重癥慢阻肺穩定期患者上肢無支撐運動訓練對生活質量的影響

閆明華 郭永忠

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重癥慢阻肺穩定期患者上肢無支撐運動訓練對生活質量的影響

閆明華 郭永忠

目的 觀察無支撐上肢鍛練(UAEx)對重度穩定期慢性阻塞性肺病(慢阻肺)患者炎癥指標、運動能力、生活質量變化的影響。方法 選擇穩定期重度慢阻肺患者50例，隨機分為對照組25例，訓練組25例。對照組常規接受噻托溴銨粉霧劑(18ug)治療，維持日常活動量；訓練組在對照組基礎上，接受為期8周，每周3次的UAEx。結果 經過8周的UAEx，訓練組CRP、Fbg分別下降(3.2±1.5)mg/L、(0.94±0.21)g/L，改良英國mMRC呼吸困難指數下降(0.68±0.48)，CAT評分下降(6.16±2.12)，差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組上述指標在8周前后均無明顯變化。結論 UAEx能夠降低慢阻肺患者系統性炎癥，改善其運動能力、生活質量。

慢性阻塞性肺病；肺康復；無支撐上肢鍛煉；系統性炎癥

慢阻肺是危害人類健康的疾病之一，具有高發病率、致殘率、死亡率的特點，成為影響人類健康的重要公共衛生問題。慢阻肺發病機制未完全明確，有學者將慢阻肺視為全身系統性炎癥的一部分[1]，這一觀念的提出為慢阻肺及其合并癥診斷、嚴重度評估、管理提供一條更全局化的途徑[2-3]。目前慢阻肺的藥物治療主要是針對氣道阻塞及局部炎癥，沒有理想的針對慢阻肺系統性炎癥的藥物[2]。隨著近幾年對運動所具有的抗炎作用認識的增加，越來越多的研究開始關注肺運動康復對慢阻肺系統性炎癥的影響。無支撐上肢鍛練(Unsupported arm exercise，UAEx)作為肺康復的一個重要組成部分，尤其適用于運動能力明顯受限、難以獨立行走的慢阻肺患者。國內外關于UAEx在慢阻肺肺康復中的應用研究及病例數較少[4-5]，對慢阻肺系統性炎癥的影響也存在爭議。本研究旨在觀察UAEx對重度慢阻肺患者炎癥指標、運動能力、生活質量的影響，評價其在穩定期慢阻肺患者中的應用價值。

資料與方法

一、對象

2014年1月至2015年8月我院呼吸科隨診的重度穩定期慢阻肺患者50例，男40例，女10例，年齡58-74歲，平均年齡(67.4±5.6)歲。

1 納入標準：①肺功能明確診斷慢阻肺(依據中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組2007年頒布的《慢阻肺診治指南(修訂版)》為標準)，近1月無急性加重；②既往未參加過任何形式肺康復；③戒煙1年以上；④獨立步行距離小于5M者。所有對象均簽署知情同意書。

2 剔除標準：①高血壓、冠心病、心肌梗塞、糖尿病、肺癌等合并癥；②預計生命周期<6個月者(如腫瘤晚期或其他疾病晚期)；③外周動脈病；④骨關節病；⑤精神異常、認知障礙者；⑥安靜狀態下SaO2<90%或PaCO2>55 mmHg。

二、方法

1 分組：所有患者采用隨機數字表法分為對照組、訓練組。對照組接受噻托溴銨粉霧劑(天晴速樂，連云港正大天晴藥業集團股份有限公司)治療，維持日常活動量；訓練組額外接受為期8周，每周3次的UAEx，2周家訪1次。

2 訓練方法：患者取坐位，背靠椅背，雙膝垂直著地，雙手平行握木棒至膝蓋高度，雙臂伸直反復將木棒舉至頭水平后放下，如此反復[6]。以患者自訴疲勞或不能完成動作，心率達到80%最大心率(220-實際年齡)，SPO2下降4%，停止訓練。

3 系統性炎癥指標測定：CRP、Fbg在我院檢驗科采用速率散射比濁法進行，CRP使用西門子公司BNⅡ-system測定，Fbg使用sysmex公司的cs5100測定。

4 生活質量評價：采用慢阻肺評估測試(CAT)，問卷滿分為40分，分值越高表示患者生活質量越差。

5 呼吸困難程度評價：mMRC評分評估慢阻肺患者呼吸困難程度，0-4分共5級由患者自行評價，級別越高表明呼吸困難越重。

三、 統計學處理

結 果

一、一般情況

入組并完成研究患者50例，男性40例，無失訪病例，二組對象基線水平差異無顯著性，P>0.05，具有可比性(見表1)。

表1 研究對象基礎情況(±s)

二、兩組血清Fbg、CRP水平比較

與基礎值相比，8周后對照組Fbg、CRP水平無明顯變化，訓練組Fbg、CRP水平明顯下降；與對照組相比，8周后訓練組Fbg、CRP水平明顯下降，(見表2)。

表2 對照組與訓練組血清Fbg、CRP變化(±s)

三、運動能力：最大步行距離

對照組最大步行距離基礎值4.04±0.33M，8周后為4.03±0.27M，無明顯變化(P=0.920)，而8周后訓練組的最大步行距離明顯增加，從4.02±0.32M增加至4.62±0.19M(P=0.000)。

四、兩組生活質量：CAT、mMRC評分比較

與基礎值相比，8周后對照組CAT、mMRC無明顯變化，訓練組明顯下降；與對照組相比，8周后訓練組CAT、mMRC評分明顯改善(見表3)。

表3 對照組與訓練組CAT、mMRC評分變化(±s)

討 論

越來越多的研究表明慢阻肺的炎癥不僅局限于肺部，而且存在于全身。系統性炎癥除與慢阻肺本身有關外，還能解釋其肺外表現及常見合并癥，肺外合并癥影響患者生活質量。急性加重期IL-6、CRP、Fbg、TNF-α等炎癥因子濃度升高，穩定期同樣存在系統性炎癥，只是炎癥因子濃度相對較低[7-8]。CRP、Fbg和白細胞水平升高的慢阻肺合并癥發生率2-4倍增加[7]。慢阻肺患者IL-6水平持續增高，導致體能下降[9]。本研究也發現，重度穩定期慢阻肺患者CRP、Fbg水平較正常值明顯增高。

目前慢阻肺的治療主要針對氣道阻塞及局部炎癥，沒有理想的針對慢阻肺系統性炎癥的藥物[2]。肺康復作為慢阻肺非藥物治療越來越受到重視，適合于輕到重度穩定期患者，能減輕呼吸困難程度、提高運動耐力和生活質量[10]。崔石磊等發現慢阻肺患者UAEx鍛煉前后靜息肺功能無明顯差異，鍛煉組運動耐力、呼吸困難評分較鍛煉前改善[11]。本研究也發現，UAEx后mMRC值下降，最大步行距離增加，CAT評分改善，但是目前國內尚無關于UAEx對慢阻肺系統性炎癥影響的報道。

國外對運動鍛煉對慢阻肺系統性炎癥的影響目前存在爭議。Davidson在對20例未應用激素的慢阻肺進行遞增運動試驗發現，運動后誘導痰中致炎細胞因子減低，運動可以產生抗炎的效果在肺部，支持運動的抗炎效應[12]。Garrod等認為運動訓練不僅可以產生抗炎效果，且抗炎效果在一定程度上解釋慢阻肺肺康復后的一些生理機能變化[13]。Moy ML等研究發現每天行走步數最多的患者血清CRP及IL-6水平最低[14]。相反，Canavan等發現，鍛煉后最大步行距離增加而IL-6、TNF-a及CRP水平卻沒有明顯變化，認為運動鍛煉不會導致系統性炎癥變化[15]。Van Helvoort等則發現肌萎縮慢阻肺患者在極限與亞極限功率自行車運動后CRP、白細胞以及細胞因子增加，提示急性運動誘導系統性炎癥增加[16]。產生爭議的原因與運動鍛煉的方式不同有關，中等強度和短時間運動鍛煉刺激產生IL-6、IL - 10和IL-1ra，抑制TNF-α；高強度和長時間則產生IL-1β和TNF-α[14,17]。

UAEx適用于運動能力明顯受限、難以獨立行走的慢阻肺患者，與器械支持的鍛煉方式相比較，簡單、易行、經濟、安全，對于重度穩定期慢阻肺患者依從性好，本研究發現經過8周UAEx后，鍛煉組Fbg、CRP水平明顯下降，提示UAEx能夠降低慢阻肺患者全身系統性炎癥。

終上所述，UAEx可以降低重度穩定期慢阻肺系統性炎癥，改善生活質量，利于患者重塑生活信心，支持慢阻肺治療策略從以改善氣道阻塞及局部炎癥反應為主到以系統性炎癥反應為主治療的轉變。由于慢阻肺患者肺康復鍛煉的治療安全范圍較窄，因此需要更多的研究來制定合理的運動處方。

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Unsupported arm exercise on the quality of life in patients with severe stable COPD

YANMing-hua,GUOYong-zhong

DepartmentofRespiratoryMedicine,CenterHospitalofXuzhou,AffiliatedtoXuzhouHospitalofMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Xuzhou,Jiangsu221009,China

Objective To observe the effect of unsupported arm exercise(UAEx)on systemic inflammation, exercise capacity and quality of life in patients with severe stable COPD. Methods 50 stable COPD patients were randomly assigned to the control group (n=25) supplemented with Tiotropium Bromide powder and daily activity, and the UAEx group (n=25) supplemented with Tiotropium Bromide Powder and UAEx, thrice weekly for 8 weeks. Results Compared with baseline, significant decrease was found in C-reactive protein (3.2±1.5) mg/L, fibrinogen (0.94±0.21)g/L, modified Medical Research Council score (0.68±0.48) and COPD assessment test score (6.16±2.12) in the UAEx group (P<0.05), but there was no significant difference in the control group. Conclusion UAEx can reduce systemic inflammation, improve exercise capacity and quality of life in patients with COPD.

COPD; pulmonary rehabilitation; unsupported arm exercise; systemic inflammation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.016

徐州市科技指導計劃項目(No XZZD1345)

221009 徐州市中心醫院呼吸內科 東南大學醫學院附屬徐州醫院

郭永忠,E-mail:879470165@qq.com

2016-07-12]