單孔胸腔鏡手術治療肺癌的研究現狀及進展

宋振祥 胡曉冬 林韜 靳智勇

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單孔胸腔鏡手術治療肺癌的研究現狀及進展

宋振祥1胡曉冬2林韜1靳智勇3

肺癌已經逐步上升為人類癌癥的頭號克星，治療肺癌的方式多種多樣，最有效的無疑是外科手術治療。近些年來，微創外科技術不斷發展，電視胸腔鏡手術逐漸被胸外科醫生所熟知，并應用于肺癌肺葉切除術中。VATS切口數量逐漸向單孔發展。目前國內外進行單孔胸腔鏡手術治療肺癌沒有明確的手術規范，仍在探索中。現將單孔胸腔鏡手術治療肺癌的研究現狀進行總結，并闡述其未來發展趨勢。

單孔電視胸腔鏡手術(SPVATS)治療肺癌發展史

電視胸腔鏡手術在上個世紀初首先用于肺結核的治療，當時胸腔鏡技術還不能用于肺癌肺葉切除。隨著光學、器械等技術的發展，胸腔鏡技術逐漸用于肺癌治療，并出現了單孔胸腔鏡技術。

Lewis等[1]于1992年首次報道了在電視胸腔鏡下實行肺葉切除手術。1998年，單孔VATS最早由意大利學者Migliore等率先開展。2004年Rocco等[2]進行的一項研究中，首次提出單孔VATS肺楔形切除手術，對15例肺部疾病患者(10例肺間質疾病，5例原發性自發性氣胸)實施單孔VATS肺葉楔形切除手術，其中肺間質疾病用于診斷，原發性自發性氣胸用于治療，術后患者獲得診斷，氣胸無復發。早期的經驗報道為單孔電視胸腔鏡手術(SPVATS)治療肺癌的進步奠定了基礎。2011年Diego Gonzalez等[3]首次報道了單孔VATS左肺下葉切除術，并成功實施了系統淋巴結清掃術，手術時間共80min。隨著VATS肺葉切除術經驗的積累，更為復雜的肺葉切除手術已經可以經SPVATS完成。Diego Gonzalez等[4]于2013年發表的文章中詳細闡述了不同肺葉在SPVATS切除的過程，而且對于像肺臟嚴重粘連，開胸后轉多次胸腔鏡，腫瘤侵及胸壁，肺癌誘導或根治性放化療，袖式肺葉切除，肺血管重建，肺上溝瘤及巨大肺腫瘤等也可以在單孔胸腔鏡下完成。Diego Gonzalez等還通過分析對比早期非小細胞型肺癌與晚期肺腫瘤(d>5cm,T3-4期,誘導放化療)在完成單孔胸腔鏡下肺葉切除術后，發現它們具有相似的手術效果。近幾年，隨著技術的進步，國內學者鮑熠等于2013年報道了單孔全胸腔鏡下肺葉切除術5例[5]，2014年李洋等報道了20例單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術[6]。2015年黃麟等[7]報道118例單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除，進一步驗證了單孔胸腔鏡下肺葉切除的可行性及安全性。

單孔電視胸腔鏡手術(SPVATS)技術特點

一、切口選擇

復習現有的文獻資料，發現目前對于SPVATS肺葉切除術切口選擇沒有明確的規范，一般選擇腋前線4、5肋間或者腋中線4、5肋間，選擇前面的切口位置可更清晰的暴露肺臟解剖及周圍解剖，有利于術者更好地分離組織，切除病灶。由于單孔操作，器械進入以及標本取出都從一個孔經過，放置切口保護套可避免對肋間神經血管的損傷，減少患者術后并發癥的發生。術后常直接在切口放置引流管，但常有切口漏液或漏氣發生，Bong 教授等[8]對單孔胸腔鏡手術切口及縫合方法進行了改進，由第6肋上緣切開皮膚，分離皮下組織，至肌層時，在皮下組織與胸壁肌肉之間向上潛行分離，至第5肋間隙進胸。Yang SM等[9]認為對于單孔VATS胸管常至于切口上一肋間隙可減少術后漏液、漏氣發生。

二、視覺轉換

傳統開胸肺癌根治術視野為三維直視立體視野，允許多角度觀察胸腔內臟器及周圍毗鄰，并且可以直接觸覺病灶情況，利于術者更好的完成手術。而電視輔助胸腔鏡手術(多孔)，術者視野則為二維視野，且容易在屏幕中形成假像，對于不熟練胸腔鏡手術的醫生來說，視覺適應成為一個障礙，進而可能增加手術時間。另外，單孔電視輔助胸腔鏡手術(SPVATS)肺葉切除，器械與胸腔鏡頭平行置入，提供了與開胸手術相同的視覺角度，相同的矢狀面，利于術者適應屏幕視覺轉換，手術器械直接指向靶組織，對于年輕且熟悉開胸手術的醫生更容易掌握與學習。近些年，3D胸腔鏡逐漸應用于微創肺癌手術中，它不僅觀察局部微小結構更清晰，定位更準確，而且可減少出血、誤傷神經或各類手術并發癥。2015年有學者報道了世界上首例裸眼3D(不需要3D眼鏡)胸腔鏡肺癌手術[10]。

三、器械要求

胸腔鏡手術器械主要有胸腔鏡、微型攝像機、光源、屏幕監視器、電刀、超聲刀、直線切割閉合器、長電凝鉤、ENDO-GIA切割吻合器等，另外還包括常規的胸外科手術器械等。胸腔鏡頭常用5mm，30°角，便于更好觀察胸腔內組織器官的位置關系。切割縫合器常用關節頭可旋轉式，胸腔鏡下操作更為方便，直接指向靶組織，縮短手術時間。目前胸腔鏡手術器械的操作柄直徑可能對單孔下更快、更好操作產生干擾，隨著技術發展，未來可能設計直徑更細的操作器械。2015年的ASCVTS會議上有研究者介紹了5毫米血管閉合器，如果這種血管閉合器能推出問世，無疑將對單孔胸腔鏡手術起到很大的促進作用。

四、優勢與不足

單孔電視胸腔鏡手術治療肺癌是微創胸外科的進一步提升，也是對傳統胸腔鏡手術方式的有益補充。對醫生來說，單孔下操作可以減少手術參與者，節約人力資源及手術物品資源，充分體現微創理念。對患者來說，單一切口，可以減輕病人的心理負擔，利于術后更好的恢復。對于像高齡伴心肺等臟器功能減退不適合開胸手術的患者，單孔微創下手術，更利于患者術后康復。許多文獻資料研究分析，單孔VATS產生更少的術后疼痛和感覺異常[11]。更微小的切口，更短時間的康復，真正體現了Fast-Tract Surgery(快速康復外科)的理念。但單孔VATS容易產生器械打架，靶組織暴露不完全，淋巴結清掃困難，進而可能增加手術時間。

術式介紹

一、麻醉與肺通氣

單孔胸腔鏡肺癌手術采用胸段硬膜外麻醉，雙腔氣管插管健側單肺通氣，這樣可以保證患側肺臟萎陷，保證手術順利完成,但氣管插管中可能對咽喉部產生摩擦甚至損傷。單肺健側通氣，對患者呼吸循環功能產生較大影響，術中良好的麻醉藥物量控制對手術完成至關重要。近日，Kenji Tsuboshima 等[12]提出了椎旁阻滯( paravertebral block)具有更少的并發癥，并驗證了它的安全性及可行性。

二、手術方法

總結現有的文獻資料發現，目前對于單孔胸腔鏡下行肺癌根治術沒有統一的規范，主要包括肺葉切除、解剖性肺段切除以及肺楔形切除，但是哪一種術式的優劣還沒有被論證。Chih-Shiun Shih等[13]回顧性分析98例肺癌患者，分別應用單孔(52例)與多孔(46例)胸腔鏡解剖性肺段切除術進行治療，結果發現兩組在淋巴結清掃數目、失血量、住院時間及術后并發癥發生率無顯著差異，只在切口長度存在差異，單孔VATS切口長度更短。因而作者認為單孔與多孔肺段切除可有相當的手術效果，并且單孔胸腔鏡肺段切除術中切口更小，從而減輕患者術后心理負擔。2016年Lyscov等[14]報道了6例單操作孔(uniportal)下雙袖式肺葉切除和隆突切除，術中無中轉開胸，術后無死亡，作者認為單操作孔(uniportal)可以實現高難度胸腔鏡肺癌手術，為晚期肺癌患者微創手術提供可能。而對于單孔VATS下完成更高難度的手術仍需要胸外科醫生的不斷學習以及微創器械的進一步創新發展。

現狀及進展

單孔胸腔鏡手術治療肺癌正逐步發展，已全球普及，單孔胸腔鏡出現創新思路，如劍突下和胚胎自然腔道內鏡手術，輔助非插管手術，復合手術室圖像引導和電磁導航支氣管鏡的應用[15]，這些新技術促進了單孔胸腔鏡技術的發展。Liu教授等[16]報道了經劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術1例，。

單孔胸腔鏡下進行操作更容易學習，隨著技術發展，三維圖像系統不斷改進，使成像更加立體，更加接近自然視覺，單孔機器人和無線攝像頭也應允而生。Li等于[17]2016年5月發表的一篇關于單孔胸腔鏡技術未來發展的文章中，提到了廣泛可變角度腔鏡技術，它的產生會在一定程度上避免視覺盲區。可擴展胸腔鏡和無線可操縱內窺鏡(WSE)系統的發展，可進一步提高手術的可視化，同時還可避免單孔下器械與腔鏡之間的相互干擾。這些新技術的產生可在一定程度上提高手術醫師在單孔VATS下肺癌根治術的效率，更好的完成手術，造福患者。另外有文獻資料[18]比較機器人胸腔鏡(RVATS)與普通電視輔助胸腔鏡治療肺癌，結果顯示機器人胸腔鏡(RVATS)比電視輔助胸腔鏡具有更少的中轉開胸率(13.2%vs26.2%,P=0.0025)，淋巴結清除個數更多(9vs7,P=0.049)，切除肺段率更明顯(11.3%vs1.2%,P=0.016)，作者認為引入機器人電視胸腔鏡手術不僅沒有產生負面影響，而且在微創外科手術中具有潛在優勢。

隨著科學技術、創新理念及數字技術的不斷進步，未來單孔胸腔鏡手術治療肺癌將會變得越來越人性化，更加利于術者操作，Gonzalez-Rivas等[19]將電視胸腔鏡技術的不斷發展視為Pushing the Envelope，并認為單孔機器人和無線攝像頭技術將會應用于肺切除手術中，進而促進單孔電視胸腔鏡技術的進一步發展。

討論與總結

單孔胸腔鏡手術與開胸手術具有相當的視覺體驗和手術操作，因而有學者提出這是一種“return progression”(回歸進展)[20]。目前對于單孔VATS的研究仍在探索階段，許多方面 至今還不完善，許多問題亟需我們解決，對于SPVATS治療肺癌所還有許多挑戰與困難。

單孔電視輔助胸腔鏡(SPVATS)肺癌根治術是對胸外科手術有益的補充，是一種技術的延伸，越來越多的胸外科醫生開始研究學習這項新技術。今后更多的學術及技術經驗的交流會使single incision thoracoscopic surgery (SITS)不斷成熟,當然單孔VATS并不能完全取代多孔VATS或開胸手術，我們在使用這項新技術時應選擇合適的患者，最終給患者帶去福祉。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.048

1. 010059 內蒙古 呼和浩特，內蒙古醫科大學 2. 010059 內蒙古 呼和浩特，中國人民解放軍第253醫院

3. 010020 內蒙古 呼和浩特，內蒙古醫科大學附屬醫院

胡曉冬，E-mail:huxiaodong927@tom.com

2016-09-26]