鏡手術上，就會在減少了舒芬太尼用量的同時，也增加了鎮痛效果，可作為聯合鎮痛的重要組成部分。

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Effect of Ultrasound-guided transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic gastrectomy

LIUWei，LIHong-bin，ZHANGHai-jing.

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingYanjingMedicalCollegeAffiliatedHospitalofLiangxiangCity，Beijing102401,China)

Objective To investigate the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic gastrectomy.Methods 40 patients scheduled for laparoscopic gastrectomy under general anesthesia were randomly divided into 2 groups:TAP group (group T) and control group (group C).After surgery,bilateral ultrasound guided TAP block was implemented with 0.2% ropivacaine 20 ml in each side in group T,and TAP was not done in group C.Both groups underwent patient controlled intravenous analgesia (PCIA).It was recorded that VAS scores,Ramsay scores and BCS comfort scores at 2,6,12,24,48hafter surgery.It was recorded that patient pressing times and the adverse effects after surgery within 48 h after surgery.Results Compared with group C,T group after 2,6 and 12 h VAS scores were significantly lower,BCS comfort score was significantly increased.( P <0.05) The numbers of pressing times in group T were less than those in group C.(P<0.05)Conclusion TAP block combined with PCIA analgesia for laparoscopic gastric surgery is safe and effective.

Ultrasound guided;Transversus abdominis plane block;Postoperative analgesia

1007-4287(2017)01-0047-03

R735.2

A

2015-12-19)

*通訊作者